Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Tangibilidade da complexidade

Terapias alternativas precisam de uma ciência alternativa

O papel do exercício físico na prevenção das quedas nos idosos: uma revisão baseada na evidência

Objetivos: As quedas, definidas pela Organização Mundial da Saúde como uma passagem não intencional para o chão ou outro nível inferior àquele em que a pessoa se encontra, não são acontecimentos ao acaso, podendo ser previstas através da avaliação de fatores de risco. A população idosa encontra-se mais vulnerável, estimando-se que 30% das pessoas com 65 ou mais anos caiam, pelo menos, uma vez por ano, representando uma importante causa de incapacidade e elevados custos para a saúde, potencialmente evitáveis. Pretende-se, com este trabalho, determinar o efeito do exercício físico (EF) na prevenção das quedas nos idosos. Fontes de dados: Bases de dados MEDLINE e sítios de medicina baseada na evidência. Métodos de revisão: Pesquisa de normas de orientação clínica, metanálises (MA), revisões sistemáticas (RS) e ensaios clínicos aleatorizados e controlados, publicados entre janeiro de 2010 e setembro de 2014, utilizando os termos MeSH: ACCIDENTAL FALLS, ACCIDENT PREVENTION, AGED e EXERCISE. Foi utilizada a Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) para a atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação. Resultados: Foram encontrados 203 artigos. Apenas cinco preencheram os critérios de inclusão: três MA e duas RS. Há evidência de que os programas de exercícios para prevenção de quedas em pessoas mais velhas não só reduzem a taxa de quedas, mas também evitam lesões decorrentes das mesmas. Muitos dos fatores de risco para quedas são corrigíveis por programas de exercícios bem desenhados e parecem igualmente eficazes se praticados no domicílio. O tipo de EF mais eficaz na prevenção das quedas nos idosos é o treino de equilíbrio e os programas de EF são mais eficazes se prolongados no tempo e de maior intensidade (maior número de horas e pelo menos duas vezes por semana). Conclusões: De acordo com a evidência disponível, os programas de EF devem ser recomendados porque são eficazes na diminuição do número e risco de quedas nos idosos (Força de recomendação A).

Objectives: Falls are defined as events in which a person comes to rest inadvertently on the ground or floor or other lower level. They do not happen by chance, but can be predicted through the assessment of risk factors. The elderly population is more vulnerable. It is estimated that 30% of people aged 65 or more fall at least once a year. This represents a potentially preventable cause of disability and high health care costs. The aim of this study is to determine the benefits of physical exercise (PE) in the prevention of falls in the elderly. Data sources: MEDLINE and evidence-based medicine databases. Review methods: Research of clinical guidelines, meta-analyses (MA), systematic reviews (SR) and randomized controlled clinical trials, published between January 2010 and September 2014, using the MeSH terms: ACCIDENTAL FALLS, ACCIDENT PREVENTION, AGED and EXERCISE. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) was utilized for the assignment of levels of evidence and strength of recommendations. Results: We found 203 articles. Five met the inclusion criteria, including three MA and two SR. There is evidence that exercise programs to prevent falls in older people not only reduce the incidence of falls but also prevent injuries arising from falls. Many of the risk factors for falls are correctable by well-designed exercise programs. These are equally effective if practiced at home. The most effective type of PE in the prevention of falls in the elderly is balance training. PE programs are more effective if prolonged in time and of greater intensity (a greater number of hours and at least twice a week). Conclusions: PE programs should be recommended because they are effective in decreasing the number and risk of falls in the elderly (Strength of Recommendation A).

