Angiologia e Cirurgia Vascular

IBD/IBE vs. Hypogastric artery embolization - How to choose and what’s the outcome?

Introdução: No tratamento dos aneurismas ilíacos, não estão definidos critérios clínicos e anatómicos que guiem a decisão entre as duas principais modalidades terapêuticas endovasculares (exclusão endovascular da artéria hipogástrica com extensão da endoprótese para a artéria ilíaca externa ou preservação hipogástrica com iliac branch devices (IBD) ou iliac branch endoprosthesis (IBE)) e desconhece-se o seu impacto no prognóstico do doente. Métodos: Estudo observacional retrospetivo realizado com base na consulta de processos clínicos de doentes submetidos a EVAR com IBD/IBE (Grupo 1) ou EVAR com embolização de hipogástrica (Grupo 2), num hospital terciário, de Janeiro de 2016 a Abril de 2019. O endpoint primário foi a taxa de complicações relacionadas com o procedimento (complicações intra-operatórias, endoleaks tipo 1 e 3, oclusão de ramo de EVAR, isquémia pélvica, intestinal ou medular, claudicação glútea e mortalidade relacionada com o procedimento) e os secundários foram o tempo de internamento, a taxa de endoleaks tipo 2, a taxa de reintervenção vascular e a sobrevida global. Resultados: A amostra incluiu 30 doentes. 19 foram submetidos a IBD/IBE eletivamente por aneurisma assintomático e 11 a embolização da hipogástrica, dos quais 5 em contexto de urgência. A média de idades do Grupo 1 (69,79 ±8,30 anos) foi estatisticamente inferior à Grupo 2 (75,73±6,15 anos; p=0,049). A taxa de sucesso técnico foi de 100%. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no que respeita à taxa de complicações relacionadas com o procedimento (21% no Grupo 1 e 36% no Grupo 2; p=0,417), com taxas sobreponíveis de mortalidade e de oclusão de ramo de EVAR. Não houve diferença estatisticamente significativa na taxa de claudicação glútea entre os grupos (30% no Grupo 2 vs. 7% no Grupo 1; p=0,267). A sobrevida livre de reintervenção vascular foi sobreponível entre os grupos (Grupo 1: 84%, Grupo 2: 83%; p=0,827) e a sobrevida global aos dois anos foi semelhante (Grupo 1: 89,5±0,7%; Grupo 2: 87,5±1,2%; p=0,935). Conclusão: Ambos os procedimentos são seguros e eficazes e a sua seleção individualizada é atualmente maioritariamente determinada pelo custo e urgência do procedimento.

Introduction: There is no standard anatomic or clinical criteria guiding treatment modalities of iliac aneurysms. The main endovascular options are hypogastric artery endovascular exclusion or hypogastric preservation with iliac branch devices (IBD) or iliac branch endoprosthesis (IBE). However, outcomes of each technique are not clear yet. Methods: An observational retrospective study was designed. Patients who underwent EVAR + IBD/IBE (Group 1) or EVAR + hypogastric artery embolization (Group 2) on a tertiary hospital, from January 2016 to April 2019, were included. Data were collected from medical records. Primary endpoint was procedure-related complications (intra-operative complications; type 1 and 3 endoleaks; EVAR limb occlusions; pelvic, intestinal and spinal cord ischemia; gluteal claudication; procedure-related mortality). Secondary endpoints were hospitalization duration, type 2 endoleaks, freedom from reintervention and global survival. Results: 30 patients were included. 19 underwent elective IBD/IBE due to asymptomatic aneurysm; 11 underwent hypogastric artery embolization, 5 of them in emergency. Mean age was lower in Group 1 (69,79 ±8,30 years vs. 75,73±6,15 years in Group 2; p=0,049). Technical success was 100%. There was no significant difference in procedure-related complications (Group 1: 21%; Group 2: 36%; p=0,417); we found similar rates of mortality and EVAR limb occlusions. The difference in incidence of gluteal claudication was non-significant (30% in Group 2 vs. 7% in Group 1; p=0,267). Freedom from reintervention was similar in both groups (Group 1: 84%, Group 2: 83%; p=0,827). Global survival at two years was similar (Group 1: 89,5±0,7%; Group 2: 87,5±1,2%; p=0,935). Conclusion: Both procedures are safe and effective and, nowadays, its individualized selection is mostly determined by procedure cost and urgency.

