Angiologia e Cirurgia Vascular

European panomara on vascular surgery: results from 5 years of FEBVS examinations

Introduction: The Fellow of the European Board of Vascular Surgery (FEBVS) examination is a comprehensive exam for Certified Vascular Surgeons or General Surgeons with Vascular Certification. It comprehends a thorough assessment of vascular pathology knowledge, and includes critical analysis of diverse clinical cases and vascular subjects (Clinical Viva), critical review of an academic paper and direct open and endovascular skills examination in independently validated simulators. It is, therefore, increasingly seen as a standard of quality for International Vascular Specialists, so that it currently represents the final exam for Vascular Surgery Certification in countries such as Netherlands and Switzerland. Through this work, we aim to perform a critical review on the results of the past ten FEBVS examinations. Methods: A review of the results from the past ten consecutive FEBVS examinations was performed. Data on the results of open technical skills assessment (aortic anastomosis, distal anastomosis and carotid endarterectomy), endovascular technical skills assessment, clinical viva and academic paper analysis were collected. Candidates demographic characteristics were also reviewed. A review on both global and specific failure rates, as well as their behavior throughout the years was performed. Results: Three-hundred consecutive candidates, who have performed their Vascular Training in twenty-six different countries, were assessed in 10 different examinations performed in the last 5 years (2014-2018). Most candidates were male (77,7%), with a mean age of 36 years old. The majority of candidates were from the Netherlands (24,1%), although Germany (13,4%), Spain (12,4%) and the United Kingdom (11,4%) had a significant representation as well. Global failure rate was 28,3%, and 5,3% of the candidates were granted honours due to outstanding performance (global score > 90%). 21,2% of the failed candidates repeated the exam, with a global pass rate of 56,1%. Among each of the individual assessments that constitute the exam, failure rate was significantly higher in the academic paper review (24,7%), when comparing to technical open (16%), technical endo (14%) and clinical viva assessments (15,5%). Regarding each of the individual skills evaluated in the open technical section, failure rate was significantly higher in the aortic anastomosis (29,3%), when comparing with distal anastomosis (16%) and carotid endarterectomy (17,6%). More importantly, a progressive increase of failure rate in aortic anastomosis assessment was observed throughout the years (Fig. 1), in accordance to the known perception of progressive loss of open aortic skills among young physicians. Portugal represents only 4,2% of all FEBVS candidates, with a pass rate of 100%. Conclusion: The FEBVS examination is a comprehensive exam, that independently assesses both theoretical and technical knowledge. Failure rate is high, although the existence of honours confirms a balanced difficulty level. An alarming loss of open aortic skills is noticeable and reinforces the need of simulation training in such territory.