Diabetes mellitus e cancro colorretal: uma revisão baseada na evidência

Objetivo: A diabetes mellitus (DM) e o cancro colorretal (CCR) são patologias com incidência crescente e elevada morbimortalidade. Segundo dados da International Diabetes Federation, a DM foi responsável, em 2014, por 4,9 milhões de mortes a nível mundial. Alguns estudos sugerem a DM como fator de risco para CCR. Contudo, esta associação permanece inconsistente. Assim, o objetivo deste estudo foi rever a evidência atualmente disponível sobre a associação entre DM e aumento da incidência e mortalidade por CCR. Fontes de dados: National Guideline Clearing House, NICE, Canadian Medical Association Practice Guidelines, Cochrane, PubMed, Direção-Geral da Saúde. Métodos de revisão: Pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), estudos observacionais e normas de orientação clínica/guidelines baseadas na evidência, publicadas nos últimos cinco anos, em português, espanhol e inglês, utilizando os termos MeSH diabetes mellitus e cancer, colorectal e os correspondentes DeCS. Foi utilizada a escala SORT (Strength of Recommendation Taxonomy), da American Academy of Family Physicians, para atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação. Resultados: Obtiveram-se 48 artigos, sendo que seis MA e um estudo observacional cumpriram os critérios de inclusão. Os estudos incluídos demonstraram resultados estatisticamente significativos, consistentes com o aumento da incidência e mortalidade por CCR em indivíduos diabéticos. Quatro MA realizaram uma análise independente por local da neoplasia (cólon e reto) e verificaram um aumento estatisticamente significativo da incidência e mortalidade dos dois tipos de cancro na população diabética. Da mesma forma, quatro MA realizaram uma análise de subgrupo por género, verificando-se, na maioria dos estudos, uma associação positiva entre DM e aumento da incidência de CCR em ambos os géneros. Conclusão: A evidência atualmente disponível demonstra um aumento estatisticamente significativo da incidência e mortalidade por CCR em indivíduos diabéticos (SORT A). No entanto, são necessários estudos mais homogéneos em relação à metodologia, que considerem o subtipo de DM, as diferenças consoante a etnia, a interferência de fatores confundidores como a dieta, obesidade, tabagismo, sedentarismo, medicação antidiabética e a duração da doença. Estes resultados são clinicamente relevantes e podem ter implicações no âmbito de saúde pública, dada a elevada prevalência e morbimortalidade da DM e CCR, bem como a possível base fisiopatológica comum entre estas duas entidades.

Objective: Diabetes mellitus (DM) and colorectal cancer (CRC) are diseases with increasing incidence and high mortality. In 2014, DM accounted for 4.9 million deaths worldwide according to the International Diabetes Federation. Some studies suggest that DM is a risk factor for CRC. However, this association is inconsistent. The aim of this study was to review the evidence for the association between DM and increased incidence and mortality from CRC. Data sources: National Guideline Clearing House, NICE, Canadian Medical Association Practice Guidelines, Cochrane, PubMed, and Direção-Geral da Saúde. Methods: We searched for meta-analyses (MA), systematic reviews (SR), observational studies, and clinical guidelines based on evidence published in the last five years in Portuguese, Spanish and English, using the MeSH terms ‘diabetes mellitus' and ‘cancer, colorectal' and the corresponding DeCS (Portuguese search terms). We used the Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale of the American Academy of Family Physicians to assign levels of evidence and strength of recommendations. Results: From the 48 articles obtained, 6 MA and 1 observational study met the inclusion criteria. Included studies found statistically significant results showing increased mortality and incidence of CRC in diabetic individuals. Four MA conducted an independent analysis by site of cancer (colon and rectum) and found a statistically significant increase in incidence and mortality of both types of cancer in diabetic population. Similarly, four MA conducted a subgroup analysis by gender showing, in most studies, a positive association between diabetes and increased incidence of CRC in both genders. Conclusion: The currently available evidence shows a statistically significant and moderate increase in incidence and mortality from CRC in diabetic individuals (SORT A). We need studies with more homogeneous methodology, regarding subtypes of DM, ethnicity, and the effects of confounding factors such as diet, obesity, smoking, sedentary lifestyle, antidiabetic medication and duration of the disease. These results are clinically relevant and may have public health implications, given the high prevalence and morbidity of DM and CRC and the possible common pathophysiological basis of these diseases.