Retrograde approach: going further in endovascular techniques dedicated to critical limb ischemia

Introduction: Endovascular techniques have been revolutionizing the revascularization of patients with chronic limb threatening ischemia (CLTI), showing consistently high limb salvage rates. However, endovascular recanalization of infrapopliteal occlusive disease can be technically demanding and the failure rate for these types of lesions is about 20%. In that case, an alternative vascular access may be required. We report our experience concerning CLTI patients who underwent retrograde access and recanalization of chronic occlusions after failure of anterograde attempts. Methods: Retrospective institutional review of consecutive patients requiring retrograde punctures to obtain endovascular revascularization (2013-2018) - 51 limbs in 50 patients. The primary outcome was to evaluate the technical success and the limb salvage - major-amputation free survival. The secondary outcomes were the rate of major and minor amputation, the global survival of this population and the characterization of the population and the endovascular procedures performed. Results and conclusion: The technical success was achieved in 76,5% of the procedures. The major amputation free-survival rate was 81,4% at 6 months. The femoro-popliteal and distal territories were concomitantly treated in 63,3% of the procedures and isolated distal territory was treated in 32,7%. Femoral approach was always initially performed (90,2% anterograde). Direct revascularization according to the angiosome concept was obtained in 64,6% of the cases. Anterior tibial artery was punctured in 33,3% of cases followed by pedal artery (27,5%), peroneal artery (19,6%), common plantar artery (7,8%), posterial tibial artery above the ankle (3,9%), supra-articular popliteal artery (3,9%), lateral plantar artery (2%) and metatarsal artery (2%). Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) was performed in 69,4% of the procedures (2% with Drug Elluting Balloons) and PTA and stenting in 28,6%. During follow-up 19,4% of patients were submitted to major amputation and 29,4% to minor amputation. The rate of healing at 6 months was 43,3%. The results of the retrograde access and recanalization of chronic occlusions are comparable to data reported in the literature, confirming it as a valuable alternative. As so, the retrograde access approach for revascularization of CLTI patients appears to be a safe and effective alternative that expands revascularization options after the failure of a conventional endovascular anterograde approach, allowing the salvaging a greater number of limbs, particularly in patients with significant co-morbidities.

Introdução: A revascularização endovascular tem revolucionado a revascularização dos doentes com isquemia crónica ameaçadora de membro, demonstrando consistentemente maiores taxas de salvamento de membro. Contudo, a taxa de insucesso na repermeabilização endovascular anterógrada em oclusões infra-poplíteas ronda os 20%. Deste modo, as técnicas de abordagem retrógrada surgem como alternativa crescente na tentativa de revascularização eficaz do membro com o intuito de salvar o mesmo. Neste contexto, os autores propõem-se apresentar a série do respetivo serviço relativa a esta técnica, salientando, entre outros aspetos, a sua eficácia e segurança. Material e métodos: Estudo retrospetivo dos doentes com isquemia crónica ameaçadora de membro submetidos a punção retrógrada para repermeabilização de eixos arteriais (2013-2018) - 51 membros em 50 doentes, O objetivo primário é avaliar o sucesso técnico e a taxa de sobrevida livre de amputação-major. Como objetivos secundários os autores pretendem descrever as taxas de amputação major e amputação minor, a sobrevida global e os tratamentos endovasculares efetuados. Resultados e conclusão: O sucesso técnico foi alcançado em 76,5% dos procedimentos. A sobrevida livre de amputação major aos 6 meses foi de 81,4% . O setor femoro-poplíteo e distal foi tratado concomitantemente em 63,3% dos casos e somente o sector distal em 32,7%. A punção femoral foi sempre efetuada inicialmente (anterógrada em 90,2% dos casos). A revascularização angiossómica foi obtida em 64,6% dos casos. A artéria tibial anterior foi a artéria maioritariamente puncionada (33,3%), seguida pela artéria pediosa (27,5%), artéria peroneal (19,6%), artéria plantar comum (7,8%), artéria tibial posterior (3,9%), artéria popliteal supra-articular (3,9%), artéria plantar lateral (2%) e artéria metatársica (2%). Angioplastia transluminal percutânea (ATP) foi efetuada em 69,4% dos casos (2% com Drug Elluting Balloons) e ATP com stenting em 28,6%. Durante o follow-up, 19,4% dos doentes foram submetidos a amputação major e 29,4% a amputação minor. A taxa de cicatrização aos 6 meses foi de 43,3%. Os resultados da abordagem endovascular por punção retrógrada com recanalização de oclusões crónicas assumem uma tendência semelhante aos dados reportados na literatura, assumindo-se esta técnica como uma alternativa eficaz e segura quando a via anterógrada não é tecnicamente exequível, aumentando o sucesso na revascularização de doentes com isquemia crítica possibilitando, assim, a preservação de um maior número de membros.

