Angiologia e Cirurgia Vascular

Revascularização convencional ultradistal na isquemia crítica: a última fronteira

Introdução: A cirurgia convencional de revascularização ultra-distal continua a ser pouco utilizada pela maioria dos cirurgiões vasculares. No entanto, os escassos estudos publicados mostram resultados muito favoráveis em termos de sobrevida e salvação de membro. Objetivos: Avaliar os resultados da cirurgia convencional de revascularização ultra-distal em doentes com isquemia crítica grau IV (estadios 5 e 6 da classificação de Rutherford); analisar os detalhes técnicos e de decisão cirúrgica que influenciam os resultados obtidos. Material e métodos: Estudo retrospetivo, envolvendo todos os doentes admitidos nesta instituição com isquemia crítica nos estadios 5 e 6 da classificação de Rutherford, submetidos a cirurgia convencional de revascularização ultra-distal. Foi considerado critério de inclusão a cirurgia de bypass às artérias plantares comum, interna ou externa e à artéria pediosa. Foi avaliada a mortalidade, taxa de preservação de membro, sobrevida livre de amputação major e permeabilidade da revascularização, por intermédio de curvas de Kaplan-Meier. Resultados: Entre Abril de 2012 e Março de 2016, 41 doentes (34 homens e 7 mulheres) com uma média de idades de 69.1 anos, foram submetidos a 50 procedimentos de revascularização ultra-distal, 35 dos quais à artéria pediosa, 10 a artérias plantares e 5 a procedimentos de resgate de failing graft. Em 84% das revascularizações (n=42) utilizou-se substituto venoso autólogo, sendo os restantes bypass compostos de PTFE e veia (n=8). O follow-up médio foi de 20.8 meses (2-47 meses). Não registámos qualquer mortalidade aos 30 dias e durante o follow-up a mortalidade global foi 7.3% (n=3). Ocorreram 9 oclusões das revascularizações (2 precoces e 7 tardias) e 5 amputações major. A permeabilidade primária foi de 78% e a permeabilidade primária assistida de 82%. A taxa de preservação de membro foi de 88.9% e, no final do follow-up, a sobrevida livre de amputação foi de 66%. Conclusões: Os resultados demonstram que, em centros especializados e com elevado volume, esta técnica é muito eficaz na salvação de membros em isquemia crítica nos estadios 5 e 6 da classificação de Rutherford. Estes procedimentos devem ser tomados em consideração na ausência de outros vasos pontáveis ou como resgate, em membros já submetidos a procedimentos de revascularização prévios.

Introduction: Ultra distal conventional revascularization is still underused by the majority of vascular surgeons. Nevertheless, the few studies published on this subject show very promising results in terms of limb salvage and amputation free survival. Objectives: The aim of this study is to evaluate the results of ultra distal conventional revascularization in patients with critical limb ischemia (stages 5 and 6 of Rutherford's classification). The technical details and surgical indications that influence results will also be analysed. Material and methods: Retrospective study analysing all patients admitted to this institution with the diagnosis of critical limb ischemia in stages 5 and 6 of Rutherford's classification, that were submitted to ultra distal conventional revascularization. Our inclusion criterion was bypass surgery targeting the common plantar, internal plantar, external plantar or dorsalis pedis. Mortality, limb salvage, amputation free survival and graft patency were analysed by means of Kaplan-Meier product-limit method. Results: Between April 2012 and March 2016, 50 ultra distal revascularization procedures, (35 targeting the dorsalis pedis artery, 10 to plantar arteries and 5 redo procedures for failing grafts) were performed in 41 patients (34 male and 7 female), with a mean age of 69.1 years. Autologous venous conduit was used in 84% of the procedures (n=42), with the remaining being composite bypasses of PTFE and vein (n=8). Mean follow-up was 20.8 months (2-47 months). There weren't any deaths within 30 days of surgery and mortality during follow up was 7.3% (n=3). There were 9 graft occlusions (2 early and 7 late) and 5 major amputations. Primary patency was 78% and primary assisted patency 82%. Limb salvage was accomplished in 88.9% of patients and amputation free survival was 66% at the end of follow-up. Conclusions: Our results show that, in high volume dedicated centres, these procedures are very effective for limb salvage in patients with critical limb ischemia in stages 5 and 6 of Rutherford's classification. They should be taken in consideration in the absence of more proximal patent arteries or in patients already submitted to former revascularizations.