Apenas mais um acidente de trabalho?: Relato de um caso clínico de coreia de Huntington

Introdução: As patologias que cursam com movimentos involuntários anormais, também designadas por discinésias, podem manifestar-se como coreia, atetose, tremor, mioclonia, asterixis, espasticidade, distonia ou tiques. A doença de Huntington é a causa mais comum de coreia hereditária, sendo causa de morbilidade importante e morte precoce. Os conviventes mais próximos são frequentemente os primeiros a notar as alterações coreicas. O médico de família, pelo acompanhamento dos seus utentes, ocupa uma posição privilegiada na identificação destes distúrbios do movimento. Descrição do caso: Utente do sexo masculino, 41 anos de idade, raça caucasiana, casado. Desempregado (operário da construção civil até há um ano). Inserido numa família nuclear. Sem antecedentes pessoais de relevo. História familiar de pai falecido aos 56 anos com Parkinson, segundo descrição dos familiares. Dois filhos gémeos (5 anos de idade), saudáveis até à data. Um familiar recorreu ao médico de família em janeiro de 2014, referindo que o utente apresentava quadro com três anos de evolução de “movimentos descoordenados e desajeitados” (sic) dos membros, alterações de memória e disartria. Essas alterações seriam semelhantes às que o pai do utente apresentava. Concomitantemente destacou a história de acidentes laborais na construção civil, o mais grave em 2012 (corte na mão direita com rebarbadora, com sequelas funcionais definitivas). Confrontado com a preocupação dos familiares, o utente recorre ao seu médico de família um mês mais tarde. Foi referenciado à consulta de neurologia, onde se diagnosticou doença de Huntington como causa do quadro de coreia. Comentário: A história clínica (onde podem ser relevantes os sinais notados por familiares/conviventes) e o exame físico (com alterações típicas no exame neurológico) são o principal método de diagnóstico das doenças do movimento. As alterações motoras da coreia incluem incapacidade de manutenção de um movimento numa dada tarefa, podendo, como neste caso, predispor para acidentes.

Introduction: Abnormal involuntary movements, also known as dyskinesias, may manifest as chorea, athetosis, tremor, myoclonus, asterixis, spasticity, dystonia and tics. Huntington disease is the most common cause of hereditary chorea and is a cause of morbidity and premature death. Relatives and others living with the patient are often the first to notice chorea in a patient. Family physicians have a special opportunity to diagnose movement disorders. Case description: We present the case of a 41 year-old married Caucasian male living in a nuclear family. He was a construction worker but had been unemployed for one year. There was no relevant previous medical history. His father died at age 56 with “Parkinson disease”, according to one family member. He was the father of two healthy 5 year-old twin boys. A relative of the patient went to the family physician in January 2014, stating that the health of the patient had changed in the past three years. He noted ‘uncoordinated and clumsy movements' of the limbs, memory changes, and speech difficulties. These changes were similar to the abnormal movements that the patient's father had shown. The relative also highlighted the history of a work accident he suffered in construction work in 2012, in which he a cut his right hand on a grinding wheel, with permanent loss of function. Due to the concerns of the family, the patient visited the family physician one month later. He was referred for consultation with a neurologist and Huntington disease was diagnosed as the cause of the chorea. Comment: Movement disorders are diagnosed by taking a good clinical history (including obtaining information from family members and others living with the patient) and careful physical examination. Chorea may include the inability to maintain movement during motor tasks and this may predispose to accidents, as in this case.

A linha ténue entre a demência e depressão no idoso: relato de caso

Introdução: Os problemas de memória em idosos são um motivo frequente de consulta em cuidados de saúde primários. Através desta queixa comum surgem desfechos clínicos distintos, importando a sua identificação precoce e orientação atempada. Segue-se um caso clínico ilustrativo de como abordar este motivo de consulta em cuidados de saúde primários, quais os potenciais diagnósticos, vertentes terapêuticas e respetivas especificidades no doente idoso. Descrição do caso: Mulher, de 82 anos, viúva há dois anos, pertencente a uma família alargada. A utente vem à consulta trazida pela filha, sua cuidadora informal. A familiar refere que a mãe parece apática, triste e mais sonolenta nos últimos meses. Relata ainda que, de forma progressiva, deixou de participar nas tarefas de casa, não quer sair, evidenciando recorrentemente um discurso repetitivo e arrastado. Mais recentemente apresenta lapsos de memória episódicos e lentidão psicomotora. No decorrer da consulta são ilustrados alguns episódios do quotidiano, designadamente dificuldade crescente nos trocos da mercearia, em reconhecer nomes de “conhecidos” e de determinados objetos, apresentando ainda episódios recorrentes de desorientação espacial (“perde-se por diversas vezes na via pública”). Foram colocadas como possíveis hipóteses de diagnóstico: quadro depressivo com declínio cognitivo associado ou processo demencial inicial com sintomas depressivos. A doente inicia prova terapêutica com sertralina, demonstrando melhoria significativa do humor, do desempenho funcional e avaliação cognitiva sem alterações. Comentário: A depressão não é uma consequência natural do envelhecimento. A maioria dos idosos que recorre aos cuidados de saúde primários prioriza as queixas somáticas em detrimento do sentimento de tristeza que facilmente é reprimido. Por outro lado, poder-se-á estar a tratar pseudodemências em virtude de alterações cognitivas, potencialmente reversíveis com tratamento antidepressivo/psicoterapia.

