Angiologia e Cirurgia Vascular

Carta ao editor de José Daniel Menezes

Intraoperative anticoagulation monitorization in vascular surgery - Does a blind dosis fits all?

Introduction: Unfractionated heparin (UFH) has been used for decades to prevent thrombotic events during vascular surgery. Although it is known that UFH has a complex and nonlinear pharmacokinetics, with great individual variability, anticoagulation monitorization in vascular surgery is not routine and a standard empirical dose is often used. Activated clotting time (ACT) has been shown to be a simple, reliable and inexpensive way to monitor UFH anticoagulant effect, being routinely used during cardiac surgery. However, heparinisation remains a dilemma in vascular surgery and few studies emphasized the role of anticoagulation monitoring in this setting. Objectives: To investigate whether a fixed heparin dose of 5000 IU in arterial vascular surgery results in adequate and homogeneous heparinisation in all patients. Secondary endpoints: to identify preoperative factors for heparin response, intraoperative events and outcomes. Methods: This observational prospective pilot study included 30 consecutive patients undergoing arterial vascular surgery. ACT monitoring was performed before clamping and at 3, 30 and 60 minutes after 5000 IU UFH bolus. Preoperative and intraoperative data were also accessed. A target ACT of = 200 s was set, taking in account of the lowest ACT value admitted by vascular surgery recommendations. Results: The average ACT value increased to 210.20 ± 28.82 s (1.61 ± 0.25 times vs baseline) 3 minutes after bolus, then declined to 191.60 ± 21.86 s and 173.4 ± 21.37 s after 30 and 60 minutes, respectively. Three minutes after UFH bolus, 53% patients had ACT = 200 s, decreasing to one third and 7% at 30 and 60 minutes, respectively. Even when weight-based, a correlation between heparin dose per kilogram and ACT change was not found (r = 0.187; p = 0.322). There was also no correlation between ACT values and preoperative hemoglobin, platelet count, creatinine clearance or INR. There was a positive correlation between preoperative aPTT and intraoperative ACT measurements (r = 0.432; p = 0.017). There was no difference between ACT values and previous antithrombotic/anticoagulant therapy and between intraoperative ACT and intraoperative blood loss. Conclusions: This study confirms that administrating a fixed or even a weight-based heparinisation is insufficient to provide consistent anticoagulation levels in all patients. Perioperative anticoagulation should be monitored and ACT-based. Larger clinical RCT's are warranted.

Introdução: A heparina não fracionada (HNF) tem sido usada há décadas na Cirurgia Vascular como medida para prevenção de fenómenos tromboembólicos. A sua farmacocinética complexa e não linear, associada a grande variabilidade individual, está amplamente documentada. Contudo, a monitorização da anticoagulação não é realizada por rotina em Cirurgia Vascular e uma dose standard é muitas vezes utilizada. O activated clotting time (ACT) tem mostrado ser uma forma simples, confiável e económica de monitorizar o efeito da HNF, sendo usado por rotina durante a cirurgia cardíaca. Contudo, a monitorização da heparinização mantém-se um dilema em Cirurgia Vascular sendo escassos os estudos que enfatizam a importância da monitorização. Objetivos: analisar se uma dose fixa de HNF (5000 UI) usada durante cirurgia arterial resulta numa heparinização adequada e homogénea em todos os doentes. Objetivos secundários: identificar fatores pré-operatórios, eventos intraoperatórios e outcomes que se correlacionem com o valor de ACT obtido. Métodos: Este estudo piloto observacional e prospetivo incluiu 30 doentes consecutivos sujeitos a cirurgia arterial. A monitorização do efeito da HNF foi realizada através de medições seriadas do ACT (antes da clampagem e 3, 30 e 60 minutos após o bólus de heparina). Dados pré-, intra- e pós-operatórios foram também analisados. Dada a inexistência de guidelines ou recomendações concordantes quanto ao valor de ACT adequado para cirurgia arterial, foi tido em conta o menor valor referido nas diversas recomendações analisadas (ACT = 200 s). Resultados: Aos 3 minutos constatou-se um ACT médio de 210.20 ± 28.82 s (1.61 ± 0.25 vezes o ACT basal). Após esta medição verificou-se um declínio para os 191.60 ± 21.86 s e 173.4 ± 21.37 s após 30 e 60 minutos, respetivamente. Três minutos após o bólus de heparina, apenas 53% dos doentes atingiram o ACT alvo, diminuindo esta percentagem para um terço aos 30 minutos e apenas 7% aos 60 minutos. Mesmo quando ajustada ao peso, não se verificou uma correlação estatisticamente significativa entre a dose de heparina (UI/Kg) e o ACT medido após o bólus (r = 0.187; p = 0.322). Também não se constatou uma correlação entre os valores de ACT obtidos e os valores pré-operatórios de hemoglobina, plaquetas, clearance de creatinina e INR. Verificou-se uma correlação positiva entre o valor de aPTT pré-intervenção e os valores de ACT (r = 0.432; p = 0.017). Não foi constatada diferença entre os valores de ACT obtidos e a toma prévia de antiagregantes e anticoagulantes, bem como não houve diferença entre os valores de ACT alcançados e as perdas sanguíneas intraoperatórias. Conclusão: Este estudo vem demonstrar que, quer um regime de heparinização baseado numa dose fixa quer baseado no peso do doente, são insuficientes para proporcionar uma anticoagulação adequada sugerindo que a heparinização intraoperatória deve ser monitorizada e guiada pelos valores de ACT obtidos. São necessários mais estudos para definir as reais implicações desta monitorização, os seus benefícios e as ações necessárias perante um determinado valor de ACT obtido.