Prevalência de aneurisma da aorta abdominal em doentes com estenose carotídea hemodinamicamente significativa

Introdução: O aneurisma da aorta abdominal (AAA) e a estenose carotídea (EC) são manifestações da aterosclerose. Além de fatores de risco comuns, apresentam expressão genética idêntica associada ao transporte de oxigénio e membrana do eritrócito. Objetivos: Estudar a associação entre AAA e EC≥50%; calcular a prevalência de doença aneurismática em pacientes com EC; determinar a prevalência dos fatores de risco mais associados a AAA. Materiais e Métodos: Realizou-se um estudo observacional, retrospectivo e transversal. Estudou-se uma população de 526 homens que realizaram eco-doppler carotídeo de janeiro de 2013 a dezembro de 2014. Foram avaliadas as variáveis: presença e características do AAA; hábitos tabágicos; grau de EC e história de endarterectomia carotídea e score de risco para AAA. A análise estatística foi obtida pelo software IBM SPSS Statistics 21. Resultados: A idade média foi de 68,7±8,84 anos, tendo 329 doentes (62,5%) idade superior a 65 anos. Relativamente aos fatores de risco, 298 (56,7%) eram fumadores. Dos 526 pacientes, 191 (36,3%) apresentavam EC≥50% ou tinham sido submetidos a endarterectomia carotídea. A prevalência de AAA em pacientes com EC≥50% foi de 19,4%. Demonstrou-se evidência estatística para afirmar associação entre AAA e EC≥50% (p=0,009). Não se verificou associação entre AAA e diferentes graus de EC≥50% (p=0,115). Observou-se associação entre aumento da idade e AAA (p=0,034). Não se verificou associação entre AAA e tabagismo (p = 0,783). Não se constatou associação entre score de risco e prevalência de AAA (p=0,300). Conclusão: Este estudo realça a importância de exclusão de patologia aneurismática em doentes com EC.

Introduction: Abdominal aortic aneurysm (AAA) and carotid stenosis (CS) are manifestations of atherosclerotic disease. Besides common risk factors, both diseases have an identical genetic expression related to oxygen transport and the erythrocyte membrane. Objectives: Studying the association between AAA and CS≥50%; estimating the prevalence of aneurysmal disease in patients with CS; determining the prevalence of risk factors more frequently associated with CS. Material and Methods: We executed a transversal, retrospective and observational study. We studied a population of 526 men who realized carotid ultrasound from January 2013 to December 2014. We evaluated the following variables: presence and characteristics of AAA; smoking; SC degree and history of carotid endarterectomy and a score of risk for AAA. The statistical analysis was obtained by IBM SPSS Statistics 21 software. Results: The mean age was 68,7 ± 8,84 years and 329 patients (62,5%) were more than 65 years. Concerning risk factors, 298 (56,7%) were smokers. Of the 526 patients, 191 (36,3%) had CS≥50% or had made carotid endarterectomy. The prevalence of AAA in patients with CS≥50% was 19,4%. We verified the statistical evidence to affirm the association between AAA and CS≥50% (p=0,009). We didn't verify evidence between AAA and the different levels of CS≥50% (p=0,115). We observed an association between advanced age and AAA (p=0,034). We didn't verify the statistical evidence to affirm an association between AAA and smoking (p=0,783). We didn't find association score of risk and the prevalence of AAA (p=0,300). Conclusion: This study highlights the importance of excluding aneurismal disease in patients with CS.

Isquémia aguda de membro inferior: 7 anos de tromboembolectomias em doentes com idade avançada

Introduction: Acute lower limb ischemia (ALLI) is a common emergency in Vascular Surgery, with significant morbidity and mortality. Despite other therapeutic options, thromboembolectomy is still a valid option. The aim of this study is to assess the safety and efficacy of this surgical option in the treatment of ALLI, in elderly patients. Methods: Retrospective, single center study covering the period between January 2010 and December 2016, including all patients at least 80 years old suffering with ALLI, treated by thromboembolectomy. Exclusion criteria were bilateral ALLI, previous revascularization procedures and additional revascularization procedures in the index event. Thirty day major amputation and mortality were the analyzed outcomes. Results: We identified 254 patients. Thirty day postoperative major amputation rate was 9.4% (n=24) and mortality rate was 5.9% (n=15). Predictors of 30-day major amputation include prolonged ischemia time and increased ischemia severity. Previous diagnosis of arrhythmia is associated with lower amputation risk. No association between the studied covariates and mortality were obtained. Discussion: Our study show ischemia time as leading factor determining limb salvage, emphasizing the importance of health professionals' awareness for this condition. Regarding perioperative mortality, we did not find significant association among studied covariates; this can be explained by small number of deaths, what can hinder statistical analyzes. Conclusion: Thromboembolectomy is a valid option in ALLI treatment, even for elderly patients with multiple comorbidities. The difference between arrhythmia prevalence and patients taking anticoagulants expose a possible weakness in the management of these patients.

