Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Os registos clínicos e a codificação

John Horder 1919-2012

Electronic counselling: Taking e-mail communication with patients one step further

O peso da mente feminina: associação entre obesidade e depressão

Objectivos: Determinar a prevalência de obesidade numa USF. Determinar a prevalência de depressão em obesos numa USF. Verificar se existe associação entre obesidade e depressão e se esta é diferente entre géneros. Tipo de estudo: Observacional analítico transversal Local: USF BRIOSA, Coimbra População: Utentes inscritos na USF em Novembro de 2010, com idade superior a 18 anos e com registo válido do índice de massa corporal (IMC) nos últimos 12 meses. Excluíram-se todas as mulheres que estiveram grávidas nalgum período, durante os últimos 12 meses. Métodos: Os dados foram recolhidos do programa informático MedicineOne®. Variáveis: género, IMC e depressão. A análise estatística incluiu o cálculo do Odds ratio. Resultados: A percentagem de mulheres na população foi de 62,18%. A prevalência de obesidade na população foi 18,67%. A prevalência de depressão em obesos foi 30,82%. Verificou-se uma associação entre obesidade e depressão na população estudada (OR= 1,33). Quando se fez o estudo por géneros, apenas no grupo das mulheres se verificou esta associação (OR= 1,51). Conclusões: A prevalência da obesidade na USF foi superior à encontrada noutros estudos nacionais. Não foram encontrados estudos para comparação da prevalência de depressão em obesos. Os resultados encontrados poderão contribuir para a adopção de estratégias preventivas e tratamentos mais eficazes, diferentes entre géneros.

Objectives: To determine the prevalence of obesity in a Family Health Unit, to determine the prevalence of depression in obese patients, and to test the association between obesity and depression by gender. Type of study: Transversal analytical study Setting: USF BRIOSA, Coimbra, Portugal Population: Patients over 18 years old registered in USF BRIOSA with their body mass index (BMI) recorded during last year. Methods: Data were gathered from clinical records using the MedicineOne® electronic medical record system. The variables studied included gender, BMI and depression. Statistical analysis included calculation of the odds ratio. Results: The prevalence of obesity in the population was 18.67%. The prevalence of depression in obese patients was 30.82%. An association between obesity and depression was found in this population (OR = 1.33). A significant association between obesity and depression was found only for females (OR = 1.51). Conclusions: The prevalence of obesity in this population was higher than that found in other studies. No studies were found comparing the prevalence of depression in obese and non-obese patients. The results of this study may contribute to the adoption of preventive strategies and increase effectiveness of the treatment by gender.

Anticoagulação oral nos muito idosos e seus determinantes clínicos

Objectivos: Determinar a frequência de anticoagulação nos idosos com 80 ou mais anos de idade inscritos numa USF, analisar factores associados à instituição desta terapêutica, caracterizar o subgrupo de doentes com fibrilação auricular quanto à pontuação nas escalas CHA2DS2VASc e HAS-BLED e analisar a prescrição antitrombótica respectiva. Tipo de estudo: Estudo observacional analítico transversal. Local: Unidade de Saúde Familiar Saúde em Família, Maia, Portugal. População: Utentes inscritos nesta Unidade de Saúde Familiar com 80 ou mais anos de idade. Métodos: Foi realizada uma colheita de dados dos processos electrónicos de uma amostra aleatória de 266 utentes. Foram registados idade e sexo do utente, prescrição de anticoagulantes orais e antiagregantes plaquetários, possíveis motivos clínicos e contra-indicações para anticoagulação, assim como patologias cardiovasculares associadas, último registo tensional e de índice de massa corporal. Resultados: A frequência de anticoagulação foi de 6,8% (IC95%: 3,7-9,8%). Da análise dos factores associados à anticoagulação, destacam-se com valores estatisticamente significativos os diagnósticos de fibrilação/flutter auricular, embolia pulmonar, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca e enfarte agudo do miocárdio. Dos 31 utentes com fibrilação auricular, 35,5% estavam anticoagulados, 9,7% estavam anticoagulados e antiagregados, 45,2% estavam antiagregados e 9,7% não tinham terapêutica antitrombótica prescrita. Os utentes com esta arritmia tinham, segundo a escala de risco trombótico, indicação para anticoagulação. Conclusões: A frequência de anticoagulação entre os utentes muito idosos desta unidade de saúde é elevada. A fibrilação auricular é o motivo provável da anticoagulação da maioria dos utentes. Grande parte dos indivíduos com esta arritmia encontrava-se sob terapêutica antitrombótica, mas a percentagem de utentes anticoagulados foi menor do que a esperada, de acordo com a ponderação das pontuações de risco trombótico e hemorrágico.