Neuroischemic diabetic foot - the endorevolution

Introduction: Currently, the prevalence of Diabetes Mellitus (DM) in Portugal is 13,3% in adult population. Patients with DM have a 15-25% lifetime risk of developing a foot ulcer. Additionally, diabetic angiopathy is a unique vascular disease that has predilection for below-the-knee arteries. Meanwhile, endovascular techniques have been revolutionizing the revascularization of neuroischemic diabetic foot (NIDF) patients, showing consistently higher limb salvage rates. The survival of NIDF patients reaches 50% at 5 years after revascularization and limb salvage, but decreases to 50% at 2 years after a major amputation. With this study, the authors intend to describe their experience on endovascular revascularization for the treatment of NIDF patients. Methods: Retrospective institutional review of consecutive patients requiring endodistal revascularization (January 2010 December 2017) - 464 limbs in 326 patients. We evaluated demographics and co-morbidities data and performed statistic analysis to determine factors and outcomes as limb salvage, major and minor amputation rates. The primary outcome was to evaluate the technical success, the limb salvage, the rate of major and minor amputation and the global survival of this population. The secondary outcomes were to characterize the population, the endovascular procedures performed and the evolution over the last years. Operative reports were reviewed to analyze the endovascular procedures and techniques. Results and conclusions: The technical success was achieved in 85% of the procedures. The iliac sector was only treated in 0,7% of the procedures and femoro-popliteal sector in 63,2%. Antegrade femoral approach, was obtained in 91, 3% of the procedures. A complementary retrograde distal approach was performed in 7,6% of procedures. Direct angiossomic revascularization was obtained in 60,9% of the cases. In the femoral and popliteal arteries, PTA was performed in 56,3% of the procedures and recanalization, PTA and stenting in 42,4%. During FU, 14,1% of patients was submitted to major amputation and 36,4% to minor amputation. The major amputation free-survival rate was 80,1% at 12 mo and the rate of healing at 12 mo was 63,2%. The 12 mo global survival was 79,8%. Direct angiossomic revascularization (p=0,014) and the number of tibial arteries recanalized (p=0,01) were both associated with a higher limb salvage rate and a faster healing of the ulcer. In the opposite side, there was an association between the increasing of renal dysfunction and poor healing (p=0,04). The endovascular reintervention rate was 20,4%. The results of the authors study on endodistal revascularization, highlights the need to prioritize investigation and revascularization in NIDF patients to improve the outcome of foot ulcer, giving the possibility of salvaging a greater number of limbs.

