Angiologia e Cirurgia Vascular

Perioperative outcomes and long term survival after carotid endarterectomy in elderly patients

Introduction: Stroke is a major health problem. Overall, 10-15% of all strokes are related to a previous asymptomatic carotid stenosis >50%. Carotid endarterectomy (CEA) is effective in stroke prevention; risk/benefit assessment is less apparent for elderly. The authors evaluate department CEA outcomes in elderly population aged 75 years and older, focusing in perioperative outcomes and long term survival. Material and methods: Retrospective unicentric analysis was performed, encompassing 156 surgeries in 149 patients aged 75 years and older, between January 2010 and December 2017. Results: Perioperative stroke/mortality was 2.6% (4.0% for symptomatic, 0% for asymptomatic); perioperative morbidity was 6.4%; estimated five-year survival was 71.9%. Conclusion: CEA continues to be a low-risk approach to treat carotid bifurcation atherosclerosis, even in elderly population, with perioperative morbidity and mortality resembling international standards for general population. Long term survival is quite good and age alone should not be a reason to refrain from offering carotid endarterectomy to this patients.

Introdução: O acidente vascular cerebral constitui um problema de saúde significativo. Globalmente, 10-15% de todos os acidentes vasculares cerebrais estão relacionados com uma estenose carotídea >50% previamente assintomática. A endarterectomia carotídea é eficaz na prevenção do acidente vascular cerebral; o risco/benefício é menos evidente em doentes idosos. Os autores avaliaram os resultados de endarterectomia carotídea do Serviço em doentes de idade igual ou superior a 75 anos, focando nos resultados peri-operatórios e na sobrevida a longo-prazo. Material e métodos: Estudo retrospectivo, unicêntrico, englobando 156 cirurgias em 149 doentes de idade e75 anos, entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2017 Resultados: O acidente vascular cerebral/mortalidade peri-operatória foi de 2.6% (4.0% em sintomáticos, 0% em assintomáticos); a morbilidade peri-operatória foi de 6.4%; a sobrevida estimada a 5 anos foi de 71.9%. Conclusão: A endarterectomia carotídea é uma abordagem de baixo risco no tratamento da aterosclerose da bifurcação carotídea, mesmo em doentes de idade avançada, com morbilidade e mortalidade perioperatória comparável com os padrões internacionais para a população em geral. A sobrevida a longo prazo é bastante boa e a idade per se não deve ser impeditivo da realização de endarterectomia carotídea nestes doentes.

Endovenous management of chronic venous insufficiency

Purpose: The efficacy of endovenous stenting for ileofemoral stenosis or occlusion in post-thrombotic syndrome (PTS) is gaining momentum with studies reporting improved clinical outcome. This study analyses the outcomes of venous stenting in PTS for patients in whom conservative and/or prior surgical treatment modalities had failed. Materials and Method: Operative and clinical records were retrospectively analysed in all patients who had endovenous stenting for PTS. Baseline demographics, procedural details and symptom severity based on CEAP and Villalta scores were collected. Stent patency was assessed by follow-up duplex ultrasound. Clinical follow-up included Villalta score and a subjective assessment of improvement. Results: Fifteen patients with a mean Villalta score of 11 were treated. Two were lost to follow-up. Technical success was 100% with no major complication. Two minor complications (self-limiting bleeding) occurred. At follow-up, stent patency, by Duplex ultrasound, was 71.4% at 13 (range 5-54) weeks. 53.8% (n=7) of patients reported subjective improvement in their symptoms, 30.8% (n=4) of patients reporting no improvement and 15.4% (n=2) of patients reporting worsening of their symptoms. The mean Villalta score at follow-up was 8.5; a significant reduction (p=0.049) from the pre-procedural score. Conclusion: Endovenous stenting for PTS can be performed safely and with a high technical success rate. Patency rates are reasonable and are associated with a significant reduction in Villalta scores.

Venous arterialization for some patients with no option critical limb ischemia - a desperate attempt or an experience-proved successful technique?