Objectives: To determine the frequency of anticoagulation therapy among patients over 80 years of age registered in a Family Health Unit, to analyze factors associated with this treatment, and to characterize patients with atrial fibrillation using the CHA2DS2VASc and HAS-BLED scales. Type of study: Cross-sectional. Location: Maia Family Health Unit, Portugal. Population: All patients over 80 years old registered in this Family Health Unit. Methods: We studied the electronic medical records of a random sample of elderly patients. We recorded the patients age, gender, prescription of oral anticoagulants and antiplatelet agents, indications and contraindications for anticoagulation, the presence of cardiovascular diseases, blood pressure and body mass index. Results: The records of 266 patients were selected for study out of the 609 records of patients over 80 registered in this clinic. The frequency of anticoagulation was 6.8% (95% CI: 3.7 to 9.8%). Anticoagulation was associated with the diagnosis of atrial fibrillation, pulmonary embolism, peripheral arterial disease, heart failure and acute myocardial infarction. Of the 31 patients with atrial fibrillation, 35.5% were receiving anticoagulation therapy, 9.7% had both anticoagulation and antiplatelet therapy, 45.2% used antiplatelet therapy and 9.7% were not receiving any antithrombotic therapy. All patients with atrial fibrillation had indications for anticoagulation. Conclusions: The frequency of anticoagulation among very elderly patients in this family health unit is high. Atrial fibrillation was the most common indication. Most individuals with atrial fibrillation were receiving antithrombotic therapy but the proportion of anticoagulant users was less than expected, based on the use of thrombosis and bleeding risk scales.

Desparasitação intestinal sistemática em idade pediátrica: uma revisão baseada na evidência

Objectivos: Determinar se a desparasitação intestinal sistemática com anti-helmínticos, em idade pediátrica, influencia o desenvolvimento estaturo-ponderal, cognitivo, o aproveitamento escolar e a morbimortalidade. Fontes de Dados: Base de dados Medline, sítios electrónicos de Medicina Baseada na Evidência e publicações da Organização Mundial de Saúde. Métodos de revisão: Pesquisa de artigos utilizando os termos MeSH albendazole, mebendazole e pyrantel pamoate, publicados entre Janeiro de 2000 e Março de 2011. Foram incluídas citações relacionadas. Foi utilizada a escala de Jadad, para avaliar a robustez metodológica dos ensaios clínicos, e a escala Strength of Recommendation Taxonomy da American Family Physician, para a avaliação da qualidade dos estudos e estabelecer a força de recomendação. Resultados: Da pesquisa obtiveram-se 746 artigos, 12 preencheram os critérios de inclusão: três revisões sistemáticas, uma meta-análise, quatro ensaios clínicos e quatro normas de orientação clínica. Nas crianças residentes em países com uma prevalência de parasitose intestinal elevada a desparasitação revelou-se benéfica no desenvolvimento estaturo-ponderal. Não se encontrou evidência de benefício em relação ao desenvolvimento cognitivo ou ao aproveitamento escolar. Na avaliação do impacto sobre a morbilidade os resultados dos diferentes estudos são inconsistentes, no entanto parece haver uma melhoria nos níveis médios de hemoglobina, diminuição da incidência de anemia e de diarreia. Conclusões: Existe evidência científica de benefício da desparasitação intestinal sistemática, com anti-helmínticos, em crianças residentes em países com prevalência de parasitose intestinal por helmintas transmitidos pelo solo superior a 50% (SOR B). Em países com baixa prevalência, como Portugal, recomenda-se o tratamento individual baseado no diagnóstico de infecção (SOR C).

Objectives: To determine whether systematic intestinal deworming with anthelmintic medications in pediatric populations affects height, weight, cognitive and academic performance, morbidity and mortality in children. Data Sources: MEDLINE database, electronic evidence-based medicine websites and World Health Organization publications. Review Methods: A search for articles using the MeSH terms albendazole, mebendazole, and pyrantel pamoate, published between January, 2000 and March, 2011 was conducted. Some related citations were also included. The Jadad Score was used to assess the quality of randomized clinical trials. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) scale of the American Family Physician was used to assess the corresponding quality and strength of recommendations. Results: The search produced a total of 746 articles, of which 12 met the inclusion criteria. These included three systematic reviews, one meta-analysis, four clinical trials and four clinical practice guidelines. In children living in countries with a high prevalence of intestinal parasite infection, deworming proved to be beneficial in promoting height and weight gain. With reference to cognitive development and school performance, no evidence was found as to the benefits of deworming. Studies show inconsistent results in terms of morbidity. However, there seems to be an improvement in median hemoglobin levels, as well as a decrease in anemia and diarrhea. Conclusions: There is evidence for the benefits of systematic intestinal deworming with anthelmintics in children living in countries with a prevalence of intestinal parasite infection higher than 50% resulting from soil-transmitted helminths (SOR B). In countries with a low prevalence of infection, such as Portugal, individual treatment based on a diagnosis of infection is recommended (SOR C).