Introdução: A prevalência estimada de Diabetes Mellitus (DM) em Portugal é de 13,3% na população adulta. Ao longo da sua vida cerca de 15-25% dos diabéticos desenvolvem úlcera no membro inferior. A DM é uma doença vascular única que facilita a infeção e tem predileção para o atingimento de artérias abaixo do joelho. Neste contexto, a revascularização por técnicas endovasculares dos doentes com pé diabético neuroisquémico (PDNI) é hoje considerada, pela maioria dos autores, como de primeira linha, mostrando consistentemente maiores taxas de salvamento de membro. Estima-se que a mortalidade dos doentes com PDNI atinja os 50% aos 5 anos (após revascularização, com viabilidade do membro mantida), aumentando para 50% aos 2 anos sem revascularização e consequente amputação major. Com este estudo, os autores pretendem descrever a sua experiência na revascularização distal endovascular no tratamento de doentes com PDNI. Métodos: Estudo restrospectivo que inclui todos os doentes diabéticos submetidos a revascularização endovascular de artérias distais (janeiro 2010 - dezembro 2017) - 464 membros em 326 doentes. Foram avaliados os dados demográficos, co-morbilidades e processos clínicos. O objetivo primário é avaliar o sucesso técnico, a taxa de salvamento de membro assim como as taxas de amputação major e amputação minor. Como objetivos secundários os autores pretendem descrever a população tratada, os tratamentos endovasculares efetuados assim como caraterizar a evolução adquirida nos últimos anos nestas técnicas. Resultados e conclusões: O sucesso técnico foi alcançado em 85% dos procedimentos. Foi necessária revascularização concomitante do setor ilíaco em 0,7% e do setor femoro-poplíteo em 63,2% dos casos. O acesso femoral anterógrado foi obtido em 91,3% dos casos. Foi necessária punção distal retrógrada em 7,6% dos procedimentos. A revascularização angiossómica foi obtida em 60,9% dos casos. No setor femoro-poplíteo, foi efetuada ATP em 56,3% dos procedimentos e recanalização, ATP e stenting em 42,4%. Durante o follow-up, 14,1% dos doentes foi submetido a amputação major e 36,4% a amputação minor. A sobrevida livre de amputação major aos 12 meses foi de 80,1% e a taxa de cicatrização aos 12 meses de 63,2%. A sobrevida global aos 12 meses foi de 79,8%. Encontrou-se associação entre a revascularização angiossómica (p=0,014) e o número de eixos distais permeáveis (p=0,01) com a presença de salvamento de membro e a diminuição no tempo até à cicatrização. Encontrou-se adicionalmente associação entre o estadio de disfunção renal e a ausência de cicatrização (p=0,04). A taxa de reintervenção foi de 20,4%. Os resultados do presente estudo sobre a revascularização endovascular de eixos distais em doentes diabéticos enfatiza a necessidade de um investimento apropriado nesta população, aumentando o sucesso na revascularização possibilitando a preservação de um maior número de membros.

Screening of abdominal aortic aneurysm, current state of the art

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre mais frequentemente em homens de idade avançada, raça caucasiana, com historial tabágico ou história familiar de AAA. Os AAA parecem ter indicação para rastreio populacional pela sua prevalência (4-8%) e mortalidade (80-90%); existência de período de latência até à rotura do aneurisma; uso de técnica eficaz, económica e segura para rastrear; e, tratamento com baixa taxa de mortalidade. O objetivo deste trabalho foi efetuar uma análise crítica dos resultados de programas de rastreio populacional de AAA e seu impacto na mortalidade. Na revisão bibliográfica analisou-se ainda se o decréscimo na prevalência na última década poderá ter implicações na viabilidade destes programas. Os estudos randomizados MASS, Chichester e Viborg demonstraram que o rastreio de AAA é viável, mesmo 13 a 15 anos após o início do programa. Dois dos estudos comprovaram o custo-eficácia de rastrear AAA. O estudo realizado na Austrália revelou-se não efetivo, provavelmente por um diagnóstico incidental elevado. A meta-análise destes estudos demonstrou que o rastreio populacional de AAA reduz a mortalidade relacionada com AAA em 4 por 1000 homens com mais de 65 anos e reduz a mortalidade por todas as causas a longo termo, em 5 por 1000. Um estudo de coorte com 61.982 participantes reportou uma redução no número de aneurismas rotos e na média do diâmetro aórtico ao longo de 20 anos. Estudos recentes sugerem que o rastreio de AAA é economicamente viável até uma prevalência de 0,5% nos homens e 1,1% nas mulheres. Modelos estatísticos demonstraram que o rastreio de AAA importa benefícios comparáveis com outros programas de rastreio. A implementação de programas populacionais de rastreio de AAA na população masculina com mais de 65 anos é viável e clinicamente relevante, contribuindo para uma redução na mortalidade associada aos AAA. O rastreio de mulheres, pelo menos com historial tabágico, parece ter legitimidade, mas é necessária maior evidência para determinar a sua viabilidade. Segundo dados dos programas Aorta não avisa e Aorta é vida a prevalência de AAA em Portugal é de cerca de 4%, o que parece justificar a implantação de programa de rastreio populacional no país.