Introdução: O exame para Fellow of the European Board of Vascular Surgery (FEBVS) é um exame de certificação europeia para Cirurgiões Vasculares ou Cirurgiões Gerais com certificação em Cirurgia Vascular. Este exame compreende uma avaliação extensa da patologia vascular, e inclui a análise crítica de diversos casos clínicos, revisão crítica de um artigo científico e avaliação directa das competências técnicas em cirurgia aberta e endovascular, em diferentes simuladores devidamente certificados. É, por isso, visto cada vez mais como um standard de qualidade para os especialistas em Cirurgia Vascular, de tal forma que constitui o exame de final de especialidade de países como a Holanda ou a Suíça. Através deste trabalho, pretende-se proceder a uma revisão crítica dos resultados dos últimos 10 exames FEBVS. Métodos: Foi efectuada uma revisão dos resultados dos últimos 10 exames FEBVS realizados consecutivamente. Procedeu-se à colheita dos resultados referentes à avaliação de competências técnicas em cirurgia aberta (anastomose aórtica, anastomose distal e endarterectomia carotídea), avaliação de competências técnicas em cirurgia endovascular, análise crítica de casos clínicos e revisão de um artigo científico. As características demográficas dos candidatos foram também aferidas. Por fim, procedeu-se à revisão das taxas de insucesso, globais e específicas, assim como à avaliação do seu comportamento ao longo do período de tempo avaliado. Resultados: Trezentos candidatos, com formação em Cirurgia Vascular realizada em 26 países diferentes, foram avaliados em 10 exames consecutivos realizados ao longo dos últimos 5 anos (2014-2018). A maioria dos candidatos realizaram a sua formação na Holanda (24,1%), embora se observe uma representação igualmente significativa por parte da Alemanha (13,4%), Espanha (12,4%) e Reino Unido (11,4%). 77,7% dos candidatos eram do sexo masculino, com uma idade média de 36 anos. A taxa de insucesso global foi de 28,3%, e 5,3% dos candidatos foram considerados honours atendendo à sua performance excepcional (pontuação global >90%). 21,2% dos candidatos que falharam inicialmente o exame, repetiram-no, com uma taxa de sucesso de 56,1%. Dentro de cada uma das avaliação individuais que constituem o exame, a taxa de falência foi significativamente maior na revisão do artigo científico (24,7%), quando em comparação com a avaliação de competências técnicas em cirurgia aberta (16%), endovascular (14%), ou análise de casos clínicos. Em relação a cada um das competências técnicas individuais em cirurgia aberta que foram avaliadas, a taxa de falência foi significativamente maior na anastomose aórtica (29,3%), quando em comparação com a anastomose distal (16%) e endarterectomia carotídea (17,6%). Mais importante, observou-se uma tendência para o aumento da taxa de falência da anastomose aórtica ao longo do período de tempo seleccionado, o que vem de encontro áquilo que é a percepção global dentro da especialidade, nomeadamente de que existe uma perda progressiva de competências técnicas em cirurgia aórtica aberta junto dos jovens profissionais. Portugal representa apenas 4,2% de todos os candidatos FEBVS, e a taxa de sucesso para o período de tempo avaliado foi de 100%. Conclusão: O exame FEBVS é um exame completo, que avalia de forma independente, competências técnicas e teóricas. A taxa de insucesso é elevada, embora a existência de honours permita inferir que o nível de dificuldade é balanceado. Uma perda progressiva das competências técnicas em cirurgia aórtica aberta tem vindo a ser observada, e reforça a necessidade de treino em simuladores neste território.

Smart glasses: do they have a role in the angiography suite?

Introdução: O stress ergonómico associado à execução procedimentos endovasculares leva o cirurgião vascular a assumir frequentemente um conjunto de posturas e movimentos para controlo imagiológico do procedimento. Isto condiciona um aumento do risco a longo termo de desenvolvimento de patologia músculo-esquelética. A utilização de smart glasses (óculos inteligentes) poderá ter um papel na redução deste risco, permitindo ao profissional controlar o procedimento sem necessidade de reposicionamento constante. Através da aplicação do questionário Quick Exposure Check (QEC), comparamos o risco ergonómico durante a realização de procedimentos endovasculares com e sem a utilização de smart glasses. Métodos: O QEC foi aplicado por um observador externo durante a realização de procedimentos endovasculares com e sem a utilização de smart glasses Epson Moverio BT-35E®. Os dois grupos de procedimentos foram comparados relativamente ao score total no QEC e aos scores parciais que avaliam o risco relativo a diferentes segmentos anatómicos (coluna cervical, coluna lombar, ombro/braço e punho/mão). Os scores parciais de auto-percepção de stress e de ritmo de trabalho, avaliados pelo profissional, foram também comparados. Resultados: O QEC foi aplicado a um total de 12 procedimentos. Os procedimentos com utilização de smart glasses (n=6) obtiveram um score total médio significativamente mais baixo no QEC (83.7 - risco ergonómico baixo), comparativamente aos procedimentos sem utilização de smart glasses (108.3 - risco ergonómico moderado; p=0.009). Os scores parciais médios relativos à coluna cervical e lombar foram também significativamente mais baixos neste grupo (lombar: 11.3 vs 18; p=0.002) (cervical: 18 vs 26.7; p=0.002). Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas para os scores parciais médios relativos ao ombro/braço e punho/mão, nem para os scores parciais médios de auto-percepção de stress e de ritmo de trabalho. Conclusão: A utilização de smart glasses durante a cirurgia endovascular mostrou reduzir o risco ergonómico, avaliado pela escala QEC, de moderado para baixo. Esta redução traduz-se principalmente numa diminuição do risco de patologia músculo-esquelética a nível da coluna e do pescoço.