Uma consulta no outro domicílio

Introdução: É polémica e muito discutida a exposição pública de estados de humor e opiniões nas redes sociais cibernéticas, por supostamente colidir com a privacidade individual. Porém, não constituirão estas redes uma ferramenta útil para acesso ao indivíduo? Descrição do caso: Ana, 19 anos, integrada numa família monoparental, tem antecedentes de perturbação ansiosa, cuja sintomatologia começou aos 14 anos. Nessa altura, após divórcio parental, recorreu ao SU hospitalar após públicas ameaças de suicídio, interpretadas como crises histeriformes em contexto apelativo. Em Outubro/2010, vem à consulta revelando-se «feliz» e com uma relação amorosa de um ano. A mãe conta «só pensa em namorado e facebook!». Em Fevereiro/2011, é trazida pela mãe por estar chorosa desde o fim da relação amorosa há três meses e ter afirmado «morrer é a melhor solução». Questionada sobre intenção de suicídio, Ana nega. Atendendo aos antecedentes, torna-se difícil para o médico de família (MF) e para a sua mãe determinar o valor preditivo positivo da intenção de suicídio em tais palavras. Porém, uma visita ao seu perfil facebook, pelo seu MF, permite constatar que, perante a possibilidade de centralização de atenção, Ana não publicara qualquer informação desde há três meses. Tal faz consolidar a suspeita de perturbação depressiva major numa doente de risco. No seu quarto, é encontrada, posteriormente, uma embalagem contendo organofosforados. Em fase terapêutica de manutenção, Ana revela que planeara o suicídio. Comentário: Tal como uma consulta domiciliária fornece dados para um entendimento biopsicossocial, esta consulta no domicílio cibernético consistiu numa ferramenta de exploração da interacção da doente com seu meio, permitindo retirar informação relativa ao seu status na dimensão social e inferir sobre seu status na dimensão psicológica. Este caso é exemplo de que, em contextos clínicos seleccionados, as redes sociais poderão ter uma potencialidade complementar para acesso ao indivíduo.

Introduction: Internet social networks may cause significant invasion of privacy. However, these networks may also provide medically useful information. Case Description: Ana was19 year old patient and was part of a single parent family. She had a past history of an anxiety disorder since age 14 when her parents divorced. She had a number of emergency room visits after threats of suicide, interpreted as cries for help. In October of 2010, she visited her family doctor saying she was happy and in a relationship for one year. Her mother reported that Ana just thinks about her boyfriend and Facebook. In February of 2011, she was brought to the family doctor because she had been tearful for three months since the end of her relationship with her boyfriend. She had said to her mother that dying is the best solution. When asked about suicidal intention, the patient denied this. Given her background, it was difficult for the family doctor and for her mother to assess the seriousness of her suicidal threat. However, a visit to her Facebook page revealed that she had not posted any new information for three months. This increased suspicion of a major depressive disorder in a patient at risk. A search of her bedroom at home revealed a package containing organophosphates. In subsequent therapy, the patient revealed that she was planning suicide. Comment: Just as traditional home visits may increase our biopsychosocial understanding of patients, similarly, a visit to the internet home page of the patient may be helpful. It may help explore the patients interaction with her environment, provide information relating to her social status, and make inferences about the psychological dimension. This case illustrates how social networks may have a potential for providing additional valuable information about patients.

Polimialgia reumática: as dores que se multiplicam

A polimialgia reumática (PMR) é uma doença reumatológica que afeta geralmente os idosos e é uma causa comum de uso de corticoterapia a longo prazo. A etiologia é desconhecida e o diagnóstico, essencialmente clínico e de exclusão, deve ser considerado em pessoas com mais de 50 anos que apresentem dor bilateral e rigidez na cintura pélvica e/ou escapular. Na maioria dos casos, a PMR pode ser tratada pelo médico de família. Apresentamos um caso clínico de uma mulher de 69 anos no qual se verificaram problemas no diagnóstico e orientação terapêutica.