Abdominal aortic aneurysm (AAA) occurs most often in older men, Caucasian, with history of smoking or family history of AAA. AAA seems to have indication for population screening for its prevalence (4-8%) and mortality (80-90%); existence of a latency period until aneurysm rupture; use of an efficient, economic and safe screening technique; and treatment with a low mortality rate. The objective of this work was to perform a critic analysis of the results of AAA population screening programs and their impact on mortality. It was also analyzed if the decrease in the prevalence in the last decade will have implications in the viability of these programs. The randomized trials MASS, Chichester and Viborg showed that the screening of AAA is feasible, even 13 to 15 years after the begging of the program. Two of the trials have proven that screening AAA is cost-effective. The trial performed in Australia revealed to be ineffective, probably due to a high incidental diagnosis. The meta-analysis of these studies has shown that population-based screening for AAA reduces the AAA-related mortality by 4 per 1000 men with 65 years or more and reduces all-cause mortality in the long-term, by 5 per 1000. A cohort study with 61,982 participants reported a reduction in the number of ruptured aneurysms and reduction of mean aortic diameter over 20 years. Recent studies suggest that screening of AAA is economically viable up to a prevalence of 0.5% in men and 1.1% in women. Statistical models have shown that screening of AAA has benefits comparable to other screening programs. The implementation of AAA population screening programs in the male population over 65 years-old is viable and clinically relevant, contributing to a reduction in mortality related to AAA. The screening in women, at least with history of smoking, appears to have legitimacy, but more evidence is needed to determine its viability. According to data of Aorta não avisa and Aorta é Vida programs the prevalence of AAA in Portugal is around 4%, which seems to justify the implementation of a population screening program in the country.

Abdominal aortic aneurysms and coronary artery disease

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma dilatação focal da aorta abdominal de pelo menos 1,5 vezes o diâmetro normal da aorta ao nível das artérias renais ou, em valor absoluto, um diâmetro igual ou superior a 30 mm. A prevalência global é de 2% em homens com idade superior a 65 anos, quatro vezes maior do que nas mulheres. Os principais factores de risco para AAA são tabagismo, idade, etnia, sexo masculino e história familiar. Existe uma associação descrita entre doença coronária e AAA, provavelmente relacionada com a partilha de factores de risco. Os autores têm como objectivo realizar uma revisão das publicações acerca desta associação e dos benefícios do rastreio neste subgrupo de doentes. Apesar de os AAA não constituírem um resultado ou manifestação da aterosclerose, nem existir uma dose-resposta consistente entre os dois, a aterosclerose parece manter-se um importante factor associado ao desenvolvimento de AAA, daí a associação entre doença coronária e AAA. A prevalência de AAA é significativamente superior nos doentes com doença coronária conhecida, variando entre 1,8% e 9,5%, comparativamente aos 2% da população em geral. Também a gravidade de doença coronária parece estar relacionada com a prevalência de aneurismas. No entanto, não existem dados suficientes para que o rastreio de AAA neste subgrupo de doentes seja implementado, sobretudo porque não está comprovada a diminuição da morbilidade e mortalidade com o rastreio específico em doentes coronários, ao contrário do que acontece com a restante população.