Introduction: The ergonomic stress associated with performing endovascular procedures leads vascular surgeons to frequently assume a set of postures and movements for image control. This results in an increased long-term risk of developing musculoskeletal pathology. The use of smart glasses may play a role in reducing this risk, allowing the professional to control the procedure without the need for constant repositioning. Through the application of the Quick Exposure Check (QEC) questionnaire, we compared the ergonomic risk during endovascular procedures with and without the use of smart glasses. Methods: The QEC was applied by an external observer during endovascular procedures with and without the use of a pair of Epson Moverio BT-35E® smart glasses. The two groups of procedures were compared in relation to total QEC score and partial scores that assessed the risk for different anatomic segments (cervical spine, lumbar spine, shoulder / arm and wrist/hand). The partial self-perceived stress and work rhythm scores, evaluated by the professional, were also compared. Results: The QEC was applied to a total of 12 procedures. The procedures with the use of smart glasses (n=6) obtained a significantly lower average total score in the QEC (83.7 - low ergonomic risk) compared to the procedures without using smart glasses (108.3 - moderate ergonomic risk; p = 0.009). The average partial scores for cervical and lumbar spine were also significantly lower in this group (lumbar: 11.3 vs 18; p = 0.002) (cervical: 18 vs 26.7; p = 0.002). No statistically significant differences were found in the average partial scores for the shoulder/arm and wrist/hand, nor for the partial scores of self-perceived stress and work rhythm. Conclusion: The use of smart glasses during endovascular surgery was shown to reduce the ergonomic risk, assessed by the QEC scale, from moderate to low. This reduction is mainly due to a reduction in the risk of musculoskeletal disorders at the level of the spine and neck.

Surgical treatment of carotid body tumors - a single center experience and literature review

Introdução: Os tumores do corpo carotídeo (TCC) são tumores raros (1-2/100.000), de crescimento lento, neuroendócrinos e hipervasculares. A sua causa exata é desconhecida e a maioria são esporádicos. O tratamento cirúrgico através da excisão completa do tumor é o goldstandard. Métodos: Estudo retrospectivo dos doentes com TCC submetidos a tratamento cirúrgico na nossa instituição, entre 2012 e 2018 e revisão da literatura. Resultados: No período entre 2012 e 2018 foram tratados 13 doentes com TCC, 7 mulheres (54%) e 6 homens (46%), com idade média de 46 anos (min. 14 - máx. 72 anos). Três (23%) foram classificados como Shamblin I, oito (61,5%) Shamblin II e dois (15,5%) Shamblin III. O tamanho médio dos tumores foi de 3,6cm (min. 2,5cm - máx. 6,6cm). Realizámos embolização pré-operatória em 5 doentes (39%), dois dias antes da cirurgia. Dois dos doentes (40%) apresentavam tumores Shamblin III (um deles com extensa extensão cranial) e três doentes (60%) tumores >5cm Shamblin II. Não se registaram AIT, AVC ou complicações do acesso, associadas ao procedimento. Todos os 13 TCC foram tratados cirurgicamente com ressecção simples (100%), sem necessidade de reconstrução arterial. As perdas hemáticas médias foram de 130ml (min. 100 - máx. 180ml). Neste estudo a taxa de complicações total foi de 7%, um doente com rouquido permanente por lesão no nervo vago (nervo sacrificado por envolvimento tumoral), não houve registo de AIT, AVC ou hematomas. Não houve mortalidade peri-operatória ou durante o follow-up. Conclusão: Os TCC são raros e o seu tratamento cirúrgico pode ser extremamente exigente e trabalhoso. Na nossa experiência a embolização pré operatória é segura e pode ser uma mais valia principalmente em tumores de grandes dimensões e/ou classe Shamblin III.