Introduction: Between 14-20% of patients with critical lower-limb ischemia (CLI) are not candidates for revascularization due to extensive occlusions in crural/pedal vessels. Frequently these patients are young and functionally active. In these cases, the concept of shunting blood through veins to get this reversed flow to reach the nutritive tissue capillary bed becomes attractive. Our aim is to report our very recent experience in venous arterialization. Material/Methods: We retrospectively reviewed the cases of venous arterialization performed in our institution between April 2018-2019. Results: Four patients were treated: 3 males/1 female with mean age of 58.5 years. All patients had PAD stage 4. All patients were studied with arteriography and ultrasound and were considerate no revascularizable (2 of them after an attempt of endovascular/surgical treatment). In one patient a trial with endovenous prostaglandin was performed, without clinical response. In all cases, the patients were facing a major amputation. Arterialization was performed as a last attempt to save the limb. Regarding the surgical procedures, the donor inflow artery was the infragenicular popliteal artery in 2 cases, distal femoral artery in 1 case and anterior tibial artery in 1 case. In 3 cases the bypass used the great saphenous vein (GSV) in situ to arterialize the medial marginal vein; in 1 case was used an inverted GSV bypass with the distal anastomosis at the posterior tibial vein. The venous valves were destroyed by combination of Fogarty catheter (proximally) and angioplasty balloon (distally). Collaterals were ligated to focalize the blood flow. In all patients marked improvement in foot perfusion was achieved. Two of them had excellent evolution in the postoperative period and healed foot lesions. One patient was amputated with permeable bypass. One patient presented good initial evolution but later had bypass thrombosis (presumably due to inadequate arterial inflow from the anterior tibial artery) and undergone major amputation. Discussion/Conclusions: Despite advances in surgical and endovascular techniques, an important number of patients with CLI are not candidates to arterial revascularization and most patients with inoperable CLI will face a major amputation. In that setting, venous arterialization should be considered but not all patients are candidates to this procedure and a careful preoperative evaluation is required. Our preliminary experience is encouraging: the procedure was relatively straightforward, the resulting improve in foot perfusion was surprisingly good, the patency rate and limb salvage rate was 75 and 50%. In our opinion the major issues are selection of inflow artery and outflow vein and the learning curve in interpretation of the angiographic result to guide optimal focalization of the blood flow.

Introdução: Entre 14 a 20% dos doentes com isquemia crítica não são candidatos para revascularização dada a extensa doença oclusiva nas artérias crurais/pé. Frequentemente estes doentes são jovens e ativos e, nestes casos, o conceito de fazer aumentar o fluxo sanguíneo através de veias com o objetivo de obter um fluxo sanguíneo a nível da rede capilar torna-se atrativa. O nosso objetivo é apresentar a nossa muito recente experiência em arterializações venosas. Materiais/Métodos: Revisão retrospetiva dos casos clínicos de aretrialização venosa realizados na nossa instituição entre abril 2018 - 2019. Resultados: Foram tratados 4 doentes: 3 homens/1 mulher com idade média de 58.5 anos. Todos os doentes apresentavam doença arterial periférica grau IV. Todos os doentes foram estudados com ecodoppler e com angiografia e foram considerados não revascularizáveis (2 deles após uma tentativa de revascularização). Em 1 doente foi tentado um ciclo de prostagandina endovenosa, sem resposta clínica. Em todos os casos o tratamento alterativo seria a amputação major. A arterialização representou uma última tentativa para salvar o membro. Relativamente à técnica cirúrgica, a artéria dadora de inflow foi a poplítea infra-genicular em dois casos, a femoral superficial distal em 1 e a tibial anterior em 1 caso. Em 3 casos foi utiizada veia grande safena (VGS) in situ para arterializar a veia mediana marginal; em 1 caso foi usada a VGS invertida como conduto de bypass com a anastomose distal a veia tibial posterior. A destruição valvular foi feita com recurso a catéter Fogarty (proximalmente) e a balão de angioplastia (distalmente). As colaterais foram laqueadas de modo a direccionar o fluxo sanguíneo. Em todos os doentes foi percetível uma melhoria na perfusão do pé no pós-operatório. Dois deles tiveram boa evolução e cicatrizaram as lesões do pé. Um doente foi submetido a amputação major (transtibioperoneal) com bypass permeável. Um doente apresentou boa evolução inicial, mas teve trombose do bypass (presumivelmente devido a inadequado inflow da artéria tibial anterior) e foi submetido a amputação major (transtibioperoneal). Discussão/Conclusões: Apesar dos avanços nas técnicas de revascularização (cirúrgicas e endovascualres), um número importante de doentes com isquemia crítica não são candidatos para revascularização e a maioria deles irá enfrentar uma amputação major. A arterialização venosa deve ser considerada, mas nem todos os doentes são candidatos a este tratamento e uma cuidada avaliação pré-operatória é fundamental. A nossa muito recente experiência é encorajadora: o procedimento é relativamente simples, os resultados em termos de melhoria da perfusão do pé são surpreendentemente bons, a permeabilidade e salvamento do membro são respetivamente 75 e 50%. Na nossa opinião, as principais dificuldades são a seleção da artéria de inflow e da veia de outflow e a curva de aprendizagem na interpretação do resultado angiográfico para a ótima focalização do fluxo sanguíneo.