Review of the surgical outcomes of aortic fistulas: experience of a department

Introdução e métodos: A abordagem das fístulas com origem na artéria aorta permanece um desafio em Cirurgia Vascular. O objetivo deste trabalho é rever os outcomes da intervenção cirúrgica em doentes com fístulas com origem na aorta torácica descendente e abdominal através da consulta dos processos clínicos durante um período de 16 anos num Departamento de Cirurgia Vascular. Resultados: Obtiveram-se um total de vinte e dois casos que correspondem a vinte doentes (dois doentes com fístulas primária e secundária consecutivas), com uma média de idades de 66,6 anos. Dezoito doentes eram do sexo masculino e 50% dos casos correspondem a fístulas primárias. A localização da fístula foi aorto-cava em cinco, aorto-duodenal em catorze, aorto-esofágica em três e aorto-jejunal em dois casos. As fístulas primárias abdominais estavam na sua maioria associadas a aneurisma da aorta abdominal. Relativamente às fístulas secundárias, a intervenção cirúrgica prévia foi bypass aorto-bi-femoral em quatro casos e enxertos aórticos em sete. O tempo entre a intervenção até ao diagnóstico de fístula variou entre 2 meses a 19 anos. A apresentação clínica mais comum foi hematemeses em 59% e melenas ou hematoquézias em 32%, com choque hipovolémico em 41% dos casos. Todos os casos foram submetidos a cirurgia convencional, com exceção dos três casos de fístula aorta-esofágica que foram corrigidos por cirurgia endovascular. A 3ª porção do duodeno foi o local mais comum da fístula aorto-entérica e foi necessária cirurgia intestinal em 72,7% dos casos. Nos doentes com fístulas secundárias, foi realizada exérese de prótese em oito casos e, posteriormente, cirurgia de revascularização dos membros inferiores em cinco. A complicação mais frequente no pós-operatório foi isquemia irreversível do membro inferior, com uma taxa de amputação major de 25%. Oito doentes necessitaram de intervenção cirúrgica posterior, nomeadamente trombectomia ou amputação major, exclusão com endoprótese de fístula persistente e cirurgia de Hartmann. A mortalidade foi de 50%, correspondente a quatro casos de fístulas primárias e a sete de secundárias. O tempo médio de internamento foi de 22,4 dias. A sobrevida dos doentes variou entre dois meses a dezasseis anos e entre as causas de mortalidade conhecidas estão fístula secundária após fístula primária da aorta, isquemia intestinal, persistência da fístula apesar de intervenção, pneumonia ou infeção protésica. Conclusão: As fístulas com origem na aorta são uma entidade com uma mortalidade cirúrgica elevada. Os resultados apresentados vão de encontro ao previamente publicado na literatura.