Introduction: Carotid body tumors (CBT) are rare (1-2/100.000) slow-growing, hipervascular neuroendocrine tumors, originate from the neural crest. Their exact cause is unknown. Most are sporadic, but a subset (25%) are associated with hereditary paraganglioma syndrome. Complete surgical removal is the treatment of choice for all CBTs. Methods: This is a retrospective study of patients with CBT, who were treated at our institution between 2012 and 2018 and a literature review. Results: Over the last 6 years, 13 patients were treated for CBTs in our center (7 female, 6 male), who were aged 46 years (range 14-72 years). Three (23%) of the tumors were Shamblin I, eight (61,5%) Shamblin II and two (15,5%) Shamblin III. The median tumor diameter was 3,6 cm (range from 2,5 to 6,6cm). We performed preoperative embolization with micro coils in 5 patients (39%), 2 days before surgery.Two patients (40%) presented with Shamblin's III tumors (one with cranial extension) and 3 (60%) had tumor >5cm, Shamblin II. There were no postembolization strokes, TIAs or access site hematomas. All 13 CBTs tumors (including large tumors, extended cranially and Shamblin's III) were treated with resection alone (100%), without need for arterial resection or reconstruction. Average blood loss was 130 mL (range from 100 to 180 mL). In this study the overall rate of complications was 7% (1 patient) who had permanent hoarseness due to vagus nerve resection (vagus sacrificed due to tumor involvement), there were no cases of stroke, TIA or hematoma . There were no mortalities in the perioperative period or during follow-up. Conclusion: CBTs are rare and surgical excision can be very demanding and laborious. From our experience, pre-operative embolization is safe and may be of value in large and Shamblin III tumors.

Symptomatic moderate carotid stenosis (50-69%) - Retrospective analysis

Introdução: A Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS), de acordo com os estudos de maior validade publicados na literatura,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Trial (ECST) e Symptomatic Veterans Affairs Co-operative Study Trial (SVACS), determina a orientação de doentes com sintomas do território carotídeo nos seis meses precedentes e estenose carotídea moderada (50-69%) (ECM) para endarteriectomia carotídea associada ao melhor tratamento médico(1). Objetivo: Analisar os doentes admitidos com ECM, interpretar os motivos de decisão terapêutica e avaliar a adequabilidade da estratégia optada. Materiais e métodos: Os autores analisaram retrospetivamente, todos os doentes consecutivamente admitidos numa única Instituição com o diagnóstico de ECM sintomática, entre 2011 e 2016. Após a colheita de dados clínicos, os doentes foram estratificados em grupos: aqueles orientados para melhor tratamento médico (BMT) foram adjudicados ao grupo I, os que foram submetidos a endarteriectomia carotídea (CEA) + BMT ao grupo II e os que foram submetidos a stenting carotídeo (CAS) + BMT ao grupo III. Posteriormente, foi realizada uma análise estatística dos resultados obtidos durante o período de seguimento. Resultados: No grupo I foram incluídos 38 doentes, 25 do sexo masculino, com uma idade média de 74,5 anos. Durante o primeiro ano de seguimento foi registado um Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) e dois Acidentes Isquémicos Transitórios (AIT), perfazendo 3 eventos cerebrais (7,9%). Associadamente, 8 doentes (21%) faleceram, de causa não relacionável. No grupo II foram incluídos 29 doentes, 24 do sexo masculino, com uma idade média de 72 anos. Em termos de endpoint avaliado, foram registados 2 AVCs peri-operatoriamente, sendo que um condicionou a morte do doente, o que perfez 2 eventos (6,5%). No grupo III, foram incluídos 19 doentes, 14 do sexo masculino, com uma idade média de 76,3 anos. Neste grupo foram registados peri-operatoriamente 2 AVCs, sendo que um condicionou a morte do doente, o que perfez 2 eventos (10,5%). Discussão/Conclusão: A análise estatística encontrou uma diferença estatisticamente significativa (p=0,038) favorecendo CEA + BMT em detrimento de CAS + BMT o que corrobora a evidência científica. Embora a existência de um maior número de eventos registados no Grupo I, não existiu diferença estatisticamente significativa quando comparado com o Grupo II (p=0,67). Apesar do reduzido número de doentes avaliados e do seguimento temporal, requerendo novos estudos, os autores consideram que, na presença de uma estenose carotídea moderada e sintomática, os doentes deverão ser orientados para CEA. Ainda assim, assume-se que possa existir um grupo residual de doente nos quais a CEA seja considerado um procedimento de elevado risco. Nesse grupo, a orientação adequada poderá ser para BMT com avaliações periódicas no sentido de ponderar CEA assim que possível. Estenose carotídea moderada (50-69%) sintomática - análise retrospetiva de um centro.