Novel anti-inflammatory and immunomodulation effects of Rose on the endothelium in normal and hypoxic invitro conditions

Aims: The study was performed in search of a novel agent useful for inflammation modulation, and cytokine and related biomarkers levels, which would result in the treatment of cardiovascular disorders and various other clinical scenarios. Materials and methods: A crushed red rose extract was prepared from the petals, and it was processed for analysis. The extract was tested on HUVEC cells at various concentrations. By microscopic examination of cells, a safe concentration was identified, and the levels below the safe limit were tested at 72 hours and seven days for selected cytokines secretion. After hypoxia treatment, the experiment was performed at various concentrations and varying degrees of hypoxia (12%, 5%, and 1% oxygen) during treatment, and the results were compared with the controls. Results: The majority of the Inflammatory cytokine's secretion was reduced by the treatment of red rose extract on the endothelial cells. VEGF and angiogenic cytokine levels were reduced, but VEGF-R2 levels were maintained after the cell treatment. Below the safe concentration limit (0.5%), there were only minimal changes in the cytokine levels tested at various dilutions. IL 1, TNF ±, ADAM ST13, Angiopoietin levels and other inflammatory markers were reduced. In further experiments, the rose extract also induced Fas ligand, ERB4, integrin A5, Insulin R, IGF1 R, and XIAP; and reduces Trail R1, ICAM 1, and BMPR2. LDL R receptors were elevated in the endothelial cells. Conclusion There is potential for a red rose extract for the reduction of in vascular inflammatory biomarkers and certain other cytokine levels. Further studies need to be performed to evaluate the benefits and pharmacokinetics.

Vascular graft infections - a historical review

As infeções vasculares protésicas continuam a ser um desafio médico complexo. A evolução da flora hospitalar e o desenvolvimento da cirurgia vascular têm contribuído para uma mudança na realidade das infeções protésicas, tornando imperativo conhecer o contexto microbiológico atual destas infeções para o seu adequado tratamento. Estas infeções dependem de fatores endógenos e exógenos e variam consoante o tempo de apresentação, localização da prótese vascular e ambiente microbiológico do doente. A morbimortalidade associada a este diagnóstico é elevada e o tratamento deve ser adaptado ao doente em questão, sendo necessário conhecer o microrganismo e as várias possibilidades de tratamento existentes. O conhecimento dos fatores predisponentes da infeção protésica vascular, o seu reconhecimento precoce e prevenção deve ser realizada em todos os doentes e num contexto de cuidados de saúde multidisciplinares.

Vascular graft infections are still to date a complex medical challenge. The evolution of the hospital flora and development of the vascular surgery field has led to a change in the reality of these infections, making it important to know their current microbiological context in order to provide better care. These infections depend on endogenous and exogenous factors and vary according to the timing of infection, localization and microbiological environment of the patient. There is a high morbidity and mortality associated with these conditions and the treatment must be tailored to patient in question, making it necessary to know the underlying bacteria and the variety of treatment options available. The knowledge of predisposing factors, the high index of suspicion and correct diagnosis and prevention must be performed in all patients and in a multidisciplinary matter.

Standard EVAR in large necks - is it a reasonable solution?