Abdominal aortic aneurysm (AAA) is a focal dilatation of at least 1,5 times the normal aortic diameter at the level of the renal arteries or, in absolute value, it is a diameter higher than 30 mm. The global prevalence is 2% in men older than 65 years, which is 4 times higher than the prevalence of AAA in women. The major risk factors for AAA are smoking, age, ethnicity, male gender and familiar history. There is a known association between coronary artery disease and AAA, probably because they share similar risk factors. The authors aim to perform a review about the association between these diseases and about the advantages of doing a screening in this subgroup of patients. Besides AAAs are not a result or manifestation of atherosclerosis, neither a dose-response effect, the atherosclerosis seems to be an important risk factor to the development of AAA, hence the association between AAA and coronary artery disease. The AAA prevalence is significantly higher in patients with known coronary disease; it varies between 1,8 and 9,5% in the coronary disease subgroup comparing to 2% in general population. The severity of coronary disease also seems related to AAA prevalence. However, there are no sufficient data to support AAA screening in this subgroup of patients, mainly because the decrease of morbidity and mortality with screening is not yet determined.

Acute carotid stent thrombosis - A rare clinical entity?

Introduction: Acute carotid stent thrombosis (ACST), defined according to the Academic Research Consortium as occurring in the first 24 hours after the procedure, is described as an exceedingly rare complication of CAS but it can lead to catastrophic neurologic consequences. The European Society for Vascular Surgery updated guidelines state that thrombolysis and intravenous abciximab may be effective, but provide no specific recommendations. Given the lack of data concerning the optimal management, the purpose of this review was to evaluate the current literature and report on ACST aetiology and management strategies. Methods: Literature review was performed in the MEDLINE database. Results: No data on ACST is evident in large randomized controlled trials. ACST incidence rate ranges from 0.5-0.8%, reaching as high as 33% in acute-setting. Considering aetiology, it can be subdivided into 2 main groups: systemic causes and technical complications. In the first antiplatelet non-compliance/resistance were the most reported while in the latter carotid artery dissection and plaque protrusion were the most common causes. Dual layer stents have been associated with greater risk for ACST in the literature. There are three main approaches for ACST: pharmacologic, endovascular and surgical. Pharmacologic management included anticoagulation, thrombolysis and facilitated thrombolysis. A role for thrombolysis and facilitated thrombolysis is still to be determined. Endovascular treatment was the most common approach to intraprocedural ACST: mechanical thrombectomy and thrombus aspiration with or without simultaneous facilitated thrombolysis. Surgical options included carotid endarterectomy with stent explantation which was a bail-out after failed endovascular treatment with excellent recanalization rates. In asymptomatic ACST conservative management with anticoagulation was unanimous. Discussion: As a conclusion, ACST is probably an underestimated clinical entity associated with multiple risk factors. Decision on the best approach depends if ACST occurs intraprocedural or afterwards, on the development of neurologic status deterioration and on centre's experience. Additional studies must be undertaken to better define optimal management.

Introdução: A trombose aguda de stent carotídeo (ACST), que se define de acordo com o Academic Research Consortium como o evento que ocorre nas primeiras 24 horas após o procedimento, é descrita como uma complicação rara de stenting carotídeo mas tem consequências potencialmente catastróficas. A European Society for Vascular Surgery atualizou as suas guidelines concluindo que trombólise e o abciximab poderão ser eficazes, mas não fornece recomendações terapêuticas específicas. O objetivo deste artigo foi sumariar a evidência existente relativa à etiologia e abordagem de ACST. Métodos: Uma revisão de literatura foi realizada usando a base de dados MEDLINE. Resultados: Não são reportados dados relativos à taxa de incidência de ACST nos grandes ensaios clínicos randomizados publicados. Em cohorts publicados, a taxa de incidência varia entre 0,5 a 0,8% na maioria dos estudos, mas pode atingir os 33% em contexto agudo pós-acidente vascular cerebral (AVC). Considerando a etiologia, podemos subdividir em 2 categorias principais: causas sistémicas e complicações técnicas. No primeiro caso, a não adesão / resistência aos antiagregantes plaquetários foram as causas mais reportadas, enquanto que nas complicações técnicas inclui-se a dissecção da artéria carótida e a protrusão da placa. De salientar também que dual layer stents foram associados a maior risco de ACST. Existem três abordagens principais para o ACST: farmacológica, endovascular e cirúrgica. A abordagem farmacológica inclui a hipocoagulação, a trombólise e a trombólise facilitada, apesar de o papel das duas últimas continuar por esclarecer. O tratamento endovascular foi a abordagem mais comum para ACST intraprocedimento: trombectomia mecânica com ou sem trombólise facilitada concomitante. As opções cirúrgicas incluíram endarterectomia carotídea com explantação do stent, que foi também o bail-out após mau resultado com tratamento endovascular, atingindo excelentes taxas de recanalização. Nos casos de ACST assintomáticos, o tratamento conservador com hipocoagulação foi unânime. Discussão: Como conclusão, o ACST é provavelmente uma entidade clínica subestimada associada a múltiplos fatores de risco. A decisão relativa à melhor abordagem deve depender se o ACST ocorre intraprocedimento ou não, da constatação ou não de deterioração do estado neurológico e da experiência do centro. Estudos adicionais devem ser realizados para melhor definir a abordagem ideal.