Polymyalgia rheumatica (PMR) is a rheumatic disease that usually affects the elderly. It is an indication for long-term steroid therapy. The etiology is unknown. The diagnosis is clinical and one of exclusion. It should be considered in patients over age 50 with bilateral pain and stiffness in the pelvic or shoulder girdles. In most cases, PMR can be treated by the general practitioner. We present a case of a 69 year-old woman in which there were diagnostic and management problems.

Projecto «Terapêutica por infiltração local com corticosteróides nas doenças reumáticas periarticulares na USF Marginal»: da ideia à acção

Introdução: Em Portugal as doenças reumáticas têm um elevado peso socioeconómico e são causa de 16-23% das consultas em cuidados de saúde primários (CSP). As infiltrações músculo-esqueléticas são consideradas importantes adjuvantes na abordagem da doença periarticular. Vários autores consideram que as técnicas de infiltração músculo-esquelética poderão ser realizadas pelo médico de família desde que tenha a formação necessária. Objectivo: Introduzir uma inovação técnico-organizacional na Unidade de Saúde Familiar (USF) Marginal a fim de disponibilizar aos utentes a opção de tratamento com infiltração local de corticosteróides em situações definidas de doenças reumáticas periarticulares. Métodos: O projecto inclui: a) revisão baseada na evidência da efectividade das infiltrações de corticosteróides em sete localizações em CSP e revisão narrativa das técnicas de execução, das contra-indicações, efeitos adversos e informação para os utentes; b) a realização de estágios de 50 horas das autoras no Hospital Egas Moniz para aquisição de competências na realização das técnicas; c) apresentação, discussão e operacionalização do projecto na USF Marginal; d) avaliação semestral da execução do projecto, factores facilitadores, dificuldades e deficiências, aceitabilidade pela equipa, resultados terapêuticos obtidos, efeitos adversos verificados e satisfação dos doentes. Resultados: O projecto foi oficialmente apresentado à equipa de profissionais da USF Marginal em Janeiro de 2011. Foi operacionalizado um circuito de referenciação interna e constituída uma micro-equipa multiprofissional. Até 31 de Outubro de 2011 foram realizadas 74 infiltrações. Houve boa aceitabilidade do projecto pelos profissionais da USF Marginal. Os resultados clínicos de autopercepção de melhoria têm sido favoráveis. Discussão/Conclusão: O projecto evidencia uma opção terapêutica relativamente simples e segura com boa relação custo-efectividade no conjunto das localizações seleccionadas. Este projecto parece apresentar vantagens para: o doente, o médico de família, a equipa de CSP, a articulação e complementaridade dos diferentes níveis de cuidados, o Serviço Nacional de Saúde e a sociedade.

Introduction: Rheumatic diseases cause a significant economic and social burden in Portugal. They comprise 16-23% of consultations in primary health care. Corticosteroid injections are considered important agents in the treatment of joint and periarticular diseases. Many consider that these injections may be done by the family doctor with adequate training. Objective: To provide the option of treatment with local infiltration of corticosteroids in periarticular rheumatic diseases to the patients of Marginal Family Health Unit (MFHU) in S. João do Estoril (Portugal). Methods: The project included a literature review (an evidence-based review of effectiveness of corticosteroids injections in various periarticular rheumatic diseases, a narrative review of technical aspects, contraindications, side effects, patient information and monitoring of results), 50 hours of training in the Technical Department of the Hospital Egas Moniz (Lisbon, Portugal) under the guidance of Dr. Bravo Pimentão for the acquisition of skills in executing techniques, and presentation, discussion and implementation of the project in MFHU. Results: The project was presented to the professional team of MFHU in January 2011. The process of internal referral was defined and a small multidisciplinary team was formed. By October 31, 2011, 74 injections were performed. The project was well accepted by the professionals at MFHU. The patients perception of clinical improvement was positive. There are few contraindications to injection. No significant adverse effects were reported in most studies found in the literature review. Serious adverse events were rare. Discussion/Conclusion: Local injection with corticosteroids was found to be a simple safe, and cost-effective therapeutic option in all conditions suggested. This project has advantages for the patient, the family doctor, the primary health care team, the National Health Service, and society. Another outcome was improved coordination between primary and secondary care.