Background: Memory problems in the elderly are a frequent reason for consultation in primary health care. This common complaint can have different causes with different outcomes, emphasizing the need for early diagnosis and timely management. The following case illustrates how family doctors can approach this problem and manage the diagnosis and treatment of memory problems. Case description: An 82-year old female patient widowed for 2 years and living with her daughter, who is her primary caregiver, came with her daughter to a medical appointment. The daughter complained that her mother was more apathetic, sadder, and sleepier in the last few months. She had been showing less interest in housework and did not want to leave the house as she formerly did. She had repetitive speech. Recently, she had experienced memory lapses and seemed to be slowing down. During the clinic visit, she told the doctor about her difficulty in paying for groceries, in recognizing acquaintances' names, and in recognizing familiar objects. She had been disoriented at times, getting lost more than once in the street. The possible diagnoses considered were depressive disorder with cognitive impairment or dementia with depressive symptoms. The patient began treatment with sertraline, showing significant improvement in mood, performance and cognitive function, without signs of a cognitive deficit. Comment: Depression is not a natural consequence of old age. Many elderly people put physical complaints before feelings of sadness in primary care consultations. Pseudodementia may be potentially reversible with antidepressants and psychotherapy.

Quando o apego às coisas se trata de síndroma de Diógenes: a propósito de um caso clínico

Introdução: A síndroma de Diógenes é um distúrbio de comportamento típico dos idosos. Caracteriza-se pela rejeição dos padrões sociais, traduzida pelo descuido pessoal e habitacional, no isolamento social progressivo e no reduzido juízo crítico para o problema, associado à acumulação de objetos e lixo. Apesar de a investigação nesta área ainda ser escassa, cerca de um terço a metade destes indivíduos não apresenta qualquer patologia psiquiátrica concomitante. Caso clínico: Mulher, 78 anos, solteira, a viver sozinha após morte da irmã há cerca de três anos, com o quarto ano de escolaridade. Sem antecedentes médico-cirúrgicos de relevo. Foi trazida, pela primeira vez, à consulta aberta por uma vizinha, que referia que a doente vivia em habitação sem condições mínimas de habitabilidade e salubridade, com cuidados de higiene semanais e fornecidos pela mesma. Para averiguação das condições de habitabilidade foi agendado domicílio, onde foi constatada a acumulação de objetos e detritos na habitação. Para o apoio da doente foi contactada a assistente social, tendo a utente recusado a sua entrada no domicílio. Foi então notificado o Ministério Público, que solicitou a sua referenciação para a consulta de psiquiatria para despiste de doença psiquiátrica subjacente. Comentário: O envelhecimento da população é um fenómeno mundial, sendo considerado como uma conquista da longevidade. Apesar desta conquista, a necessidade de cuidado ao idoso é crescente e evidenciada quando ocorre compromisso da capacidade funcional, ao ponto de impedir o autocuidado, aumentando a responsabilidade sobre a família e sobre o sistema de saúde. O grave isolamento associado à síndroma de Diógenes, numa condição de vida à margem da sociedade, torna difícil a deteção destas situações. Assim, a visita domiciliária assume um papel fulcral na deteção precoce desta patologia. Além disso, o médico de família, como prestador de cuidados de primeira linha, deve promover a integração da família/cuidadores nos cuidados a prestar a estes doentes.