Introduction and methods: The approach of patients with fistulas of the aorta remains a challenge in Vascular Surgery. The objective of this paper is to review the surgical outcomes of patients with fistulas arising from the descending thoracic and abdominal aorta through consultation of the patients clinical file during 16 years in a Vascular Surgery Department. Results: From a total of twenty-two cases, twenty patients were identified (two patients with consecutive primary and secondary fistulas) with a mean age of 66,6 years. Eighteen patients were male and 50% of the cases correspond to primary fistulas. The location of the fistula was aortocaval in five, aortoduodenal in fourteen, aortoesophageal in three and aortojejunal in two cases. Abdominal primary fistulas were mostly associated with an aortic abdominal aneurysm. Regarding secondary fistulas, the previous surgical intervention was aortobifemoral bypass in four and aortic grafts in seven cases. The time between intervention and fistula diagnosis ranged from 2 months to 19 years. The most common clinical presentation was hematemesis in 59% and lower gastrointestinal bleeding in 32%, with hypovolemic shock in 41% of the cases. All patients were submitted to conventional surgery except for the three aortoesophageal cases that were treated by endovascular surgery. In aortoenteric fistula the third portion of duodenum was the most affected and intestinal surgery was performed in 72,7% of the cases. In patients with secondary fistulas, removal of the conduit was performed in eight cases, however a lower limb revascularization procedure was only attempted in five. The most common complication in the post-operative period was lower limb gangrene, corresponding to an amputation rate of 25%. Eight patients required a second surgical procedure as thrombectomy or lower limb major amputation, endovascular exclusion of a persistent fistula and Hartmanns procedure. Mortality was 50%, corresponding to four cases of primary fistulas and seven cases of secondary. The median time of hospital stay was 22,4 days. The patients survival ranged from two months to sixteen years and among the known mortality cases are secondary fistula after primary fistula, bowel ischemia, fistula persistency despite correction, pneumonia or prothesis infection. Conclusion: Fistulas arising from the aorta are a medical entity with a high surgical mortality rate. The presented results meet those previously published in the literature.

Endovascular management and outcomes of visceral arterial aneurysms - single centre experience

Introduction: Over the past decade, endovascular treatment (EVT) is taking over visceral arterial aneurysms treatment considering its effectiveness, safety and minimal invasiveness. Methods: We retrospectively evaluated our department experience in visceral arterial aneurysms endovascular approach from 2009 to 2019. Results: From 2009 to 2019, nineteen visceral artery aneurysms were submitted to EVT (mean age 62,5 years, 53% women). The addressed arterial segments were: the splenic artery (52%, n=10) followed by the renal artery (21%, n = 4), the hepatic artery (11%, n = 2), the superior mesenteric artery (11%, n = 2) and the celiac arrtery (5%, n = 1). Average diameter was 26,9 ± 5,4 mm [range 21-39 mm]. The majority were asymptomatic incidental findings (74%). Concomitant aneurysms were found in 3 patients (15,8%). EVT included: stent-graft exclusion (n = 9), aneurysm-sac coil embolization (n = 6), stent-assisted coil embolization (n=2) and segmental artery exclusion (n=2). Median radiological follow-up was 46,8 months [range 1,1-128 months]. Early SMA occlusion was reported in one case after stent-assisted coil embolization, however without ischemic symptoms. End-organ loss was reported in one case (renal artery coil embolization, without overall renal function worsening). Conclusion: Nowadays, endovascular approach is the first-line intervention for most visceral arterial aneurysms. Although still limited, the reported results are favourable and are in line with the current literature.

Introdução: Ao longo da última década, a abordagem endovascular tem assumido um papel preponderante no tratamento dos aneurismas das artérias viscerais (AAVs). Esta mudança de paradigma tem em conta a eficácia, a segurança e o facto de o tratamento endovascular ser menos invasivo quando comparada com a cirurgia clássica. Reportamos a experiência do nosso centro no tratamento endovascular de AAVs. Métodos: Revimos retrospectivamente os casos de AAVs tratados no nosso centro de 2009 a 2019. Resultados: De 2009 a 2019, foram tratados dezanove aneurismas viscerais (idade média 62,5 anos, 53% do sexo feminino). Os segmentos arteriais afetados foram: a artéria esplénica (52%, n = 10), a artéria renal (21%, n = 4), a artéria hepática (11%, n = 2), a artéria mesentérica superior (11%, n = 2) e o tronco celíaco (5%, n = 1). O diâmetro aneurismático médio foi de 26,9 ± 5,4 mm [intervalo de 21 a 39 mm]. A maioria dos AAVs corresponderam a achados assintomáticos (74%). Foram encontrados aneurismas concomitantes em 15,8% dos casos. As técnicas endovasculares utilizadas foram as seguintes: exclusão do aneurisma com recurso a stent recoberto (n = 9), embolização do saco aneurismático com coils (n = 6), embolização assistida por stent (n = 2), exclusão segmentar da artéria (n = 2). O tempo médio de follow-up foi de 46,8 meses [intervalo 1,1-128 meses]. Foi constatada oclusão precoce da artéria mesentérica superior em um caso (após embolização assistida por stent), sem sintomatologia de isquemia intestinal. Foi também constatada uma trombose renal após embolização de aneurisma renal com coils, sem agravamento da função renal. Conclusão: Atualmente, a abordagem endovascular é considerada como tratamento de primeira linha no contexto dos aneurismas viscerais. Ainda que limitada, esta série demonstra resultados favoráveis e em linha com o reportado na literatura.