Catheter-directed Thrombolysis for Deep Venous Thrombosis in pregnant women and patients with active cancer (A Comprehensive Review)

Introduction: Post-thrombotic syndrome is associated with severely decreased quality of life and develops in up to 50% of patients with iliofemoral deep vein thrombosis (DVT) despite effective anticoagulation. Catheter-directed thrombolysis (CDT) use has become widespread and is supported by a growing body of scientific evidence (including randomized controlled trials). However, almost all of these trials have excluded two groups of patients in which DVT has a particularly increased burden: pregnant women and patients with active cancer. Aims: This non-systematic review of literature aims to provide a comprehensive analysis of the existing evidence on the safety and efficacy of CDT for iliofemoral DVT in these subgroups of patients. Results: Endovascular treatment of iliofemoral DVT during pregnancy and puerperium seems safe and effective both for the pregnant woman and the fetus. The risks of radiation (especially in the first trimester) must be discussed and taken in consideration. CDT and pharmacomechanical thrombolysis (PMT) are both safe and effective in patients with active cancer, as long as metastatic brain lesions are excluded. However, effective anticoagulation (with low-molecular weight heparin or, in selected patients, direct oral anticoagulants) should be prescribed after the intervention to maintain patency in these patients with continued thrombophilia. Conclusions: CDT, with or without PMT, should be offered to pregnant patients and patients with active cancer provided that a careful risk-benefit assessment is made for each individual patient.

Introdução: A síndrome pós-trombótico está associada a uma diminuição significativa da qualidade de vida dos doentes e ocorre em até 50% dos casos de trombose venosa profunda (TVP) iliofemoral apesar de adequada anticoagulação. O recurso à trombólise dirigida por cateter (TDC) tem-se generalizado e o seu uso sustenta-se num crescente volume de evidência científica que inclui estudos randomizados controlados. No entanto, a quase totalidade dos estudos excluíram dois grupos de doentes nos quais a TVP tem uma incidência e gravidade particularmente aumentadas: grávidas e doentes com neoplasia ativa. Objetivos: Esta revisão não-sistemática da literatura pretende realizar uma análise compreensiva da evidência existente no que concerne à segurança e eficácia da TDC nos subgrupos de doentes acima descritos. Resultados: O tratamento endovascular da TVP iliofemoral durante a gravidez e puerpério parece ser seguro e eficaz, tanto para a grávida como para o feto/recém-nascido. Os riscos associados à radiação (especialmente durante o primeiro trimestre) devem ser discutidos e tidos em consideração. A TDC e a trombólise fármaco-mecânica são eficazes e seguras no tratamento de doentes com neoplasia ativa, desde que sejam previamente excluídas lesões cerebrais. No entanto, após a intervenção, a prescrição de anticoagulação eficaz (com heparinas de baixo peso molecular ou, em doentes selecionados, anticoagulantes orais diretos) é essencial para a manutenção da patência venosa neste subgrupo de doentes com trombofilia sustentada. Conclusões: A TDC, com ou sem trombólise fármaco-mecânica, pode ser oferecida a grávidas ou doentes com neoplasia ativa desde que seja assegurada uma cuidada avaliação do risco-benefício em cada caso particular.