Introdução: Isquémia aguda de membro inferior é uma emergência frequente em Cirurgia Vascular, acarretando morbi-mortalidade significativa. Apesar de outras opções terapêuticas, a tromboembolectomia mantém-se uma opção válida. Pretendemos analisar a segurança e eficácia desta técnica, em doentes com idade avançada. Métodos: Estudo retrospectivo, unicêntrico, incluindo os doentes com pelo menos 80 anos, admitidos por isquémia aguda de membro inferior, entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2016 e tratados através de tromboembolectomia. Excluídos doentes com isquémia bilateral, procedimentos prévios de revascularização e necessidade de outros procedimentos de revascularização no evento avaliado. Avaliamos a amputação major e a mortalidade ocorridas até ao 30º dia de pós-operatório. Resultados: Identificamos 254 doentes. A taxa de amputação major foi 9.4% (n=24) e a taxa de mortalidade foi 5.9% (n=15). Tempo de isquémia prolongado e maior gravidade da isquémia estão associados a maior taxa de amputação. Diagnóstico prévio de arritmia associado a menor risco de amputação. Não observamos relações entre a mortalidade e as variáveis estudadas. Discussão: Tempo de isquémia é o principal factor a determinar a viabilidade do membro, enfatizando a importância da consciencialização dos profissionais de saúde para esta patologia. Não obtivemos relação entre as variáveis estudadas e a mortalidade, mas a reduzida mortalidade pode ter impedido a análise estatística. Conclusão: A tromboembolectomia é uma opção válida no tratamento da isquémia aguda do membro inferior, mesmo em doentes com idade avançada. A diferença entre a prevalência de arritmia e o número de doentes anticoagulados evidencia uma possível debilidade na abordagem destes.

Síndrome de nutcracker: uma patologia rara e subdiagnosticada? A nossa experiência, revisão da literatura e proposta de uma nova classificação anatómica da síndrome de nutcracker

Objetivo: Avaliar a nossa experiência no tratamento da síndrome de Nutcracker, rever a literatura e propor uma nova classificação anatómica para o síndrome. Introdução: A síndrome de Nutcracker (SNC) pode resultar da compressão da veia renal esquerda (VRE) pela pinça formada pela artéria mesentérica superior e a aorta, denominada síndrome de Nutcracker anterior (SNCA) ou mais raramente resultar da compressão da VRE ,entre a aorta e a coluna lombar, quando esta tem um trajecto retro-aórtico, denominada síndrome de Nutcracker posterior (SNCP). A associação das duas anomalias pode ocorrer quando existe uma drenagem venosa circunaórtica (SNCM). A prevalência da SNC é desconhecida, mas parece ser rara e estar sub diagnosticada. Material e Métodos: Uma analise retrospectiva descritiva caso a caso foi realizada baseada nos registos clínicos e imagiológicos relacionados com sete doentes diagnosticados com a síndrome de Nutcracker no período entre Janeiro-2011 e Março-2017 no Centro Hospitalar do Porto. O diagnóstico foi efectuado baseado na suspeita clínica, depois da exclusão de etiologias mais comuns da sintomatologia apresentada e pela observação imagiológica de uma estenose hemodinamicamente significativa da drenagem venosa renal na tomografia computorizada. Foram estudados sete doentes 57,1% (4 doentes ) do sexo feminino ,com uma idade media de 21,7 anos e 85,7% na segunda ou terceira década de vida . O SNCP foi diagnosticado em 42,9% (3 doentes ), o SNCA em 28,6% (2 doentes ), o NCSM em 14,3% (1 doente ), e a compressão de uma veia cava inferior esquerda , na pinça formada pela artéria mesenterica superior e pela aorta quando ela cruza para a direita em 14,3% (1 doente ).O sintoma mais comum foi a hematúria macroscópica (71,4%), seguida pela dor no flanco desencadeado pelo exercício físico (28,6%) e a síndrome de congestão venosa pélvica em 14,3%. Três doentes foram submetidos a cirurgia, tendo dois realizado um auto-transplante renal na fossa ilíaca esquerda e um doente realizou uma angioplastia com stenting ílio-cava esquerdo. Um dos doentes que realizou auto-transplante renal foi submetido a uma nefrectomia por trombose da veia renal. Os restantes quatro doentes foram submetidos a tratamento conservador e vigilância clínica. Após um follow-up médio de 2,7 anos, cinco doentes estão completamente assintomáticos, um teve um episodio isolado auto-limitado de hematúria e um tem uma proteinúria assintomática. Discussão /Conclusão: O diagnóstico da SNC pode ser efectuado em qualquer idade mas particularmente na segunda e terceira décadas de vida e é referido ser mais frequente no sexo feminino. Na nossa experiencia observamos uma relação sexo feminino/masculino de 1.3, com uma elevada proporção de SNCP (42,9%). Este revelou-se o tipo mais comum, contrariando a literatura publicada que refere ser o SNCA o mais frequente, estando apenas descritos 19 casos de SNCP até ao ano de2017. Observamos também um quarto tipo anatómico de SNC (compressão da VCI pela pinça aorto-mesentérica causando hipertensão venosa renal), a que chamamos outro tipo anatómico de SNC, propondo uma nova classificação anatómica para a síndrome. Uma abordagem clínica conservadora de wait and see diminuiu a necessidade de intervenção cirúrgica para 42,9% dos doentes. A escolha do auto-transplante como terapêutica de eleição, deveu-se à nossa longa e boa experiencia em transplantação renal com mais de 2500 transplantes realizados. A nefrectomia realizou-se por via laparoscópica para reduzir a agressividade cirúrgica e melhorar o conforto pós operatório. No transplante tivemos em atenção a tensão na veia renal, que não deve existir, já que esta pode condicionar a sua trombose ao provocar uma estenose anastomótica. Apesar dos bons resultados publicados com o stenting da veia renal, nós mantemos alguma reserva e não a consideramos como primeira escolha.