Importance of AAA size as a predictor of complications after EVAR

Introduction: EVAR represents the preferred modality for Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) repair. However, a comprehension regarding its limits is paramount to avoid future complications. AAA sac diameter has been described as a relevant risk factor for late complications. The purpose of this study is to summarize relevant findings regarding the association between AAA diameter and AAA-related complications. Methods: MEDLINE databases were searched to identify data addressing specific information on the relation between AAA sac diameter and incidence of AAA-related complications. Only articles in English language between 2003 and 2019 was included. Primary endpoint was freedom from aneurysm-related complications. Results: Five studies were included in our report, including 8443 patients. In two of the included studies patients with larger AAA sacs were at increased risk for aneurysm-related complications after EVAR (HR 1.02 per mm increase CI95% 1.01-1.04 and HR 1.8 95% CI, 1.20-2.72; P = .005). Two studies reported a higher risk of post implant ruptures (HR: 7.7 CI95% 3.1-18.7;) and late conversions (HR 1.6 CI 95% 1.1-2.3) in patients with AAA diameters over 6 and 6.5 cm, respectively. Finally, one study reported a higher rate of neck-related events in patients with AAA diameter > 65mm [HR: 6.4 (2.3-17.7)]. Conclusion: AAA diameter is a relevant risk factor for late complications. However, research is needed to clarify is these are attributable to the challenging associated anatomy or to the space free of thrombus within the sac. Judicious technique choice along with tailored follow-up strategies are advised in this subgroup of patients.

Introdução: O EVAR corresponde atualmente ao principal método para correção de aneurismas da aorta abdominal. Contudo, a consciência acerca dos limites desta técnica revela-se essencial, para minimizar a ocorrência de complicações futuras. As características anatómicas do aneurisma constituem-se como os principais fatores de risco conhecidos para as complicações após EVAR. O diâmetro do saco aneurismático tem sido descrito como um fator de risco relevante para complicações futuras. Os autores têm como objetivo rever a literatura disponível que analisa a associação entre o diâmetro aneurismático e o surgimento de complicações após EVAR. Métodos: Bases de dados MEDLINE foram pesquisadas no sentido de identificar publicações que contemplassem informação específica sobre a relação do diâmetro do saco aneurismático e o surgimento de complicações após EVAR. Foram apenas considerados artigos em língua Inglesa entre os anos 2003 e 2019. O endpoint primário foi a ausência de eventos relacionados com o aneurisma. Resultados: Cinco estudos foram incluídos no artigo, reportando resultados de 8443 doentes. Em dois dos estudos incluídos, é reportado um risco aumentado de complicações relacionadas com o aneurisma (HR 1.02 per mm de aumento do saco CI95% 1.01-1.04 e HR 1.8 95% CI, 1.20-2.72; P = .005). Dois estudos reportam um risco mais alto de rotura pós-implante e de conversão para cirurgia aberta em aneurismas com diâmetros superiores a 60mm. Por fim, um estudo reporta maior risco de complicações relacionadas com o colo em aneurismas com diâmetro > 65mm. [HR: 6.4 (2.3-17.7)]. Conclusão: O diâmetro do saco aneurismático representa um fator de risco relevante para complicações futuras. Contudo, não esta esclarecido se esta relação se deve a uma anatomia mais hostil em aneurismas maiores ou ao espaço livre de trombo dentro do saco. Uma correta e individualizada escolha da técnica assim como um seguimento imagiológico ajustado à anatomia pré-operatória é aconselhada neste subgrupo de doentes.

