Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Multimorbilidade e comorbilidade: duas perspectivas da mesma realidade

Demystifying patient satisfaction

DSM I, II, III, IV, 5 (1952 - 2013)

Decisão terapêutica na hipertensão: inquérito às atitudes dos médicos de família na região de Lisboa e Vale do Tejo

Objectivos: Caracterizar as atitudes dos médicos de família quanto à decisão terapêutica na hipertensão, incluindo aspectos como controlo e tratamento e comparar estas atitudes com as recomendações clínicas à data do estudo. Tipo de estudo: Estudo observacional transversal. Local: Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP)/Unidades de Saúde Familiar (USF) da região de saúde de Lisboa e Vale do Tejo. População: Médicos de medicina geral e familiar, especialistas e internos de especialidade. Métodos: Questionário de auto-preenchimento, com variáveis demográficas e sobre a experiência no seguimento de hipertensos, a medição da pressão arterial (PA), estilos de vida, decisão de início da medicação anti-hipertensora e estratégias usadas na avaliação da adesão à terapêutica. Para identificar associações entre aspectos da decisão e outras variáveis recorreu-se a testes de Qui-Quadrado (α=0,05). Resultados: Em média, os 60 participantes, dos quais 41 (68,3%) eram mulheres de 14 UCSP/USF, tinham 52±8,6 anos de idade e 22±8,2 anos de prática clínica. Todos consideraram as modificações de estilo de vida úteis no controlo da PA. Na monitorização 24h da PA (MAPA), os valores diurnos para diagnóstico HTA foram 136/83mmHg. A PA indicada para iniciar tratamento foi, em média, PA>140/90mmHg sem outros factores de risco. Nos idosos, 77% concorda em aceitar valores de PA mais elevados, iniciando a medicação com PA>150/90mmHg. A monoterapia parece ser preferida no início da terapêutica; 58% concorda que a maioria dos seus doentes consegue manter a PA controlada com apenas um fármaco e aqueles com mais de 20 anos de prática parecem concordar mais (p=0,043). Conclusões: As atitudes reportadas estavam alinhadas com as recomendações europeias e nacionais existentes à data, quanto à utilidade das modificações do estilo de vida e os valores considerados para iniciar medicação. Houve alguma heterogeneidade quanto aos valores de PA a considerar no idoso e quanto aos critérios da MAPA. A actualização das recomendações clínicas implica a formação contínua dos médicos para incorporar na prática as melhores opções no seguimento do hipertenso.

Objectives: This study was designed to characterize the attitudes of family physicians regarding clinical decision making in hypertension, including issues related to monitoring and treatment and to compare these attitudes with clinical recommendations available at the time of the study. Type of study: Cross-sectional study. Setting: Primary health care centers in Lisbon and Vale do Tejo, Portugal. Population: Family physician specialists and trainees in family medicine. Methods: Self-completed questionnaire assessing variables related to demographic characteristics, experience of treating hypertensive patients, measurement of blood pressure (BP), lifestyle changes, the decision to initiate antihypertensive drugs, and strategies used when assessing patient adherence. Bivariate analysis (Chi-square tests, α=0.05) was used to explore the associations between clinical decision-making and other variables. Results: The 60 participants (41 females) from 14 Primary Health Care Centers had a mean age of 52±8.6 years and a mean of 22±8.2 years experience in practice. All physicians considered lifestyle change to be useful. Acceptable ambulatory BP (ABPM) was 136/83mmHg for the daytime value. The BP values chosen for initiation of treatment were140/90mmHg for patients without other risk factors. In the elderly, 77% of physicians agreed with accepting higher BP values, initiating treatment when BP>150/90mmHg. Physicians preferred to initiate therapy with only one drug. Most physicians (58%) believed that many patients can achieve control of BP with only one drug and physicians with over 20 years of experience in practice tended to agree more with this statement (p=0.043). Conclusions: The reported attitudes were in line with the national and European clinical guidelines available at the time of the study regarding the usefulness of lifestyle changes and the BP values chosen for initiating treatment. There was some heterogeneity regarding management of BP in the elderly and ABPM values. Updating of clinical recommendations requires continuous training of family physicians, in order to incorporate the best options for management of hypertension in clinical practice.