Objective: Evaluate our experience with treated patients with the diagnosis of Nutcracker Syndrome, literature review and proposal of a new classification for the Nutcracker Syndrome Introduction: The Nutcracker syndrome (NCS) can result from the left renal vein (LRV) compression between the superior mesenteric artery and the aorta (Anterior NCS), or more rarely by compression of the LRV between the aorta and the lumbar vertebra when the vein passes behind the aorta, (posterior NCS). The association of the two anomalies can occur when a circunaortic renal vein exists. The prevalence of NCS is unknown, but it appears to be rare and under diagnosed. Methods and Materials: A retrospective descriptive analysis case by case, based on the clinical and imagiological records related to seven patients diagnosed with Nutcracker Syndrome, in the period between January-2011 and March-2017, in our center . The diagnosis was made by clinical suspicion, after exclusion of other more common etiologies, and the observation of a significant hemodynamic stenosis of the venous kidney drainage by computed tomography. We observed 7 patients, 57,1% (4 patientes) females, with a mean age of 21,7 years with 85,7% in their second or third decade of life. Posterior NCS were observed in 42,9% (3 patients), anterior NCS in 28,6% (2 patients), antero-posterior NCS in 14,3% (1 patient), and compression of a left side vena cava by the aorta when it crosses to right side in 14,3% (1 patient). The most common symptom was macroscopic hematúria (71,4%), followed by flank pain exacerbated by exercise (28,6%) and congestion pelvic syndrome in 14,3%. Tree patients were submitted to surgery, two were treated with a renal auto transplant and one a left ilio-caval stenting. One patient submitted to an auto transplant necessitated a nephrectomy secondary to a renal venous thrombosis. The other four patients followed a conservative management and surveillance. After a mean follow-up of 2,7 years, five patients were asymptomatic, one had a self-limited haematuria episode, and another kept asymptomatic proteinuria. Discussion/Conclusion: The diagnosis of NCS can be made at any age, particularly in the second and third decade of life and is reported to be more frequent in females. In our experience we observed a female/male ratio of 1,3, and a high proportion of posterior NCS (42,9%). The posterior NCS type was the most common type of NCS, going against the literature that reports only 19 cases since 2017. We describe a fourth type of Nutcracker Syndrome, that we call other anatomic type of NCS and we propose a new anatomical classification of NCS. A policy of wait and see, decreased the necessity of surgery to near one half of the patients (42,9%). The choice of renal auto transplant was due to our long and good experience in kidney transplantation, with more than 2500 cases done. The nephrectomy was done by laparoscopy to reduce the invasiveness, and we should pay attention to the tension of the renal vein, as it can result in thromboses as was one of our cases. Despite the recent reports of good results with stenting of the renal vein, we keep concern about the durability of the stents in this young population and it isn't our first choice.