Parallel graft technique: an alternative procedure to treat the aortic arch

Treatment of aortic pathologies involving the aortic arch represents a great challenge for vascular surgeons. Endografting techniques, comparing to open surgery, are less invasive approaches. However, an adequate proximal landing zone remains a challenge and, regarding this issue, parallel graft techniques represent a viable endovascular treatment option in patients with challenging aortic arch pathology by extending the proximal landing zone while maintaining aortic side branches perfusion. Parallel graft techniques required a thorough planning and the clinical and imagiological follow-up are mandatory. They appear to be a safe and minimally invasive alternative techniques in selected fragile patients. The authors report three clinical cases that required the use for parallel grafts to treat complex pathology of aortic arch.

O tratamento das patologias que envolvem o arco aórtico representam um enorme desafio para os cirurgiões vasculares. As técnicas de reparação endovascular, em comparação com a cirurgia aberta, são menos invasivas. Contudo, obter uma zona de selagem proximal ideal pode ser complexo. Relativamente a este tópico, as parallel graft techniques representam uma opção viável em doentes com patologia complexa do arco aórtico, ao permitir a extensão da zona de selagem proximal, mantendo a perfusão dos troncos supra-aórticos. As parallel graft techniques requerem um planeamento apropriado, assim como um follow-up clínico e imagiológico adequados. São técnicas aparentemente seguras e minimamente invasivas, consideradas como alternativas válidas em doentes selecionados. Os autores têm como objectivo reportar três casos clínicos em que as parallel graft techniques foram utilizadas para tratar patologia complexa do arco aórtico.

Endoleak tipo IIIB: a case report

Os endoleaks (EL) do tipo IIIb resultam de um defeito no tecido da endoprótese e são uma complicação tardia rara, mas grave, inerente à correção endovascular de aneurismas da aorta (EVAR). Neste trabalho, os autores descrevem o caso de um homem de 81 anos submetido em 2013 a EVAR, devido a aneurisma da aorta abdominal (AAA) de 87mm. O procedimento decorreu sem intercorrências, assim como os primeiros dois anos de follow-up, após os quais, houve um crescimento gradual do saco aneurismático até aos 100mm, sem haver, no entanto, qualquer evidência de EL na angiotomografia computorizada (angioTC). O doente foi submetido a laparotomia exploradora, com abertura do saco aneurismático e constatação intra-operatória de EL tipo IIIb, tendo sido realizada hemostase e epiploplastia. O diagnóstico deste tipo de EL é difícil e muitas vezes apenas realizado intra-operatoriamente. Contudo, dado o elevado risco associado a esta complicação do EVAR, deve ser mantido um elevado índice de suspeição diagnóstica e a sua correção realizada atempadamente. Neste cenário, e dado não haver atualmente um gold standard de tratamento, a cirurgia aberta assume-se como uma arma terapêutica valiosa que permite não só o diagnóstico, como uma correção definitiva destas complicações.

The endovascular aneurysm repair (EVAR) allowed a reduction of short-term morbidity and mortality; however, late endoleaks are a permanent cause of concern. Type IIIb endoleaks arise from a defect in the endograft and are associated with a high risk of rupture. In this paper, the authors describe the case of an 81-year-old male patient, submitted in 2013 to EVAR due to an abdominal aortic aneurysm of 87mm. Aneurysmatic sac growth was observed after the first 2 years, reaching 100 mm, without any evidence of endoleaks. The patient underwent open surgery: the aneurysmatic sac was opened, and a type IIIb endoleak was diagnosed; hemostasis and omentoplasty were performed. Late type IIIb endoleaks are difficult to diagnose, sometimes only upon opening of the aneurysmatic sac. Given the potential for severe complications, correction of this type of endoleaks is indicated. The open approach allows a definitive correction, and is an option to consider.

The right way to catch a fish comes from the left

The right aberrant subclavian artery, also known as arteria lusoria, is an anatomical variation described in the literature with an incidence of < 1%. Compression related symptoms can arise from the retroesophageal space and retrotracheal course of the artery. Only a few cases are reported of ischemic symptoms derived from a stenosed or occluded right aberrant subclavian artery. We present a case of ischemic right upper limb symptoms due to an occluded right aberrant subclavian artery treated with a hybrid procedure. The patient was submitted to a left subclavian artery stenting and left to right axillary bypass without complications.