Pericardial Neo-aorta for resolution of a vascular catastrophy - Innovative solution for aortic prosthetic infection

Introdução e Objetivo: A infeção protésica aórtica é uma complicação rara mas potencialmente fatal. O seu tratamento requer a excisão completa do material protésico, desbridamento dos tecidos infectados circundantes, antibiótico de largo espectro e revascularização que pode ser realizada através de uma reconstrução in situ ou bypass extra-anatómico. Os autores apresentam um caso de reconstrução in situ com enxerto de pericárdio bovino. Métodos e Resultados: Reportamos o caso de um doente previamente submetido a um bypass aorto-bifemoral com prótese de Dacron complicada de infeção aos 6 anos pelo que foi sujeito a excisão completa do enxerto protésico e reconstrução in situ com prótese bifurcada de prata. Cerca de um ano depois, o doente iniciou quadro clínico de febre e tumefação inguinal pulsátil bilateral com sinais inflamatórios. A tomografia computorizada mostrou sinais de infeção protésica extensa e aposição de ansa duodenal D3 à prótese de Dacron, sugestivo de fístula aorto-entérica. Foi então realizada a excisão total da prótese e exclusão da fístula duodenal por doudenojejunostomia. Procedeu-se no mesmo tempo cirúrgico a reconstrução in situ com enxerto biológico de pericárdio bovino e artérias femorais superficiais endarterectomizadas ex vivo. Teve alta após 45 dias de antibiótico endovenoso e com bom estado geral. Discussão e Conclusão: Os doentes com infeção aórtica apresentam um estado frágil e com alto risco de mortalidade e morbilidade. Devido às suas propriedades de disponibilidade imediata, manuseio fácil, baixo risco de reinfeção e durabilidade, os enxertos de pericárdio bovino são uma opção útil na reconstrução urgente de infeções vasculares.

Introduction and Purpose: Aortic prosthetic graft infection is a rare but potentially fatal complication. Treatment requires the complete excision of the prosthetic material, debridement of the surrounding tissues, broad-spectrum antibiotics, and limb revascularization which can be done through in situ reconstruction or by extra-anatomic solutions. The authors present a case of an in situ reconstruction with bovine pericardium graft. Methods and Results: We report a case of a patient, previously submitted to a aortic-bifemoral bypass with Dacron prosthesis complicated of infection six years after and treated with complete excision and in-situ reconstruction with bifurcated Dacron silvergrat and antibiotics for life. One year after the patient develop bilateral pulsatile groin mass with inflammatory signs and fever. The computed tomography showed signs of prosthetic infection, aposition of D3 duodenal portion with the underlying prosthesis. The patient is submitted a total graft excision, fistulectomy with duodenojejunostomyand an in situ aortic reconstruction with a Y graft tailored from a self-made tube graft from bovine pericardium and endarterectomized superficial femoral arteries. The patient underwent a 45 days antibiotic regimen and it was discharged with an overall good condition. Discussion and Conclusion: Patients with infectious aortic disease present in a frail state and with high risk of mortality and morbidity. Because of their off-the-shelf availability, handling properties, and freedom from reinfection and durability, self-made bovine pericardial grafts are an useful option in urgent reconstruction of vascular infections.

Inadverted placement of central venous catheter for dialysis in the subclávia artery: stentgraft, a therapeutic alternative