Introduction: The Diogenes syndrome is a behavior disorder of the elderly characterized by the rejection of social patterns, poor personal hygiene, progressive social isolation, and impaired judgment, associated with the accumulation of objects and trash. Research on this syndrome is scarce but one third to one half of affected individuals show no concomitant psychiatric disorders. Clinical case: We present the case of a 78 year-old single female with a fourth grade education, living alone since her sister's death, three years previously. No relevant medical or surgical history was obtained. She was brought for the first time to a consultation by a neighbour, who stated that the patient was living in a house with poor hygienic conditions. The neighbour provided care once a week. A home visit was arranged to assess her living conditions. An accumulation of objects and waste was found in the patient's home. Evaluation by a social worker was requested but the patient refused her entry into her home. A court order was obtained for psychiatric assessment. Comment: With the aging of the population there is a growing need for care of the elderly. This is clear when a decrease in the functional capacity of the elderly prevents self-care. This increases the responsibility of the family and the health care system. Severe isolation associated with Diogenes syndrome and a life on the margins of society, make detection difficult in these situations. Home visits play a key role in the early detection of this condition. The family physician, as first-line care provider, should promote the integration of family and other caregivers in the care of these patients.

Líquen plano: a história de uma cooperação de sucesso

Introdução: A patologia dermatológica é muitas vezes motivo de consulta em medicina geral e familiar. O caso clínico descrito corresponde ao diagnóstico de líquen plano, que é um problema de saúde pouco frequente. O líquen plano é uma doença inflamatória crónica, imuno-mediada e de etiologia desconhecida que afeta entre 0,22 a 5% da população mundial. Descrição do caso: Sexo masculino, 60 anos de idade, sem antecedentes patológicos de relevo. Em outubro de 2014 recorre à consulta de cuidados de saúde primários por apresentar quadro com cerca de um mês de evolução, caracterizado por pápulas pruriginosas nas mãos, tronco, dorso e pés. Apresentava ainda estriação das unhas das mãos com dor à palpação do leito ungueal. Ao exame objetivo apresentava pápulas poligonais, achatadas e bem definidas, de coloração violácea, agrupadas e confluentes, na face anterior dos punhos, na região anterior do tórax, no dorso e na face anterior dos tornozelos. Como lesões associadas apresentava hipocratismo digital, eritema palmar, eritema periungueal, com atingimento da matriz, adelgaçamento da lâmina ungueal, sulcos longitudinais em toda a superfície ungueal e dor à palpação da raiz das unhas. Foi pedida colaboração de dermatologia via ALERT®, tendo sido sugerido o diagnóstico de líquen plano. Iniciou terapêutica com corticoterapia tópica que não foi eficaz, tendo posteriormente iniciado griseofulvina 500mg/dia, com melhoria do quadro. Comentário: Este caso clínico enfatiza a importância da comunicação entre especialidades para a abordagem dos problemas do doente, de forma a agilizar o tratamento e a melhorar a qualidade de vida.

Introduction: Skin complaints are a common cause for visits to the primary care physician. This case report describes a patient diagnosed with lichen planus, which is an uncommon health problem. It is a chronic, inflammatory, immune-mediated disease of unknown etiology that affects from 0.2 to 5% of the population. Case report: A 60 year-old male patient, previously in good health, saw his family physician in October 2014 complaining of pruritic papules on the hands, trunk, back and feet, which appeared one month before. He also had pain on pressure over his fingernails. Physical examination showed polygonal, flat, well-defined purple papules, grouped and confluent, on the anterior surface of the wrists, chest, back, and the ventral region of the ankle. The patient also presented nail clubbing, erythema on the anterior surface of the hands, periungueal erythema affecting the matrix, thinning, and longitudinal grooves of the nail surface and pain on palpation of the root of the nails. The primary care physician requested dermatology consultation via the on-line referral service (ALERT®). The dermatologist suggested the diagnosis of lichen planus. The patient began therapy with a topical corticosteroid, which was not helpful. He subsequently started treatment with griseofulvin, 500mg per day, which was effective. Comment: This case report emphasizes the importance of communication between specialists to address the patient's problems, in order to expedite treatment and improve quality of life.