Introduction: Endovascular aneurysm repair (EVAR) has expanded into progressively more challenging anatomies. Proximal neck-morphology represents the major determinant of EVAR durability. Neck-diameter constitutes one of the most important anatomical neck features and influence proximal sealing over time. The purpose of this study is to investigate the influence of wide proximal necks on outcome after standard EVAR. Methods: MEDLINE databases were searched to identify publications addressing the relation between aortic neck diameter and incidence of AAA-related complications. Results: Six studies were included in our review, addressing 6602 patients: 1616 with large necks and 4986 with small necks. Five studies, including 6446 patients, reported higher rates of type 1A endoleak in patients with large necks with hazard/odds ratios ranging between 2.3-4.1. One study found a higher risk of post-implant rupture in patients with necks>30mm (HR: 5.1; 95% CI, 1.4-19.2). Four studies reported on the influence of wide necks on AAA-related mortality without finding any association. Reduced overall survival was seen in patients with large necks in 4 studies (long term survival ranged between 61.6 and 68% for wide neck patients and 75-90 % for small neck patients), mostly attributable to cardiovascular causes. Conclusions: Patients with wide proximal necks are at greater risk for type 1A endoleak, post-implant rupture and overall-mortality. This subgroup of patients may be considered for more complex proximal seal strategies with fenestrated/branched devices or open repair, although there is no evidence of superiority of alternative strategies to standard EVAR in large necks. This subgroup should be offered more stringent imaging follow-up and aggressive treatment of medical comorbidities.

Introdução: A reparação endovascular de aneurismas da aorta abdominal (EVAR) tem vindo a expandir-se para anatomias progressivamente mais complexas. A morfologia do colo proximal representa o maior determinante da durabilidade do EVAR, sendo o diâmetro uma das características que mais influencia a selagem proximal ao longo do tempo. Métodos: Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados MEDLINE no sentido de identificar publicações focadas na relação entre o diâmetro do colo aórtico e a incidência de complicações relacionadas com o aneurisma. Resultados: Seis estudos foram incluídos nesta revisão, contemplando 6602 doentes: 1616 com colos largos e 4986 com colos pequenos. Cinco estudos, incluindo 6446 doentes reportaram taxas mais altas de endoleaks 1 A em pacientes com colos largos com hazard/odds ratios a variarem entre 2.3-4.1. Um estudo relatou um maior risco de rotura pós-implante em pacientes com colos proximais >30mm (HR, 5.1; 95% CI, 1.4-19.2). Quatro estudos investigaram a relação entre o diâmetro dos colos proximais e a mortalidade relacionada com AAA, mas nenhuma associação foi verificada. A sobrevida global reduzida em doentes com colos mais largos foi descrita em quarto estudos (sobrevida a longo prazo variou entre 61.6 e 68% para doentes com AAA com colos largos e 75-90 % nos doentes com AAA com colos mais estreitos). Esta diferença relacionou-se sobretudo com mortalidade de causa cardiovascular. Conclusão: A evidência disponível relativamente a este tópico sugere que doentes com colos proximais mais largos se associam a maior risco de endoleak tipo 1A, rotura pós-implante e mortalidade global. Assim, este subgrupo de doentes deve ser considerado como tendo um risco superior para EVAR e isso ser tomado em conta aquando do processo de decisão. É possível que estes doentes beneficiem de estratégias endovasculares que permitam aumentar a zona de selagem proximal, como endopróteses fenestradas ou ramificadas ou técnicas de parallel grafts, consoante as características anatómicas e celeridade com que têm de ser tratados, ou cirurgia aberta, se as o risco anestésico-cirúrgico for favorável. A realçar ainda que este subgrupo de doentes parece beneficiar de um seguimento imagiológico mais regular após tratamento com EVAR standard assim como um tratamento mais agressivo de comorbilidades cardiovasculares.

Coil embolisation of ruptured left gastric artery aneurysm

Visceral artery aneurysms are rare, with an estimated incidence of less than 2% in the general population. Left gastric artery aneurysm are particularly uncommon, accounting for 4% of all visceral aneurysms. Usually an incidental finding, they can manifest with rupture and be life threatening. The authors present a case of an 83 year-old male with haemorrhagic shock caused by a ruptured left gastric artery aneurysm. Coil embolization of afferent and efferent arteries was performed with good morphologic results. Management of a ruptured visceral aneurysm is aimed at controlling life-threatening bleeding usually by embolisation in the emergency setting.

Os aneurismas das artérias viscerais são raros, com uma incidência inferior a 2% na população geral. O aneurisma da artéria gástrica esquerda é particularmente incomum, representando menos de 4% dos aneurismas viscerais. Apesar de geralmente serem descobertos incidentalmente, podem apresentar-se em rotura e com risco vital associado. Os autores apresentam o caso de um indivíduo do sexo masculino, 83 anos, em choque hemorrágico secundário a aneurisma em rotura da artéria gástrica esquerda. Foi realizada embolização das artérias eferente e aferente. O tratamento de aneurismas viscerais em rotura tem como objectivo o controlo emergente da hemorragia, geralmente através de embolização.