Qualidade de vida e fatores associados na diabetes mellitus tipo 2: estudo observacional

Introdução: A diabetes mellitus (DM) tipo 2 é uma doença crónica com elevados custos sociais e económicos. Está frequentemente associada à diminuição da qualidade de vida (QoL). Objetivos: Perceber o impacto de alguns fatores sociodemográficos e clínicos na QoL numa amostra de doentes com DM tipo 2. Tipo de estudo: Observacional, transversal e analítico. Local: USF Espinho. População: Constituída por 572 utentes com DM tipo 2 vigiados na USF Espinho, em dezembro de 2012. Métodos: Utilizou-se uma amostra de conveniência, constituída por 231 utentes que se dirigiram à USF para uma consulta de vigilância de DM. Foram recolhidas informações sociodemográficas e clínicas e foi aplicado o questionário Perfil de Saúde do Diabético (DHP) para avaliação da QoL. A influência das variáveis contínuas nos resultados das dimensões do DHP avaliou-se com o coeficiente de correlação de Pearson e a influência das variáveis categóricas com os testes t-student e ANOVA. Resultados: O género feminino, menos habilitações literárias, hipoglicemia severa e complicações microvasculares apresentaram um impacto negativo na dimensão “tensão psicológica” da QoL. As “barreiras à atividade” foram negativamente afetadas por insulinoterapia e hipoglicemia severa. Os doentes com menos habilitações literárias e os não controlados do ponto de vista glicémico revelaram menor QoL no domínio “alimentação desinibida”. Conclusões: A QoL é um conceito complexo com múltiplos fatores determinantes. É importante o estudo destes fatores e a sua avaliação em cada doente com DM para uma intervenção mais eficaz.

Introduction: Type 2 diabetes mellitus (DM) has high social and economic costs. It is often associated with decreased quality of life (QoL). Objectives: To assess the impact of demographic and clinical factors on QoL in a sample of patients with DM type 2. Study type: Cross-sectional study. Setting: Espinho FHU. Population: Patients with DM type 2 followed by the Espinho Family Health Unit in December of 2012. Methods: A convenience sample of 231 patients visiting the FHU for a DM consultation was selected. Demographic and clinical data were collected and the Diabetic Health Profile questionnaire was applied to evaluate QoL. The association of continuous variables with DHP dimensions was assessed using the Pearson correlation coefficient and the influence of categorical variables was tested with the Student t-test and ANOVA. Results: Female gender, lower educational level, severe hypoglycemia, and microvascular complications had a negative impact on the ‘psychological distress' dimension of QoL. ‘Barriers to activity' were negatively associated with insulin therapy and severe hypoglycemia. Patients with lower educational level and without glycemic control had lower QoL with regard to ‘disinhibited eating'. Conclusions: QoL is a complex concept with multiple determinants. It is important to study these factors and assess them in each patient with DM for more effective intervention.

Papel do cigarro eletrónico na cessação tabágica: uma revisão baseada na evidência

Objetivos: Determinar se a utilização de cigarros eletrónicos (CE) constitui uma alternativa no apoio à cessação tabágica (CT). Fontes de dados: Bases de dados MEDLINE; National Clearinghouse; Canadian Medical Association Practice Guidelines InfoBase; Guidelines Finder da National Electronic Library for Health do NHS britânico; Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - Centre for Reviews and Dissemination; Bandolier; The Cochrane Library; Índex de Revistas Médicas Portuguesas. Métodos de revisão: Pesquisa de artigos publicados entre 01/07/2004 e 30/06/2014, utilizando o termo MeSH smoking cessation, os termos electronic cigarette(s), e-cigarette(s), e-cig(s) e em português “cessação tabágica” e “cigarro(s) ele(c)trónico(s)”. Foram incluídos estudos que avaliassem a CT em fumadores expostos e não expostos ao CE. As escalas Strength-of-Recommendation Taxonomy, Jadad e Newcastle-Ottawa foram utilizadas para avaliar a qualidade dos estudos e a força de recomendação. Resultados: Da pesquisa resultaram 2.076 artigos; 10 foram excluídos por serem repetidos, 2.005 após leitura do título por não estarem relacionados diretamente com o tema, 47 após leitura do resumo e 11 após leitura integral por não satisfazerem os critérios de inclusão. Foram assim incluídos três artigos: uma revisão sistemática que incluiu nove estudos originais (Nível de Evidência (NE) 2); uma revisão clássica (NE 3), cujas conclusões foram desfavoráveis à utilização dos CE; e um estudo transversal que mostrou uma maior utilização de CE em relação a outras terapêuticas entre aqueles que atingiram CT (NE 3). Conclusões: A maioria dos trabalhos não encontrou associação entre o uso de CE e a CT. Os autores consideram que o seu uso não parece desempenhar um papel benéfico na CT (Força de Recomendação B). Dada a rápida expansão e crescente popularidade destes produtos, são necessários estudos de melhor qualidade.