Introduction: The European Society for Vascular Surgery (ESVS), following the most validated data published by North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Trial (ECST) and Symptomatic Veterans Affairs Co-operative Study Trial (SVACS), determina, regarding symptomatic carotid endarterectomy, designated carotid endarterectomy (CEA) to be considered for patients reporting carotid territory symptoms within the preceding 6 months and diagnosed with moderate (50-69%) carotid stenosis (MCS)(1). Aims: Analyse the admitted patients with MCS, scrutinise the therapeutic orientation and evaluate its adequacy. Materials and methods: The authors retrospectively studied all consecutive patients admitted at one single Institution with symptomatic MCS between 2011-2016. After data collection, patients that were guided to best medical treatment (BMT) were encompassed in Group I, those allocated to carotid endarterectomy (CEA) plus BMT were on Group II and those allocated to carotid stenting (CAS) plus BMT were on Group III. Afterwards we proceeded with a statistical analysis of the results obtained concerning outcomes during follow-up. Results: Group I included 38 patients, 25 males, with a mean age of 74,5 years old. During first year follow-up, was registered one stroke and two transient ischemic attack (TIA) accounting three events (7,9%). Relatedly, 8 patients (21%) died of non-related cause. Group II included 29 patients, 24 males, with a mean age of 72 years old. As peri-operative outcomes was registered two strokes, one causing the death of the patient, accounting two events (6,5%). Finally, in Group III were included 19 patients, 14 males, with a mean age of 76,3 years old. As peri-operative outcomes were registered two strokes, one leading to the death of the patient, accounting two events (10.5%). Discussion/Conclussion: We found a significant statistical difference (p=0,038) favouring BMT plus CEA in place of Stenting plus BMT in accord with already published evidence. Despite higher events registered in the BMT Group, the difference, when compared to CEA plus BMT was not substantial (p=0,67). Despite the reduced pool of patients analysed requiring further studies, according to these results, we believe that once presented with a patient with symptomatic MCS, CEA plus BMT should be offered whenever possible. Still, we consider that there may exist some high risk for CEA patients in whom we should allocate to BMT alone and repetitive re-evaluation considering CEA when neurological stabilization.

Obturator Hook Sign - When the common iliac vein disappearance eludes visual detection

Introduction: Diagnosis of chronic iliac venous outflow obstruction is challenging, and no ideal imaging method has yet been defined. Even with imaging with superb detail, common iliac vein disappearance as occurs in Post-Thrombotic Syndrome (PTS) may be missed even by the most experienced radiologist. This scanning error occurs due to psychophysiological factors of human visual perception. The purpose of this paper is to report on the obturator hook sign, evidencing obturator vein engorgement as a collateral pathway and hence a marker for hemodynamically significant chronic iliac venous outflow lesion, supporting this diagnosis. Methods: Retrospective review of Indirect and Direct Computed Tomography Venography (CTV) and Magnetic Resonance Venography (MRV) imaging of the obturator hook sign and comprehensive literature review regarding iliac vein outflow obstruction diagnosis focusing on collateral vein development. Results: The obturator hook sign is identified in Direct CTV, Indirect CTV and MRV of patients with chronic iliac venous outflow obstruction. The sign was never identified in imaging studies with no chronic iliac obstruction, suggesting high specificity. Discussion: Venous collateralization is poorly understood, but it has been shown that when the main venous path is stenosed or occluded and the venous pressure rises, flow is side-tracked through alternative pathways. When the main venous path lesion is stented, flow once again takes the lower resistance pathway and the collaterals withdraw. The obturator hook sign can be easily recognisable in CTV and MRV due to its peculiar anatomy and immediately points us towards hemodynamically significant chronic iliac venous outflow obstruction.