Fenómeno de Raynaud do mamilo em mulheres a amamentar: relato de três casos clínicos

Introdução: O fenómeno de Raynaud resulta de vasoespasmo recorrente nas extremidades do corpo em resposta ao frio ou stress emocional. Manifesta-se clinicamente com dor, parestesias e alteração da cor da pele, afectando mais frequentemente os dedos das mãos e pés. O fenómeno de Raynaud do mamilo é uma causa subestimada de dor mamilar e abandono de aleitamento materno. Caso 1: Mulher de 39 anos, G2P1 (parto pré-termo eutócico), com antecedentes pessoais de lúpus eritematoso sistémico, iniciou episódios de dor mamilar bilateral intensa desde a segunda semana pós-parto, associada a alteração trifásica da coloração do mamilo durante e após a amamentação. O diagnóstico do fenómeno de Raynaud foi estabelecido com base na história clínica e após a realização de teste de provocação com reprodução imediata de sintomas e sinais. A doente foi medicada com nifedipina, tornando-se assintomática após quatro semanas de tratamento. Caso 2: Doente de 30 anos, G1P1 (parto de termo eutócico), com antecedentes pessoais irrelevantes, foi observada por episódio doloroso provocado por amamentação no seio direito, caracterizados ainda por palidez mamilar, cianose e hiperemia subsequentes. A senhora recusou tratamento farmacológico. No entanto, a utilização de bombas de esvaziamento mamário resultou em resolução de sintomatologia mamila descrita. Caso 3: Mulher de 31 anos, G1P1 (parto de termo distócico com aplicação de ventosa), fumadora, com alergias alimentares e ao pólen, sem outros antecedentes pessoais relevantes, iniciou dor mamilar bilateral, intensa e intermitente, provocada por amamentação e acompanhada com alteração trifásica da coloração mamilar. Por sintomatologia altamente incapacitante, sem alívio significativo com cuidados locais propostos, suspendeu a amamentação antes de tentativa de tratamento farmacológico. Comentário: O fenómeno de Raynaud do mamilo é uma causa tratável de dor durante a amamentação. Sendo a causa comum do abandono da amamentação, deve ser reconhecido e tratado precocemente.

Introduction: Raynaud's phenomenon results from recurrent vasospasm in acral areas of the body in response to cold or emotional stress. It is characterized by pain, paresthesia, and skin colour changes, affecting most frequently the fingers and toes. Raynaud's phenomenon is an underdiagnosed cause of nipple pain and cessation of breastfeeding. Case 1: A 39-year-old woman, G2P1 with a eutocic preterm delivery and a history of systemic lupus erythematosus, complained of episodes of intense bilateral nipple pain from the second postpartum week. The pain was associated with a triphasic colour change of the skin of the nipple skin during and after breastfeeding. The diagnosis of Raynaud's phenomenon was made based on the history and after the performance of a provocative test causing the prompt onset of the symptoms and signs. The patient began treatment with nifedipine and was asymptomatic within 4 weeks. Case 2: A 30-year-old patient, G1P1 with a eutocic delivery at term, with no previous medical history, was seen because of episodes of pain in the right breast caused by breastfeeding. They were accompanied by blanching of the skin of the nipple with subsequent cyanosis followed by hyperemia. The patient refused medication. The use of an electric breast electric pump resulted in resolution of her symptoms. Case 3: A 30-year-old women, G1P1, had a dystocic delivery at term requiring application of the vacuum extractor. She was a smoker and had food and pollen allergies but no other relevant medical history. She presented with severe, bilateral, intermittent nipple pain caused by breastfeeding and accompanied by a triphasic change in nipple colour. Due to her disabling symptoms and without significant relief from local nipple care, she stopped breastfeeding before trying pharmacological treatment. Comment: Raynaud's phenomenon of the nipple is a treatable cause of pain during breastfeeding. It should be recognized and treated as early as possible to prevent cessation of breastfeeding.