Objectives: To determine if electronic cigarettes are effective in smoking cessation. Data sources: MEDLINE databases; National Clearinghouse; Canadian Medical Association Practice Guidelines InfoBase; Guidelines Finder of the National Electronic Library for Health in the British NHS; Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - Centre for Reviews and Dissemination; Bandolier; The Cochrane Library; Index of Portuguese Medical Journals. Review methods: Articles published between 01/07/2004 and 30/06/2014 using the MeSH term ‘smoking cessation', the English terms ‘electronic cigarette(s)', ‘e-cigarette(s)', ‘e-cig(s)' and the Portuguese terms ‘cessação tabágica' and ‘cigarro(s) ele(c)trónico(s)'. Studies that evaluated the smoking cessation in smokers exposed and not exposed to electronic cigarettes were included. ‘Strength-of-Recommendation Taxonomy', ‘Jadad' and ‘Newcastle-Ottawa' scales were used to assess the quality of the studies and the strength of recommendations. Results: The search produced a list of 2,076 articles. Ten articles were excluded as duplicates, 2,005 were excluded after reading the title because they were not directly related to the topic, 47 were excluded after reading the summary, and 11 after reading the full text because they did not meet the inclusion criteria. Three articles were included in this review. They were a systematic review, which included nine original studies (Level of Evidence (LE) 2), a classic review (LE 3), whose conclusions were unfavorable to the use of electronic cigarettes, and one cross-sectional study, which showed an increased use of electronic cigarettes compared to other therapies among those who stopped smoking (LE 3). Conclusions: Most studies found no association between use of electronic cigarettes and smoking cessation. The authors concluded that its use does not seem to play a beneficial role in smoking cessation (Strength of Recommendation B). Given the rapid expansion and growing popularity of these products, better quality studies are needed.

O descortinar de um diagnóstico de hematúria: relato de caso

Introdução: A prevalência dos sintomas do aparelho urinário baixo (LUTS) no homem aumenta com a idade e apresenta um enorme impacto na qualidade de vida, sendo uma das grandes causas de procura de cuidados médicos pelo homem adulto. De uma forma geral, perante um homem com LUTS dever-se-ão considerar as patologias que afetam a próstata, a uretra, a bexiga e o músculo detrusor. Descrição do caso: Homem de 50 anos, soldador, com antecedentes pessoais de dislipidemia, um episódio de cólica renal, microlitíase renal e ex-fumador de 3,5 UMA. Em outubro de 2012 recorre à consulta aberta por queixas de disúria, polaquiúria, hematúria terminal e dor hipogástrica, tendo sido considerado o diagnóstico de cistite com a indicação de cumprir antibioterapia, após colheita de urocultura. Perante resultado negativo da urocultura e por não apresentar prostração, febre nem corrimento purulento e pelos antecedentes de litíase renal, interpretou-se como segundo episódio de cólica renal. Em agosto de 2013 apresenta-se na consulta programada com queixas de gotejamento final ao urinar e disúria terminal esporádica de longa evolução e hematúria em tira-teste. Foram requisitados o PSA total, sedimento urinário e ecografia vesicoprostática que, um mês mais tarde, veio a revelar uma volumosa lesão neoplásica da bexiga. Comentário: Apesar da existência de fatores de risco (tabagismo prévio e idade superior a 35 anos) para o carcinoma da bexiga, este diagnóstico não foi considerado numa primeira fase. No acompanhamento deste quadro clínico surgiram outros fatores de confundimento, como os antecedentes pessoais de litíase renal e a presença de sintomas sugestivos de outras patologias mais frequentes nesta faixa etária. O caso clínico exposto pelas autoras revela a complexidade do escrutínio diagnóstico dos LUTS no homem, tão comuns na consulta de medicina geral e familiar e que podem abranger um conjunto de patologias com orientações terapêuticas distintas.