A artéria subclávia aberrante direita, também conhecida como artéria lusória, é uma variação anatómica descrita na literatura com incidência < 1%. Os sintomas relacionados à compressão podem surgir por causa do trajeto retroesofágico e retrotraqueal da artéria. Apenas alguns casos são relatados de sintomas isquémicos derivados de uma artéria subclávia aberrante direita estenosada ou ocluída. Apresentamos um caso de sintomas isquémicos do membro superior direito devido a uma artéria subclávia aberrante direita ocluída tratada com cirurgia híbrida. O doente foi submetido a stenting da artéria subclávia esquerda e pontagem axilo-axilar esquerda / direita sem complicações.

Deep femoral artery pseudoaneurysm after orthopedic procedure

Introdução: A maioria dos pseudoaneurismas (PSA) da artéria femoral profunda apresentam-se de forma assintomática ou através da presença de uma massa pulsátil. Clinicamente variáveis poderão desenvolver sintomas por compressão das estruturas adjacentes ou mesmo levar a choque hemorrágico, em caso de rutura. Relativamente à orientação terapêutica, quando sintomáticos deverão ser corrigidos. Contudo, nos casos assintomáticos a melhor atitude permanece discutível, uma vez que a maioria dos pequenos PSA, com diâmetro inferior a 20-30mm, acabam por trombosar dentro de quatro semanas, aceitando-se assim uma atitude expectante e reservando a correção no caso de apresentarem crescimento, não trombosarem ou desenvolverem clínica/sintomatologia. Materiais e métodos: Os autores apresentam dois casos de PSA de ramos da artéria femoral profunda (AFP) no contexto de procedimentos ortopédicos. Caso clínico I - Doente do sexo feminino, 83 anos, admitida no Serviço de urgência por trauma a nível do fémur e côndilo lateral esquerdo. Submetida a osteossíntese trocantérica, complicada no pós-operatório de trombose venosa profunda (femoro-ilíaca). Teve alta hipocoagulada sendo readmitida dois meses após com dor a nível da coxa tendo sido diagnosticado PSA da AFP. Realizou-se embolização com coils: um 2D Helical-35® de 3x52mm e um VortXTM Diamond® de 3x23mm. Caso clínico II - Doente do sexo feminino, 70 anos, admitida eletivamente para realização de prótese total da anca direita. No pós-operatório imediato apresentou hematoma da coxa associada a hipotensão persistente e queda de 2g/dL de hemoglobina, sem reposta clínica a medidas conservadoras. Realizado estudo com diagnóstico de PSA da AFP tendo sido tratado com embolização com dois coils Tornado Cook® de 2-5x50mm. Discussão: O diagnóstico de PSA da AFP é difícil dada a sua raridade (incidência descrita de 2% para feridas arteriais periféricas(1)), sendo mais frequentes após procedimentos ortopédicos e vasculares(2). Os procedimentos endovasculares na abordagem dos PSA permitem uma precisa localização do ponto de hemorragia e a sua correção de forma minimamente invasiva. A taxa de sucesso técnico aproxima-se de 100% quando as características anatómicas permitam a sua realização.