Introdução: O diagnóstico de obstrução crónica do efluxo venoso ilíaco é desafiante e não existe nenhum método de imagem ideal. Mesmo com elevada qualidade de imagem a ausência súbita da veia ilíaca comum tal como ocorre na Síndrome Pós-Trombótico (SPT), pode ser subvalorizado mesmo por radiologistas experientes. Este erro de scanning ocorre devido a fatores psicofisiológicos da perceção visual humana. O objetivo deste trabalho é relatar o sinal do gancho do obturador, demonstrando o aumento do calibre da veia obturadora como uma via colateral e, portanto, um marcador de lesão crónica hemodinamicamente significativa do efluxo venoso ilíaco. Métodos: Estudo retrospetivo de imagens de venografia por tomografia computadorizada indireta e direta (VTC) e venografia por ressonância magnética (RMN) do sinal do obturador e revisão compreensiva da literatura relativa a diagnostico de obstrução do efluxo venoso ilíaco com enfâse nos mecanismos de desenvolvimento de colateralidade. Resultados: O sinal do gancho do obturador é identificado em VTC e RMN de doentes com obstrução crónica do efluxo venoso ilíaco. O sinal não foi identificado em nenhum estudo imagiológico que não apresentasse concomitantemente obstrução do efluxo venoso, sugerindo tratar-se de um sinal com elevada especificidade. Discussão: A colateralização venosa é um tema complexo, mas já foi demonstrado que, quando o trajeto venoso principal tem uma lesão hemodinamicamente significativa e a pressão venosa aumenta, o fluxo é desviado através de vias alternativas. Por outro lado, quando a lesão do trajeto venoso principal é tratada, o fluxo venoso regressa ao trajeto de menor resistência e as colaterais desaparecem. O sinal do gancho do obturador pode ser facilmente reconhecido em VTC e RMN devido à sua anatomia particular e aponta imediatamente para a obstrução do fluxo venoso ilíaco hemodinamicamente significativo.

Treatment of aortic dissections using a combination of the STABILISE and CERAB techniques - Technical Note

Introduction: Endovascular treatment of type B aortic dissection has focused on the covering of the proximal entry tear. However, recently, concern has emerged regarding the distal aortic remodeling and new techniques such as the Stent-Assisted Balloon-Induced Intimal Disruption and Relamination (STABILISE) technique have gained more acceptance. We describe a technical note regarding the combination of the STABILISE technique in addition to the Covered Reconstruction of the Aortic Bifurcation (CERAB) technique to achieve complete aortic remodeling. Methods: The authors describe a stepwise approach regarding the endovascular repair of type B aortic dissections. A simple TEVAR is performed first. If the patient still shows signs of true lumen compression, a STABILISE technique is performed in order to achieve true lumen expansion and complete aortic remodeling. However, in some patients, false lumen perfusion and true lumen compression at the very distal aorta is maintained due to distal comunicating tears. In these patients, if there are still signs of infra-renal aortic or iliac compression/occlusion or distal thrombosis of the false lumen, a simultaneous CERAB is performed. Conclusion: By combining these techniques, we aim to cover both the proximal tear and the distal comunicating tears resulting in a complete flap apposition, false lumen obliteration, re-expansion of the true lumen and achieve optimal remodeling.

Introdução: O tratamento endovascular de dissecções tipo B tem-se focado na cobertura da porta de entrada. No entanto, recentemente, tem surgido a preocupação em relação ao remodeling distal da aorta e novas técnicas como a Stent-Assisted Balloon-Induced Intimal Disruption and Relamination (STABILISE) tem ganho relevo. Os autores descrevem um nota técnica de uma combinação da técnica de STABILISE com a Covered Reconstruction of the Aortic Bifurcation (CERAB) de forma a obter um remodeling aórtico completo. Métodos: Neste artigo descreve-se uma abordagem sequencial no tratamento endovascular de dissecções da aorta tipo B. O procedimento é iniciado com um TEVAR simples. Se o doente mantém sinais de compressão do verdadeiro lúmen após a abertura da primeira endoprótese a técnica de STABILISE é realizada sempre que possível de forma a obter expansão do verdadeiro lúmen e remodeling aórtico completo. No entanto, em alguns doentes, a perfusão do falso e compressão do verdadeiro lúmen mantêm-se devido a portas de re-entrada distais. Nestes doentes, se existirem sinais de oclusão da aorta infra-renal ou iliaca ou ainda a presença de trombose distal do falso lúmen a ténica de CERAB é realizada em simultâneo. Conclusão:A combinação de ambas as técnicas com o objetivo de cobrir a porta de entrada e as portas de re-entrada distais permite uma união de ambos os flaps, com obliteração completa do falso lúmen, expansão do verdadeiro lúmen e um remodeling aórtico óptimo.