Introduction: The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) increases with age. They have significant impact on quality of life and commonly cause adults to seek medical care. When a middle-aged man presents with LUTS, we must consider diseases that affect the prostate, urethra, bladder and detrusor muscle. Case report: A 50 year-old male welder, with a previous history of dyslipidemia, 3,5 pack-years of smoking, and an episode of renal colic with renal microlithiasis came to his Family Physician in October 2012. He complained of dysuria, urinary frequency, terminal hematuria, and hypogastric pain. A diagnosis of cystitis was made and antibiotic therapy was prescribed after obtaining a urine culture. The urine culture was negative. In the absence of prostration, fever, and purulent discharge, and given a previous history of urolithiasis, this episode was reinterpreted as a second episode of renal colic. In August 2013, the patient presented with terminal dribbling, sporadic dysuria, and hematuria on urine dipstick analysis. An assay of total prostate specific antigen, an analysis of urinary sediment, and a transabdominal vesicoprostatic ultrasound were ordered. One month later a bulky neoplastic lesion of the bladder was found on ultrasound examination. Comment: Despite the presence of risk factors for bladder carcinoma (previous smoking and age over 35 years), this diagnosis was not considered at the initial consultation. On follow-up, other confounding factors emerged, including a past history of renal stones and the presence of symptoms suggestive of other diseases more common in this age group. The case report explores the complexity of the differential diagnosis of LUTS in an adult male. This is a common complaint in Family Medicine consultations, pointing to a set of disorders with defined diagnostic and therapeutic guidelines.

Um jovem com hipocalcémia: um relato breve

Introdução: A coexistência de duas endocrinopatias é uma situação rara e cujo diagnóstico pode constituir um desafio. Descrição do caso: Doente de 32 anos iniciou queixas de dificuldade em manter ereção sustentada e lombalgia de ritmo mecânico, em 2011. As queixas foram interpretadas como estenose do canal raquidiano lombar com neuropatia mista. Cerca de seis meses depois recorreu novamente a consulta aberta na sua unidade de saúde familiar, agora por parestesias generalizadas. Iniciou suplementação com magnésio e pediu-se avaliação analítica que mostrava hipocalcémia. Dez dias depois, por agravamento do quadro clínico, o utente decidiu recorrer ao serviço de urgência, tendo ficado internado no serviço de medicina interna para investigação da hipocalcémia. À data de alta apurou-se tiroidite auto-imune com hipotiroidismo subclínico e hipoparatiroidismo, tendo sido colocada a hipótese de síndroma poliglandular auto-imune. Cerca de oito meses depois surgiu novo internamento no serviço de endocrinologia, motivado por quadro semelhante. Confirmaram-se os diagnósticos de hipotiroidismo e hipoparatiroidismo primários, mas a avaliação analítica realizada excluiu a etiologia auto-imune do hipoparatiroidismo, tendo ficado assim descartada a hipótese diagnóstica de síndroma poliglandular auto-imune. O resultado do teste genético, entretanto realizado para despiste de etiologia genética, veio mais tarde confirmar a existência de polimorfismo do gene CASR. Comentário: O caso clínico que descrevemos mostra que nem sempre é possível enquadrar os sinais e sintomas numa única entidade nosológica. A marcha diagnóstica revelou-se complexa, mas foi essencial para esclarecer o diagnóstico. Neste sentido, o teste genético confirmou o polimorfismo do gene CASR. O polimorfismo resulta num ganho de função do recetor que leva à inibição da secreção da PTH e reabsorção de cálcio, com aumento da excreção urinária.