Correção endovascular de aneurismas: status atual nas especificações e resultados das endopróteses

Introduction: Since its first introduction in 1991, endovascular aneurysm repair (EVAR) became the preferred modality for abdominal aortic aneurysms (AAA) repair. Several devices have been launched over the years addressing progressively more complex anatomies. The aim of this review is to provide an update on current endografts and compare their results. Methods: MEDLINE databases were searched for endografts features and respective outcomes. Results: Currently, a significant variety of grafts is approved for clinical use, targeting different anatomic properties. There are presently six CE and FDA approved devices: Zenith®, AFX®, C3 EXCLUDER®, Endurant® II, Ovation® and Aorfix™; while six more have only the CE mark: Anaconda™, E-vita ABDOMINAL XT®, E-tegra®, Incraft®, TREOVANCE® and Altura™. Also, there are four fenestrated and branched endografts available for treating thoracoabdominal aneurysms: Zenith® Fenestrated, Fenestrated Anaconda™, Zenith® p-Branch® and Zenith® t-Branch®. The Endurant II and Treovance stent grafts can accommodate neck lengths ≥10 mm; Aorfix and Anaconda are more liberal regarding neck angulation, extending of infrarenal neck angulation up to 90º. Finally, Zenith, C3 Excluder, Ovation and Incraft stent grafts can be used with distal fixation length ≥10 mm. Conclusion: New-generation endografts perform better than the older ones, especially in challenging anatomies. Mid-term outcomes between contemporary stent-grafts seem to be similar for most of the outcomes. However, no randomized controlled trials exist comparing different contemporary stent grafts, making conclusions difficult to accomplish. Long-term follow-up reviews are required to assertively take assumptions about different stent grafts performance.

Introdução: Desde a sua introdução, em 1991, o tratamento endovascular (EVAR) tornou-se o método de eleição na correção dos aneurismas da aorta abdominal (AAA). Inúmeros dispositivos foram produzidos, desde então, abrangendo anatomias cada vez mais complexas. O objetivo desta revisão é proporcionar uma atualização nas endopróteses disponíveis e comparar os seus resultados. Materiais e Métodos: Foi realizada uma pesquisa, nas bases de dados da MEDLINE, sobre características das endopróteses e respetivos resultados. Resultados: Atualmente, existe uma grande variedade de endopróteses aprovada com propriedades anatómicas distintas. Existem seis próteses com aprovação CE e FDA: Zenith®, AFX®, C3 EXCLUDER®, Endurant® II, Ovation® e Aorfix™; e seis com a aprovação CE: Anaconda™, E-vita ABDOMINAL XT®, E-tegra®, Incraft®, TREOVANCE® e Altura™. Existem, ainda, quatro próteses fenestradas e ramificadas disponíveis para o tratamento de aneurismas toracoabdominais: Zenith® Fenestrated, Fenestrated Anaconda™, Zenith® p-Branch® and Zenith® t-Branch®. As endopróteses Endurant II e Treovance acomodam colos aórticos ≥10 mm; Aorfix e Anaconda são mais flexíveis no que respeita à angulação, permitindo que o ângulo aórtico se estenda até 90º. Por fim, as próteses Zenith, C3 Excluder, Ovation e Incraft podem ser usadas em locais de fixação distal com comprimento ≥10 mm. Conclusão: As próteses de nova geração têm um melhor desempenho que as mais ancestrais, especialmente no que diz respeito a anatomias complicadas. Os resultados a médio prazo entre as próteses contemporâneas assemelham-se para a maioria das variáveis. Contudo, não existem estudos controlados randomizados comparativos entre as diferentes endopróteses, dificultando a obtenção de conclusões. São necessárias revisões de longo prazo para assumir, assertivamente, pressupostos acerca do desempenho das diferentes próteses.

Novos conceitos sobre adiposidade na patologia da aorta abdominal

O tecido adiposo perivascular tem tido cada vez mais reconhecimento como um importante produtor de fatores vasoativos e de citocinas que podem ter um efeito parácrino direto na vasculatura devido à sua inerente proximidade. A este respeito, a interação tecido adiposo perivascular-vaso pode ser identificada como um novo alvo terapêutico de doenças vasculares. Contrariamente a outros depósitos adiposos específicos, cuja importância tem sido crescentemente divulgada, as propriedades do tecido adiposo periaórtico abdominal permanecem obscuras. As substâncias produzidas por este compartimento adiposo podem desempenhar um papel nas vias patológicas que ocorrem em doenças como o aneurisma da aorta abdominal e/ou a aterosclerose aórtica. Abordagens para esclarecer a sua importância são passos fundamentais na definição de estratégias terapêuticas inovadoras que enderecem a adventícia em vez da íntima danificada das artérias.