Staged treatment of complex thoracoabdominal aneuryms follow type B chronic dissection

Introdução: Apesar dos aneurismas toracoabdominais (AATA) serem na sua maioria de etiologia degenerativa, cerca de 20% podem corresponder a sequela de dissecção crónica da aorta, dos quais a dilatação do falso lúmen necessita de tratamento cirúrgico em aproximadamente 40% dos doentes, independentemente do tratamento médico inicial. Caso clínico: Doente de 68 anos, sexo masculino, com antecedentes pessoais de HTA e tabagismo. Angio TC que revelou dissecção aórtica crónica, a condicionar dilatação aneurismática da aorta toracoabdominal. Foi proposta a realização de tratamento cirúrgico hibrido faseado. Em primeiro lugar foi realizado um Frozen Elephant Trunk, seguido de colocação de endoprótese torácica até à emergência do TC e, extensão distal com stent de dissecção. Posteriormente, foi colocada uma endoprótese toracoabdominal (Zenith® t-Branch®). O período pós-operatório decorreu sem intercorrências, sem complicações neurológicas, e o angio TC follow-up mostra patência de todas as endopróteses, sem presença de endoleaks. Conclusão: O tratamento faseado endovascular parece promissor no que diz respeito ao tratamento de AATA complexos, nomeadamente na diminuição da morbimortalidade associada. No entanto, estes resultados podem ser variáveis, dependendo da seleção dos doentes e da experiência do cirurgião, que assumem primordial importância. Também importante é o fato de não existirem ainda estudos a longo prazo realizados especificamente neste grupo de doentes e, como tal, o follow-up apertado assume particular relevância.

Introduction: Most thoracoabdominal aneuryms (AATA) have a degenerative etiology, non the least, about 20% can be a consequence of chronic dissection, and from those, 40% will require surgical treatment regardless the initial optimal medical treatment. Clinical case: Male patient, 68 years old, with previous history of hypertension and smoker. Angio TC showed a chronic aortic dissection with a complex thoracoabdominal aneuryms and the patient was proposed to a surgical hybrid solution. The first surgery was a Frozen Elephant Trunk followed, days later, by a thoracic endograft to the celiac trunk with distal extension with a dissection stent. Then, a thoracooabdominal endograft (Zenith® t-Branch®). The post operative period was without complications and the follow-up CT showed the normal patency of all endografts and no endoleaks. Conclusion: Staged endovascular treatment of complex AATA looks promising specially when it comes to lower morbidity rates. However, these results can vary depending on patient selection and surgeon skills. Also important is the fact that long term outcomes of such therapy in these specific group of patients are not yet established so, cautious follow-up is needed. Tratamento faseado de aneurisma toracoabdominal complexo pós dissecção aórtica tipo B

Thoracic Aortic Aneurism 29 years after laceration and primary repair

A laceração traumática da aorta é uma lesão de elevada mortalidade pré-hospitalar e intra-hospitalar. A sobrevivência a este tipo de lesões é rara e escasseiam dados sobre o prognóstico a longo-prazo destes doentes. Descrevemos um caso clínico de reparação primária de laceração da aorta torácica que se apresentou 29 anos após a reparação inicial com aneurisma da aorta torácica na mesma topografia. Foi submetido a reparação endovascular do aneurisma. Discutem-se as técnicas de reparação da laceração da aorta e a evidência existente sobre o prognóstico destes doentes, nomeadamente a incidência de lesões secundárias após a cirurgia inicial, e a necessidade de equacionar um plano de seguimento.