Chimney technique for treatment of a symptomatic abdominal aortic aneurysm in an urgent situation: a case report

The number of patients treated with abdominal aortic aneurysm (AAA) increased considerably in the last decades. Even though open surgery remains the gold standard for AAA treatment, endovascular techniques like Chimney grafts (CGs) showed to be reliable to treat patients with contraindications for conventional surgery and hostile neck aneurysms. CGs are off-the-shelf stents which are accessible and useful for urgent/emergent cases. This work reports a case of a 67 years-old caucasian male with a symptomatic infrarenal aortic aneurysm having a 2.5mm short neck and a maximum diameter of 67 mm. Due to patient comorbidities and after ruling out other causes for the pain, he was treated in urgency with chimney technique to prevent rupture.

O número de doentes tratados a aneurismas da aorta abdominal (AAA) aumentou consideravelmente nas últimas décadas. Apesar da cirurgia convencional permanecer o gold standard para o tratamento de AAA, técnicas endovasculares como a técnica de Chimney demonstraram ser seguras em doentes com contraindicação para cirurgia convencional e aneurismas com colo hostil. A técnica de Chimney é realizada recorrendo a "off-the-shelf stents" que são acessíveis e úteis em casos urgentes/emergentes. Reportamos o caso de um doente do sexo masculino de 67 anos, caucasiano, com um aneurisma da aorta infrarrenal sintomático. O aneurisma apresentava um colo curto de 2.5mm e um diâmetro máximo de 67 mm. Devido às comorbilidades do doente e excluídas outras causas para a dor, foi decidido tratamento urgente do mesmo recorrendo à técnica de Chimney.

Type B aortic intramural hematoma - when a sheep becomes a wolf

Introduction: Type B aortic intramural hematoma (B-IMH) has a complex and variable natural history: it can remain stable and resolve spontaneously or progress to dissection, aneurysm, ulcer or even rupture. The possibility of disease progression, frequently with mild or no symptomatology, poses a significant treatment dilemma. Clinical Case: We report a case of a 60 year-old-female diagnosed with an acute B-IMH, initially treated medically. However, 1-month control CTA revealed disease progression (increased B-IMH thickness and evolution to an ulcer-like-projection with 20 mm diameter and 11 mm depth). She was submitted to a left carotid-subclavian bypass followed by TEVAR and left-subclavian ostial embolization. During follow-up (5 months) patient remain asymptomatic, demonstrating favorable aortic remodeling. Conclusion: Type B-IMH is a dynamic pathology. From presentation to late follow-up, patients remain at high risk for abrupt catastrophic complications. As reported, TEVAR seems to be a safe and effective approach in the event of unfavorable evolution.

Introdução: O hematoma intramural da aorta tipo B (HIM-B) tem uma história natural complexa e variável: pode permanecer estável e resolver espontaneamente ou evoluir para disseção aórtica, degenerescência aneurismática, úlcera penetrante ou mesmo rotura. Esta possibilidade de progressão da doença, frequentemente associada a sintomatologia frustre, torna a abordagem e tratamento do HIM-B complexos. Caso clínico: Doente de 60 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de HIM-B após recorrer ao serviço de urgência por dor torácica, inicialmente sujeita a tratamento médico. No angioTC de controlo, ao 1º mês, foi identificada uma ulceração da parede da aorta (20 mm de diâmetro e 11 de profundidade). Foi então submetida a um bypass carótido-subclávio esquerdo seguido de TEVAR e embolização ostial da artéria subclávia esquerda. Durante o follow-up (5 meses) a doente permanece assintomática verificando-se remodeling aórtico favorável. Conclusion: O HIM-B é uma patologia dinâmica. Desde a apresentação inicial até uma fase avançada do follow-up pode cursar com complicações catastróficas. O tratamento endovascular parece ser uma opção segura e com bons resultados em caso de evolução desfavorável, tal como reportado neste caso.

Treatment of an arteriovenous fistula in the posterior tibial artery with coronary PTFE-covered stent implantation