Angiologia e Cirurgia Vascular

Epidemiological transition in abdominal aortic aneurysm

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) tem exibido uma transição epidemiológica nos países ocidentais. O padrão do século XX caracterizado por elevada incidência e mortalidade tem dado lugar a uma incidência e mortalidade decrescentes por AAA. A diminuição das mortes por AAA observada desde os anos 90 parece ter sido motivada pela diminuição da exposição a factores de risco, à maior utilização de fármacos cardioprotetores, ao aumento da disponibilidade de meios de diagnóstico e à melhoria das modalidades de tratamento. Esta transição epidemiológica poderá ter impacto na estratégia de rastreio (quer este seja organizado ou oportunista) bem como na gestão de recursos relacionados com o tratamento do AAA. O objetivo desta revisão é fazer um levantamento da magnitude destas modificações epidemiológicas, das possíveis causas que lhe estão subjacentes e do seu potencial impacto.

Abdominal aortic aneurysm (AAA) has shown an epidemiological transition in Western countries. The standard of the XX century characterized by increasing incidence and mortality has been replaced by decreasing incidence and mortality due to AAA. The decrease in deaths from AAA observed since the 90s seems to have been motivated by reduced exposure to risk factors, increased use of cardioprotective drugs, increased availability of diagnostics and improved treatment modalities. This epidemiological transition could have an impact on the screening strategy (both in organized or opportunistic screening) as well as in the management of resources related to the treatment of AAA. The objective of this review is to scrutinize the magnitude of these epidemiological changes, the possible underlying causes and its potential impact.

Endovascular repair of thoracoabdominal and para-renal aortic aneurysms with fenestrated and branched stent-grafts

Introdução: O envolvimento da aorta toraco-abdominal na doença aneurismática acresce significativa complexidade ao seu tratamento endovascular. Objectivo: Avaliação de resultados de uma instituição terciária no tratamento endovascular da patologia aneurismática toraco-abdominal ou para-renal, através do uso de endopróteses fenestradas e/ou ramificadas. Material e Métodos: Análise retrospectiva da série consecutiva de doentes com doença aneurismática selecionados para tratamento endovascularatravés do uso de endopróteses fenestradas e/ouramificadas no período de Outubro de 2010 a Maio de 2016. Resultados: 26 doentes foram tratados através do uso de endopróteses fenestradas e/ou ramificadas (idade média 68±7 anos; 1 mulher). Onze doentes (42%) tinham antecedentes de intervenção aórtica prévia. Foram tratados 17 aneurismas toracoabdominais cuja distribuição anatómica foi a seguinte: Tipo I: n=1); Tipo III: n=5; Tipo IV: n=6 e Tipo V: n=5. Foram ainda tratados 9 aneurismas aneurismas para-renais. O diâmetro máximo do saco aneurismático era de 72±25mm. Foram implantadas três tipos de endopróteses Zenith Cook® dependendo da anatomia aórtica e da morfologia do aneurisma: custom-made em 21 casos (14 fenestradas e 7 fenestradas/ramificadas) e off-the-shelf multibranched (T-branch) em 5 casos. A mediana de fenestras/ramos por endoprótese foi de 4 (2-4). O número total de vasos viscerais target foi de 89. Em 88% dos casos foi realizado outro procedimento endovascular programado nomeadamente: EVAR aortobiiliaco n=15, TEVAR n=4 e EVAR+TEVAR n=4. A taxa de sucesso técnico aferida foi de 96% (25/26) com um sucesso técnico de revascularização de ramos viscerais de 88/89 (um caso de incapacidade de cateterização tronco celíaco por estenose óstial). A taxa de mortalidade a 30 dias foi de 7,7% (2/26). Verificou-se uma taxa de isquemia medular em 12% (n=3; precoce n=1, tardia n=2). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre creatinina pré e a pós-operatoria (P=0,777). A média de tempo follow-up foi de 10±15 meses, durante o qual se verificaram 2 endoleaks. Não se verificaram re-intervenções tardias nem rupturas aneurismáticas tardias. Conclusão: O desenvolvimento de endoprotéses fenestradas/ramificadas abdominais permitiu expandiro tratamento de patologia aneurismática complexa de elevado risco. Trata-se de uma abordagem terapêutica tecnicamente exigente, mas segura e efectiva na prevenção de ruptura aneurismática com resultados sobreponíveis com séries internacionais contemporâneas.