Introduction: The coexistence of two endocrine diseases is rare. Making the right diagnoses can be challenging. Case report: A 32 year-old man complained of difficulty in maintaining a sustained erection and mechanical low back pain in 2011. Those complaints were attributed to lumbar spinal stenosis with mixed neuropathy. Six months later he went to his family doctor with generalized paraesthesia. Supplementation with oral magnesium was started and hypocalcaemia was found. Ten days later due to exacerbation of his condition, he went to the emergency department of a local hospital and was admitted to an internal medicine ward for investigation of hypocalcaemia. He was discharged with the diagnosis of autoimmune thyroiditis with subclinical hypothyroidism and hypoparathyroidism. This raised the possibility of polyglandular autoimmune syndrome. Eight months later, he was admitted to the endocrinology ward with similar symptoms. The diagnoses of hypoparathyroidism and primary hypothyroidism were made but an autoimmune aetiology for hypoparathyroidism was ruled out. The results of genetic testing confirmed the existence of a polymorphism in the CASR gene. Comment: This case report shows that we cannot always fit signs and symptoms into the diagnosis of a single disease. Many diagnostic tests were necessary to make the right diagnosis in this case. Genetic testing confirmed the polymorphism of the CASR gene. This polymorphism results in amplification of function of the receptor that leads to the inhibition of PTH secretion and resorption of calcium with increased urinary excretion.

Um caso de midríase episódica benigna

Introdução: A anisocoria é um sinal de alarme que deve sempre implicar a exclusão de patologia neurológica grave, mas pode também ser a tradução de uma condição benigna e autolimitada, como o bloqueio colinérgico do esfíncter da pupila por exposição a substâncias parassimpaticolíticas ou quadros raros como a midríase episódica benigna. Descrição do caso: Homem de 22 anos, agricultor, natural e residente em Aguçadoura. Pertencente a família nuclear, na fase I do ciclo de Duvall e classe média-alta de Graffar. Sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Sem medicação habitual. Apresentou-se na Consulta Aberta em junho de 2014 com um quadro de diminuição da acuidade visual e “sensação de visão enevoada” (sic) à direita. Negava história de contacto com tóxicos. Ao exame objetivo apresentava midríase unilateral à direita e diminuição dos reflexos pupilares fotomotores e do reflexo acomodação-convergência homolateral. Sem alterações dos movimentos extrínsecos dos olhos ou do posicionamento palpebral bilateral. Sem outras alterações ao exame físico. Foi referenciado ao serviço de urgência de oftalmologia onde realizou exame oftalmológico completo, testes farmacológicos, tomografia computorizada cerebral e angioressonância (angioRM) cerebral, que não apresentaram alterações. Comentário: A ausência de outros sinais ou sintomas neurológicos, de alterações na angioRM e de contacto com tóxicos aponta para uma situação de midríase episódica benigna. Trata-se de um quadro raro, cuja fisiopatologia parece estar relacionada com disfunção autonómica. É importante que o médico de família tenha conhecimento da sua existência, saiba fazer um correto exame e oriente adequadamente o doente para exclusão de outros diagnósticos diferenciais com diferentes prognósticos, tranquilizando e vigiando posteriormente o doente no que diz respeito à benignidade desta entidade e antecipando a possibilidade de recorrências.

Introduction: Anisocoria requires exclusion of serious neurological pathology but it may also be a benign and self - limiting condition, as in cholinergic blockade of the pupillary sphincter by parasympatheticolytic substances or in rare conditions such as benign episodic mydriasis. Case description: A 22 year-old male farm worker presented in June 2014 with decreased visual acuity and ‘foggy vision' in the right eye. There was no history of contact with toxins. Examination revealed unilateral mydriasis of the right pupil and decrease in the pupillary light reflex and in the ipsilateral accommodation - convergence reflex. No changes were noted in extra-ocular movements or in the position of the eyelids. No other abnormalities were found on physical examination. The patient was referred to the Ophthalmology Emergency Department where he underwent further examination that did not reveal additional findings. Comment: A negative history of contact with toxins, the absence of other neurological signs or symptoms, and a normal magnetic resonance angiography study support a diagnosis of benign episodic mydriasis. This is a rare condition, which appears to be related to autonomic dysfunction. It is important for family physicians to be aware of this condition, to know how to perform a correct clinical examination, and to refer the patient for additional testing to exclude other diagnoses. Patients require reassurance that the condition is benign and proper follow-up for possible recurrence.

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