Perivascular adipose tissue has been increasingly recognized as an important producer of vasoactive factors and cytokines that may have a direct paracrine effect on the vasculature due to the inherent proximity. In this regard, perivascular adipose tissue-vessel interaction might be identified as a novel therapeutic target of vascular diseases. Conversely to other specific adipose depots, whose characteristics have been disclosed, proprieties of abdominal periaortic adipose tissue remain obscure. Substances produced by abdominal periaortic adipose tissue may play a role in the pathologic pathways occurring in abdominal aortic aneurism and/or aortic atherosclerosis. Approaches to address this topic are fundamental steps towards innovative therapeutic strategies that address adventitia instead of the damaged intima of peripheral vessels.

Aneurisma gigante da artéria hipogástrica após exclusão prévia de AAA

The widespread use of various imaging modalities, allow that hypogastric aneurysms have been increasingly detected. Usually asymptomatic, but once clinical symptoms occur, it must be supposed immediately that the hypogastric aneu•rysms have ruptured or that is compressing neighboring abdominal structures. We describe a patient with a giant hypogastric aneurysm, after a AAA repair, compressing the ureter and spinal roots, treated by open surgery.

O uso generalizado de exames imagiológicos, permitiu o maior diagnóstico de aneurismas da artéria hipogástrica. Geralmente assintomáticos, mas quando causam sintomas, deve-se supeitar de rutura ou compressão de estru•turas abdominais próximas. Descrevemos um doente com um aneurisma gigante da artéria hipogástrica após correção cirurgica de aneurisma da aorta abdominal, causando compressão do ureter e das raizes nervosas, tratado por cirurgia aberta.

Isquémia no recém-nascido: relato de um caso

Introduction: Peripheral ischaemia and gangrene in a neonate is rare,with fewer than a hundred cases reported in the literature. Neonatal limb ischaemia present considerable challenges in diagnosis and management. The published literature is limited to case reports and case series and there are no large trials comparing different therapies. Objectives: The authors describe the case of a 4-day newborn transferred to the Pediatric Hospital for a gangrene of the lower limb. Results: In this case the member was not salvageable. Treatment with Heparin was performed which is usually effective in cases of neonatal limb ischaemia, but in this case the evolution was not favorable. The diagnosis was late and an amputation of the leg was performed. A multidisciplinary team of surgeons, paediatricians,occupational therapists, physiotherapists, working together provided the best support network and best treatment for this child. Conclusions: Neonatal limb ischaemia is uncommon, but can have devastating consequences on the patient. Successful management is dependent on early recognition, rapid clinical assessment and appropriate therapy. Initial supportive therapy may be appropriate with aggressive interventional treatment reserved for selective cases. Interventional treatment includes thrombolysis using a tissue plasminogen activator which can be catheter directed or systemic, and surgical thrombectomy, particularly if larger vessels such as the abdominal aorta are involved. Strategies for management are still evolving, and there is only a limited pooled experience available for review in the published literature.

A Isquémia aguda de um membro e gangrena no recém-nascido são uma condição rara e desafiadora. Em crianças, o comprometimento vascular que afeta os membros no período pós-natal pode ser resultante de distúrbios da coagulação, sépsis, diabetes gestacional ou lesões iatrogênicas. A abordagem clínica desses pacientes pode variar desde, terapia conservadora até a opções mais invasivas como trombólise e a tromboembolectomia cirúrgica em uma população selecionada. Descrevemos o caso de um recém-nascido com uma gangrena do membro inferior.