Introdução: A punção arterial inadvertida na colocação de catéteres de diálise é pouco comum, ocorrendo em 4,2% - 9,3% dos casos, e pode ser difícil o reconhecimento imediato em doentes previamente instáveis e em choque. É uma situação grave que ocorre mais frequentemente na região femoral em relação à subclávia e não existe um tratamento padronizado recomendado. O objetivo deste trabalho é apresentar o método de tratamento utilizado num caso de colocação inadvertida de um cateter de diálise na artéria subclávia. Caso Clínico: Mulher de 58 anos de idade, com antecedentes de HTA e IRC em hemodiálise, internada no serviço de infeciologia com quadro de choque séptico com ponto de partida em cateter venoso central de diálise (CVCd) colocado na veia femoral esquerda e associado a endocardite. Após início de antibioterapia empírica com vancomicina e gentamicina, o CVCd da veia femoral esquerda foi removido e tentada a colocação de novo catéter na veia subclávia esquerda. Por suspeita de localização intra-arterial do cateter, realizou uma angioTC que confirmou a presença do CVCd na artéria subclávia esquerda sem extravasão de contraste ou trombose da mesma. À observação, a doente encontrava-se entubada e ventilada, com pulsos umeral, radial e cubital esquerdos amplos, sem evidência de hematoma, falso aneurisma ou frémito no local da punção. Foi submetida a colocação de um stent coberto autoexpansível Viabahn® 8 x 50 mm, na artéria subclávia esquerda, distal à emergência das artérias mamária interna e vertebral (excluindo o local da punção do CVCd). O stent coberto foi colocado no local correto e aberto imediatamente após a remoção do CVCd pelo anestesista, com controle e resolução da hemorragia. Ainda no intraoperatório foi colocado novo CVCd na veia femoral direita. Não ocorreram intercorrências vasculares e posteriormente foi isolado nas hemoculturas um Enterobacter Cloacae sensível ao ertapnem. A doente teve alta ao 24º dia com pulsos mantidos no membro superior esquerdo e sem complicações do acesso. Conclusão: A remoção e compressão imediata do CVCd, quando introduzido no sector arterial, pode resultar em hemorragia incontrolável, pseudoaneurisma ou fístula AV, sobretudo se o local de entrada for numa zona de difícil acesso à compressão, como é o caso da artéria subclávia. O posicionamento endovascular de um stent coberto no local da entrada do CVCd e a sua abertura imediatamente após a remoção do mesmo constituiu um aspeto técnico interessante, inovador e cuja divulgação pode ser útil em casos semelhantes.

Introduction: The inadvertent arterial puncture in the placement of dialysis catheters is uncommon, occurring in 4.2% - 9.3% of the cases, and it may be difficult to recognize immediately in previously unstable and in shock patients. It is a serious situation that occurs more frequently in the femoral region in relation to the subclavian and there is no recommended standard treatment. The purpose of this study is to present the treatment method used in a case of inadvertent placement of a dialysis catheter in the subclavian artery. Clinical Case: A 58-year-old woman with a history of hypertension and CRF on hemodialysis, admitted in the infecciology service in septic shock clinic with a starting point in a central venous dialysis catheter (CVCd) placed in the left femoral vein and associated with endocarditis. After the beginning of empirical antibiotic therapy with vancomycin and gentamicin, the CVCd of the left femoral vein was removed and an attempt was made to place a new catheter in the left subclavian vein. On suspicion of intra-arterial localization of the catheter, the patient performed an angio-CT that confirmed the presence of CVCd in the left subclavian artery without contrast extravasation or thrombosis. On observation, the patient was intubated and ventilated, with normal humeral, radial and ulnar pulses, with no evidence of hematoma, false aneurysm or thrum at the puncture site. The patient underwent surgical treatment and a Viabahn® 8 x 50 mm self-expandable covered stent was deployed in the left subclavian artery, distal to the emergence of the vertebral and internal mammary arteries (excluding the site of the CVCd puncture). The covered stent was placed in the correct location and deployed immediately after the removal of the CVCd by the anesthesiologist, with control and resolution of the hemorrhage. Intraoperatively, a new CVCd was placed in the right femoral vein. There were no vascular intercurrences and an Enterobacter Cloacae sensitive to ertapnem was later isolated in the blood cultures. The patient was discharged on the 24th day with pulses kept in the left upper limb and without complications of the access. Conclusion: Removal and immediate compression of CVCd when introduced into the arterial sector may result in uncontrollable hemorrhage, pseudoaneurysm or AV fistula, especially if the entrance site is in a zone of difficult access to compression, as it is the case of the subclavian artery. The endovascular positioning of a covered stent at the entrance site of the CVCd and its opening immediately after the removal of the CVCd constitutes an interesting, innovative technical aspect whose disclosure may be useful in similar cases.

Excision of a tumoral thrombus from the inferior vena cava