Introduction: Most of the deep femoral artery (DFA) pseudoaneurysm (PSA) present asymptomatically or as a pulsatile mass. Clinical signs are variable and, normally, result from compression from adjacent structures but when ruptured it may present as haemorrhagic chock Symptomatic PSA should be treated. However, the decision to treat asymptomatic PSA is controversial. The majority of small PSA (less than 20-30 mm in diameter) are prone to spontaneous thrombose within 4 weeks, so literature recommends observing small, asymptomatic PSA and treating only if they enlarge, do not thrombose, or become symptomatic. Materials and methods: The authors present two cases of PSA from a DFA branch after an orthopedic procedure. Clinical case I - 83-year-old female admitted in the emergency department with left femoral shaft and lateral condyle trauma. Submitted to trochanteric osteosynthesis, complicated with deep vein thrombosis but no diagnosis of PSA by that time, so she was discharged with anti-coagulation. Re-admitted two months later with thigh pain and a diagnosis of DFA PSA. She was submitted to selective coil embolization with 2D Helical-35® of 3x52mm and one VortXTM Diamond® of 3x23mm. Clinical Case II - 70-year-old female electively admitted for a total right hip replacement. Post procedure, she developed thigh hematoma, persistent hypotension and 2gr/dL haemoglobin decrease, not responsive to conservative measures. After diagnosed of a DFA PSA, she was submitted to selective embolization with two Tornado Cook® embolization coil of 2-5x50mm. Discussion: Accurate diagnosis of DFA PSA is difficult, not only due to its rarity but also to a frequent delayed presentation. It has an incidence of 2% of all peripheral arterial wounds being more common after orthopaedic and vascular procedures. An endovascular approach has emerged as a minimum invasive technique that allows a precise localization and exclusion of the lesion identified. It has a successful rate near 100% when anatomically feasible.

Surgical treatment of primary lower limb lymphedema associated with venous malformation: case report and literature review

Introdução: O linfedema dos membros inferiores é uma patologia relativamente comum que condiciona um marcado impacto na qualidade de vida do doente. Pode ocorrer primariamente ou ser secundário a um fator externo. O seu tratamento na maioria dos casos é conservador através de massagem de drenagem linfática e medidas de compressão externa. No entanto, a cirurgia reconstrutiva do sistema linfático tem vindo a ganhar popularidade. Adicionalmente, nos casos mais graves pode ser necessário a realização de procedimentos cirúrgicos de redução de membro na correção de dismorfias associadas ao linfedema crónico. Métodos: Foi feita a revisão de um caso clínico grave de linfedema do membro inferior que foi tratado com recurso a um procedimento cirúrgico de redução de membro. Posteriormente procedeu-se a uma revisão da literatura utilizando a base de dados MEDLINE. Resultados: Doente de 46 anos com antecedentes de obesidade mórbida seguido por linfedema precoce do membro inferior direito que surgiu na segunda década de vida. O doente foi observado em consulta de cirurgia vascular com queixas de linforragia tendo sido instituído tratamento conservador com terapia compressiva. Apesar da melhoria inicial o linfedema progrediu com agravamento das queixas e recidiva de linforragia na coxa. Foi submetido a cirurgia de redução de membro com evolução favorável e marcada melhoria clínica no pós-operatório. Conclusão: O linfedema dos membros inferiores é uma entidade pouco reconhecida que condiciona um marcado impacto na qualidade de vida dos doentes. Atualmente não existe tratamento curativo e os resultados do tratamento conservador são limitados. O tratamento cirúrgico, nomeadamente com cirurgia de redução do membro visa solucionar os casos mais graves nomeadamente complicações associadas à cronicidade do linfedema.

Introduction: Lower limb lymphedema is a relatively common pathology that conditions a marked impact on the patient's quality of life. It may occur primarily or be secondary to an external factor. In most cases, its treatment is conservative through compression therapy. However, reconstructive surgery of the lymphatic system to improve lymphatic drainage have gained popularity. In the most severe cases, it may be necessary to perform excisional procedures for limb reduction. Methods: A review of a clinical case of severe lower limb lymphedema was performed, which was treated using a surgical procedure of debulking. Subsequently, a literature review was carried out using the MEDLINE database. Results: A 46-year-old male with a history of morbid obesity followed closely in the outpatient clinic by lymphedema praecox of the right lower limb that appeared in the second decade of life. The patient was observed at the vascular surgery consultation with complaints of lymphorragy, and conservative treatment with compressive therapy was instituted. Despite the initial improvement, a lymphedema worsening was observed with recurrence of lymphorragy in the thigh. He underwent debulking surgery with a favorable outcome and marked clinical improvement in the postoperative period. Conclusion: Lymphedema of the lower limbs is a poorly recognized condition that has a marked impact on patients' quality of life. Currently, there is no curative treatment and the results of conservative treatment are limited. Surgical treatment, especially excisional procedures, are used in the most serious cases, mainly to treat complications associated with the chronicity.

Emergency arterial embolization for acute renal hemorrhage