Iliac branch device bilateral na correção endovascular de aneurismas aorto-ilíacos

Os aneurismas aorto-ilíacos envolvem ambas as artérias ilíacas primitivas em 30% dos casos. O seu tratamento por via endovascular pode ser efetuado com recurso a técnicas de revascularização e de embolização combinadas, mas em alguns casos, existe vantagem na preservação das duas artérias hipogástricas. Assim, torna-se necessário recorrer à colocação de endopróteses ilíacas ramificadas (iliac branch devices- IBD) bilaterais cuja utilização implica estratégias técnicas próprias e tem sido relatada pouco frequentemente na literatura. Neste trabalho, os autores descrevem a técnica, discutem as suas particularidades e relatam dois casos clínicos operados recentemente. Os registos dos processos clínicos dos doentes submetidos a este procedimento foram revistos. Eram ambos do sexo masculino, com idades de 70 e 73 anos. Ambos os doentes tinham concomitantemente aneurisma da aorta abdominal infra-renal (diâmetros da aorta de 61mm e 37mm e artérias ilíacas primitivas de 37/38mm e 32/44mm respectivamente). Foi utilizado em ambos os casos acesso femoral bilateral e axilar esquerdo. No primeiro caso a ordem das próteses foi EVAR, IBD esquerdo e IBD direito, e no segundo realizou-se primeiro o IBD direito, de seguida o EVAR e por fim o IBD esquerdo. O sucesso técnico foi obtido em ambos dos casos. Não existiram complicações pós-operatórias. O seguimento médio foi de 3 e 12 meses. Não ocorreram endoleaks ou oclusões de ramo. Os IBD bilaterais podem ser utilizados com segurança em pacientes apropriadamente selecionados, com excelentes taxas de sucesso técnico e de permeabilidade dos ramos. Os aspetos técnicos a equacionar em cada caso são as vias de acesso e a ordem de abertura das endopróteses.

Aorto-iliac aneurysms involve both common iliac arteries in 30% of cases. Endovascular treatment can be performed using combined revascularization and embolization techniques, but in selected cases, the preservation of the two hypogastric arteries appears to offer a clear advantage. Thus, in order to accomplish this goal, it is necessary to use bilateral iliac branch devices (IBD), which require specific technical strategies. In this paper, the authors report two clinical cases, describe the technique and discuss its peculiarities

Laceraçao iatrogénica do tronco braquiocefálico e artéria carótida comum direita: uma intervenção clássica

Introdução: Lesões vasculares iatrogénicas são complicações potenciais de qualquer intervenção cirúrgica a nível cervical e com consequências dramáticas quando não controladas eficazmente. Apesar da importância das estruturas vasculares localizadas a este nível, a literatura sobre este tipo de lesões é escassa, facto que reforça a sua raridade. Numa época em que o tratamento endovascular se tornou o método de eleição em numerosas patologias, um bom domínio da técnica cirúrgica clássica continua a ser essencial para a resolução de quadros deste tipo. Métodos: Os autores apresentam um case report de uma laceração iatrogénica do tronco braquiocefálico e artéria carótida comum direita durante um procedimento de linfadenectomia cervical, tratados com sucesso por via cirúrgica clássica. Resultados: Sexo feminino, 49 anos de idade, com antecedentes tiroidectomia total e linfadenectomia cervical direita em 2011 por carcinoma papilar da tiróide, e em acompanhamento regular em consulta de Cirurgia Geral. Pelo aparecimento de nódulos cervicais de novo aos 5 anos de follow-up, foi submetida a angioTC que confirmou a presença de metastização ganglionar profunda bilateral, e proposta para re-intervenção. Durante a dissecção cervical direita para excisão de gânglios metastizados, constatou-se hemorragia arterial abundante com origem no eixo carotideo. Por falta de acesso para controlo vascular e identificação do tipo de lesão, procedeu-se a esternotomia do manúbrio esternal e acesso ao mediastino superior. Observou-se laceração do tronco braquiocefálico e origem da artéria subclávia direita, assim como do segmento proximal da carótida comum ipsilateral. Dissecção, isolamento e controlo vascular foram rapidamente assegurados. Pela natureza da lesão e atendendo à história de radioterapia e cirurgia prévia, determinou-se que não existiam condições para rafia arterial directa, pelo que houve necessidade de reconstrução dos eixos arteriais lesados. Procedeu-se assim a enxerto de interposição entre o tronco braquiocefálico e artéria subclávia direita com prótese de PTFE, com realização de nova interposição entre esta e a artéria carótida comum. Findo o procedimento, foi efetuada a excisão do tecido ganglionar metastizado. No pós-operatório imediato a doente apresentou-se clinicamente bem, com pulso radial direito palpável e sem quaisquer défices neurológicos a reportar. A reavaliação ultrassonográfica ao 1º mês confirmou total integridade dos enxertos, sem evidência de estenoses anastomóticas. Conclusão: As lesões vasculares iatrogénicas constituem importantes desafios cirúrgicos, atendendo à sua gravidade, imprevisibilidade e necessidade de intervenção imediata. Na era endovascular, o domínio apropriado de técnicas cirúrgicas clássicas mantem-se assim essencial à pratica diária de qualquer cirurgião vascular.