A comunicação na consulta: Uma proposta prática para o seu aperfeiçoamento contínuo

Introdução: As competências de comunicação interpessoal são basilares em toda a prática clínica, em especial nas especialidades intensamente relacionais, como é o caso da Medicina Geral e Familiar. O treino estruturado destas competências deve integrar a formação médica, em especial durante o internato da especialidade. Objectivo: Delinear e testar, na prática, um modelo de análise e de treino de competências de comunicação na consulta, baseado em componentes comportamentais. Processo: Os autores seguiram um ciclo observacional reflexivo, reiterado em 2009 e 2010, que combinou a prática reflexiva e crítica, o estudo bibliográfico e a discussão inter-pares dos actos de comunicação nas consultas, por vezes com videogravação. Para fins didácticos procuraram distinguir e isolar o processo comunicacional dos aspectos relacionais e das fases, passos e conteúdo da consulta. Modelo proposto: O exercício prático realizado permitiu identificar 55 atitudes e comportamentos susceptíveis de serem analisados e treinados. Estes componentes foram agrupados em 12 artes comunicacionais. Destas, os autores destacam como centrais: «ouvir»; «perguntar»; «imaginar-se no lugar do outro»; e «confirmar e reformular». Em seu redor figuram: «começar»; «olhar/ver»; «conduzir a comunicação»; «sintonizar»; «explicar»; «resumir»; «atingir acordos»; e «concluir». Conclusão: O processo de comunicação é mais do que a soma dos componentes considerados. Porém, o modelo delineado e testado na prática revelou-se útil para o desenvolvimento de competências de comunicação e permite a construção de exercícios práticos de autoavaliação ou recorrendo a um observador externo, incluindo o recurso à videogravação. Embora este modelo tenha sido delineado num contexto de formação durante o internato da especialidade, os autores consideram que ele pode ser útil para o desenvolvimento profissional contínuo de qualquer médico de família. Sublinham também que, antes da componente técnica, tudo começa com a preocupação com o doente e com o interesse e a motivação do médico para comunicar bem.

Introduction: Interpersonal communication skills are fundamental to all clinical practice, but this is especially true in relationship-based disciplines such as family medicine. Training in communication skills is an integral part of medical education especially during specialty training. Objectives: To develop and test a model for the analysis and training of communication skills in clinical practice based on behavioural elements. Methods: The authors proposed a model for the development of communication skills in clinical practice. This model was developed between 2009 and 2010 from consultations observed in a family practice vocational training clinic. A reflexive observational cycle approach was adopted. This process combined reflexive critical practice, bibliographic study, and the discussion of behavioural elements in clinical communication. Some consultations were recorded on video for this purpose. A selective approach was used to identify aspects of clinical communication distinct from those related to the doctor-patient relationship or with the process of the clinical consultation. The authors intended to describe the pure communication behaviours in depth in order to observe and enhance them. Results: Observation and reflection on consultations revealed 55 behavioural skills. These skills were organized into a model composed of 12 communication skills categories. Four skills were considered central. These included listening, questioning, putting oneself in the patients place, and confirming and reformulating. The remaining skills were opening, observing, leading the consultation, harmonizing, explaining, summarizing, reaching agreement, and concluding. Conclusions: Clinical communication is much more rich and complex that the simple sum of the behavioural components identified. However, the proposed model was found to be relevant and useful for the improvement of doctor-patient communication skills in this setting. It also has been useful for the design of self-assessment exercises and for external assessment using video recording. Successful communication is related to the doctors genuine interest in each patient as a unique person, to the doctors will and motivation to improve their interpersonal communication skills, and to a dedicated effort to improve the large range of complex skills required for effective doctor-patient communication.

A empatia na intersubjectividade da relação clínica

A entrevista clínica é um momento chave na construção da relação médico-doente e desta dependerá largamente a adesão terapêutica futura. Sobejamente se têm debatido as questões éticas relativas à relação clínica, bem como as formas de comunicação verbal e não-verbal utilizadas na consulta médica e principais erros a evitar a este nível. Não obstante, apesar de aparentemente consensual, a prática da empatia por parte do médico tem sido um aspecto raramente explorado e muitas vezes mal interpretado ou gerador de confusões nos campos semântico e lexical.

The clinical interview is a key element in the construction of the doctor patient relationship. It can influence adherence to therapy. Ethical issues in the doctor-patient relationship, verbal and non-verbal communication, and errors to avoid in clinical communication have been widely discussed. However, despite agreement regarding its importance, the concept of physician empathy is rarely explored and may be misinterpreted or cause confusion.

Morte súbita cardíaca em crianças assintomáticas: qual o papel do electrocardiograma?

Ingestão de sal na hipertensão arterial: quem e quanto deve reduzir?

Qual a eficácia das terapêuticas alternativas na cessação tabágica?

Antibioterapia Tópica versus Sistémica no tratamento da Otite Aguda Externa