Blunt thoracic aortic injury is a highly lethal injury both in the prehospital and in hospital setting. Survival of this injury is rare and therefore there is few data on the long term prognosis of these patients. We report a case of a patient who underwent primary repair of a traumatic thoracic aorta laceration and presented 29 years later with an aortic aneurysm in the same location as the initial repair. The patient was submitted to endovascular repair of the aneurysm. The techniques for repair of traumatic aortic lacerations and the available evidence on the prognosis of these patients are reviewed, with a focus on the incidence of secondary injuries after initial repair and proposed follow-up plans.

Superficial Femoral Artery Aneurysmal Degeneration - Sixteen years after superficial femoral artery endarterectomy and vein patch angioplasty

Superficial femoral artery (SFA) aneurysms are rare clinical disorders, with few case reports and small series published concerning atherosclerotic aneurysms. We report a clinical case a giant aneurysm of the SFA, in a patient previously submitted to extensive SFA endarterectomy and vein angioplasty. A 73-year-old man presented at a routine vascular surgery consultation. The patient had been submitted to a right SFA endartectomy and vein patch angioplasty, sixteen years ago, for intermittent claudication. Physical examination demonstrated a large pulsatile mass of the right thigh. His right pedal pulse was palpable. Ultrasound and computed tomography scan confirmed a 78x71x240mm aneurysm of the right superficial femoral artery. He was proposed to aneurysmectomy and femoro-popliteal bypass. During operative intervention, proximal and distal control was obtained and the aneurysm opened. A large amount of thrombus was removed and a femoro-popliteal bypass was performed using the ipsilateral great saphenous vein. The postoperative period was uneventful, as was the patient recovery. In our report, the aneurysmal area matched precisely to the endarterectomised area and no other aneurysms were found. So we are facing an uncommon case of a SFA degeneration into a giant aneurysm after extensive endarterectomy and vein angioplasty.

Os aneurismas da artéria femoral superficial (AFS) são entidades clínicas raras, com poucos casos clínicos e pequenas séries publicadas, normalmente relativas a aneurismas de etiologia aterosclerótica. Nós reportamos o caso clínico de degenerescência aneurismática da artéria femoral superficial, num doente previamente submetido a endarterectomia da AFS e encerramento com patch de veia grande safena. Um homem de 73 anos apresentou-se numa consulta de rotina de cirurgia vascular. O paciente tinha sido submetido a endarterectomia da AFS e angioplastia com patch de veia, dezasseis anos atrás, por claudicação intermitente. Ao exame físico, o doente apresentava uma massa pulsátil na coxa direita. O pulso pedioso era palpável e amplo. O ecodoppler e AngioTC confirmaram o diagnóstico de aneurisma da AFS com 78x71x240mm. O doente foi proposto para aneurismectomia e pontagem femoro-poplítea. Durante o procedimento, foi realizado o controlo proximal e distal da AFS, e o aneurisma foi aberto. Após remoção de quantidade considerável de trombo, foi realizado uma pontagem femoro-poplítea inlay, com recurso à veia grande safena ipsilateral. No caso descrito, a zona aneurismática coincidia precisamente com a extensão de AFS endarterectomizada e nenhum outro aneurisma foi detectado. Este é um caso incomum de degenerescência aneurismática da AFS após endarterectomia e angioplastia com patch de veia.

Arteriovenous malformation in a young adult: the paradigm of when and how to repair

Arteriovenous malformations are the least common vascular anomalies, but they can have a worst prognosis when compared with other vascular anomalies. In this way, the authors present a case of young female with arteriovenous malformation on the left shoulder. The indication and the treatment options were discussed within national and international experts at the Conference of Vascular Anomalies in Lisbon in 2018. The authors shared their opinions and made a revision on this topic.

As malformações arteriovenosas são as anomalias vasculares mais raras, mas também as que estão associadas a pior prognóstico. Os autores apresentam o caso clínico de uma doente jovem com uma malformação arteriovenosa no ombro esquerdo. A indicação e as opções terapêuticas foram discutidas por peritos nacionais e internacionais numa reunião do Núcleo de Anomalias Vasculares Congénitas e Cirurgia Vascular Pediátrica que decorreu em Lisboa em 2018. Neste artigo os autores transmitem a opinião dos peritos e fazem uma revisão teórica sobre as opções terapêuticas neste tipo de malformação.