Introduction: Iatrogenic vascular lesions are rare but potential complications of any surgical intervention at cervical level, with catastrophic consequences when not properly contained. Despite the importance of the vascular structures located at this level, literature on this subject is scarce, fact which reinforces its rarity. In a decade in which endovascular options became the standard treatment modalities in a wide range of pathologies, proper open surgical skills are still essential for the resolution of this type of problems. Methods: The authors present a case report of iatrogenic laceration of the brachiocephalic, right subclavian and common carotid arteries during a cervical lymphadenectomy, successfully controlled and corrected by means of open surgery. Results: Female patient, 49 years old, with previous medical history of total thyroidectomy and right cervical lymphadenectomy due to thyroid papillary carcinoma. Regular assessment in outpatient consultation was maintained, and at 5 years' follow-up, bilateral profound lymph node metastasis was diagnosed, and re-intervention was planned. During the right cervical surgical dissection, heavy arterial hemorrhage from the carotid sheath was noted, with no possibility for proper vascular control. Due to lack of access for tissue dissection and vascular control, sternotomy of the sternal manubrium was performed, and access to the upper mediastinum was granted. Laceration of the brachiocephalic trunk, and proximal segments of both the right subclavian and common carotid arteries were noted. Vascular dissection, isolation and control were rapidly assured. Taking into account nature of the lesion and the fibrosis and the frailty of the surrounding tissues, direct suture was not possible, and so vascular reconstruction was performed by means of prosthetic grafts. In order to do so, interposition graft between the brachiocephalic trunk and the right subclavian artery was performed, after which new interposition graft was sutured between the right common carotid artery and the previous one. In both cases, PTFE grafts were used. Once arterial flow was restored, lymph node excision was performed as planned. Post-operation evolution was favorable, with no neurological deficits to report nor right arm ischemia, as the right radial pulse was present and strong. Doppler ultrasound evaluation performed at one-month follow-up revealed total integrity of the vascular grafts, with no anastomotic stenosis. Conclusion: Iatrogenic vascular lesions are important surgical challenges, due to their seriousness, unpredictability, and need for quick intervention and control. In this endovascular era, proper domain of open classic surgical techniques is still essential to the daily practice of any vascular surgeon.

Aneurisma da artéria axilar em contexto de trauma penetrante

As lesões da artéria axilar e subclávia por trauma penetrante, excluindo aquelas ocorridas em teatro de guerra, são relativamente raras e com poucos casos descritos na literatura. Contudo, se não diagnosticadas atempadamente, estas poderão estar associadas a uma elevada morbilidade e mortalidade. A dificuldade e complicações frequentemente associadas à abordagem por cirurgia direta tornaram o tratamento endovascular uma alternativa mais atrativa, particularmente em caso de formação de pseudoaneurisma ou fístula arterio-venosa. Os autores descrevem um caso clínico de um jovem de 24 anos, admitido por lesão da artéria axilar em contexto de trauma penetrante e submetido a correção endovascular.

Axillary and subclavian artery injuries due to penetrating trauma, excluding those occurring in war theatre, are relatively rare and few cases are described in the literature. However, if not diagnosed in a timely manner, these lesions may be associated with high morbidity and mortality. The difficulty and complications often associated with the open surgery approach have made endovascular treatment a more attractive alternative, particularly in cases of pseudoaneurysm or arteriovenous fistula formation. The authors describe a clinical case of a 24-year-old man admitted for an axillary artery injury in the context of penetrating trauma and that undergone successful endovascular correction.

Calcificação vascular severa na doença arterial periférica: existe limite para a revascularização?

A calcificação vascular está associada a um agravamento das categorias de isquemia nos doentes com doença arterial periférica de forma independente e representa um enorme desafio quer no tratamento endovascular quer na cirurgia de revascularização. Apresentamos um caso clínico de um doente com múltiplos fatores de risco cardiovasculares e com fatores de risco para calcificação (diabetes e a doença renal crónica), com isquemia crítica, adequadamente tratada com um bypass poplíteo-pedioso.

Vascular calcification is associated with a worsening of the ischemia categories in patients with peripheral arterial disease independently and represents a huge challenge in both endovascular treatment and revascularization surgery. We present a case report of a patient with multiple cardiovascular risk factors and with risk factors for calcification (diabetes and chronic kidney disease), with critical ischemia, adequately treated with a popliteal-pedous bypass.