Diagrama de Stacey: um exercício formativo em medicina geral e familiar

Enquadramento: O Diagrama de Stacey foi conceptualizado por Ralph Stacey em 1995. Foi desenvolvido como auxiliar no processo de tomada de decisão em situações com graus variáveis de informação, incerteza e complexidade em problemas de gestão e liderança nas organizações. Posteriormente, alguns autores da área da general practice britânica aplicaram este modelo com enfoque especial na abordagem da incerteza e complexidade no processo de decisão clínica. Tomando esta linha conceptual, os autores realizaram o exercício formativo que descrevem neste artigo. Objetivos formativos: a) refletir criticamente sobre os fatores que influenciam o processo de tomada de decisão em medicina; b) analisar, com a ajuda do Diagrama de Stacey, os determinantes associados aos problemas de saúde abordados em medicina geral e familiar (MGF); c) discutir, em contexto formativo, as vantagens e limitações do recurso a normas de orientação clínica, guidelines e protocolos; d) reforçar as perceções dos internos quanto à singularidade de cada pessoa e à exigência de uma atitude reflexiva e crítica na abordagem por problemas; e) melhorar a autoconsciência quanto à influência das características pessoais do médico neste processo. Descrição: O exercício consistiu na análise, num dos estágios de MGF, do conteúdo de 30 consultas sequenciais numa semana. O interno, após análise de cada situação, posicionou no Diagrama de Stacey cada um dos problemas abordados, de acordo com as suas perceções e conhecimentos sobre a informação disponível e o consenso atual quanto às intervenções recomendadas. Os resultados foram discutidos no grupo de formação. Discussão: A mancha gráfica obtida no diagrama, após posicionamento dos problemas segundo a perceção do interno, ilustrou grande diversidade, heterogeneidade e amplitude de variação de graus de incerteza e de consenso associados aos problemas abordados. Cerca de metade dos problemas foram colocados nas zonas de maior complexidade. Apenas um quarto foi colocado na zona que pressupõe maior certeza e maior consenso. Na discussão, o grupo formativo identificou as vantagens do exercício, designadamente na ajuda à perceção da incerteza e da complexidade clínica, pessoal e circunstancial de algumas situações, sobressaindo o caráter dinâmico e intersubjetivo dos processos decisionais em contexto clínico. A replicação do exercício pelos internos de MGF pode aumentar a sua autoconsciência quanto ao processo de raciocínio clínico e reforçar a perceção da influência dos determinantes pessoais e circunstanciais na abordagem de cada problema ou associações de problemas de saúde. Os autores sugerem que outros grupos de formação realizem e discutam entre si os resultados de exercícios semelhantes, como método pedagógico na abordagem da incerteza e da complexidade em medicina, em especial na amplitude clínica da MGF.

Background: Ralph Stacey designed the Stacey diagram in 1995 to help in the analysis of decision-making in situations with different degrees of information, complexity, and uncertainty in management and leadership within organizations. British General Practitioners adapted this model to the medical field, with a focus on more complex and uncertain situations. This article describes a training exercise using the Stacey diagram in a clinical setting. Training objectives: We attempted to critically reflect on the factors that influence the decision-making process in medicine, to analyse the determinants of health problems in General Practice consultations using the Stacey diagram, to discuss the advantages and limitations arising from the use of guidelines and protocols in a training context, to strengthen the trainees' perceptions of the uniqueness of each person and the need for a reflective and critical attitude to deal with health problems, and to raise awareness of the influence of the personal characteristics of the physician in this process. Description: The exercise consisted of the analysis of the content of 30 sequential consultations in one week in a training program in general practice. The trainee placed each health problem encountered on the Stacey Diagram based on her perceptions and knowledge of available information about the problem and consensus regarding recommended actions. The results were discussed in the training group. Discussion: The diagram obtained illustrates diversity, heterogeneity, and the range of uncertainty and consensus associated with the health problems addressed. Nearly half of the health problems were placed in areas with higher complexity. Only one quarter of the problems were placed in the area that signifies greater certainty and greater consensus. The training group identified the advantages of the exercise, in particular support for the perception of uncertainty and clinical complexity, based on individual factors in some circumstances. This highlights the dynamic and subjective nature of the decision-making process in medicine. The replication of this exercise by a GP-trainee can increase self-awareness about the clinical decision making process and enhance perception of the influences of personal and situational determinants for each health problem. The authors suggests that other training groups should perform and discuss similar exercises as a training method to approach uncertainty and complexity in medicine in general and in general practice in particular.

Aleitamento materno e progressão para diabetes mellitus tipo 2 após diabetes gestacional

Devem manter-se os antiagregantes plaquetários e os anticoagulantes em doentes propostos para colonoscopia?

Suplementação com ferro na gravidez: haverá benefícios clínicos?