Introdution: Aneurismal diseaseinvolvingthethoracoabdominalsegment addssignificant complexitytoendovascularaorticrepair. Objective: Evaluate institutional experience of a tertiary center in fenestrated and branched aneurysm repair for throracoabdominal or juxtarenal aortic aneurysms Methods: Retrospective analysis of a consecutive series of patients treated by endovascular repair using fenestrated or branched stent grafts between October 2010 and May 2016. Results: Twenty-six patients underwent endovascular repair with fenestrated and/or branched stent grafts (mean age 68±7years; 1 female). Eleven patients had history of previous aortic intervention. Seventeen throracobdominal aneuryms had the following anatomic distribution: Type I: n=1; Type III: n=5; Type IV: n=6 and Type 5: n=5. Additionally nine pararenal aneuryms were treated. Mean maximum aneurym diameter was 72±25mm. There were 3 types of stentgraft configuration based on aortic anatomy and aneurysm morphology: 21 custom-made(14 fenestratedand 7 fenestrated/branched) and 5 off-the-shelfmultibranched(T-branch). The median number off enestrations/branches perstent graft was 4(2-4). The total target visceral vessels involved was 88. In 88% another planned endovascular procedure was performed: EVAR n=15; TEVAR n=4andEVAR+TEVAR n=4. The technical sucess rate was 96% (25/26) (1 case of ostial stenosis of the celiac trunk with unssucessfull catetherization). The 30 day mortality rate was 7,7%(2/26). Spinal cord ischemia occurred in 12%(N=3; acute onset N=1; delayed N=2) There was no difference between the preand post-operative (p=0,777). The mean follow-up time was 10±15 months. There were 2 endoleaks, and no late re-interventions nor late aneurismatic ruptures during the follow-up time. Conclusion: Fenestrated/branched devices development allowed the treatment of complex high risk aneurismatic disease in a less invasive manner. These procedures are technically demanding, but safe and effective in prevention of aneurysm rupture in our experience. Despite the relatively low number of patients, our results are inline with other international contemporary endovascular series.

Vascular accesses on octogenarian patients

Introdução: Os acessos vasculares utilizados na hemodiáliseemdoentes comdoença renalcrónica terminalenglobamas fístulas arterio-venosas (FAV) (proximais e distais), enxertos e os catéteres venosos centrais. Questiona-se se há vantagem e ou indicação para a obtenção de acesso vascular definitivo em doentes com idades mais avançadas, particularmente acima dos 80 anos. O objectivo do trabalho centra-se em demonstrar a exequibilidade e as vantagens dos acessos autólogos em doentes octagenários. Material e Método: Análise retrospectiva de processos electrónicos dos doentes submetidos a realização de acesso vascular (FAV proximais, distais e enxertos), com idades > 79 anos. O período de tempo avaliado foi 01/01/2010 a 31/12/2015. Resultados: A casuística dos 6 anos engloba 21 doentes. Da amostra, 52% são do sexo masculino e 48% do sexo feminino. A distribuição etária revela 10 doentes (82-84), 5 doentes (79-81), 5 doentes (85-88) e 1 doente (89-90) anos. Analisa-se a presença de factores de risco (FR) cardiovasculares (diabetes mellitus, dislipidémia e tabagismo), dos quais 35%: 2 FR, 24%: 3 FR, 23%: 1 FR e 12% nenhum dos considerados. Da amostra total, 67% apresentam diabetes mellitus, (57% não insulino-tratada e 43% insulino-tratada). Avalia-se o grau funcional da amostra utilizando a escala Katz, revelando 3 doentes com score 0, 9 doentes com score 1, 5 doentes com grau 2, 2 doentes com score 3 e 2 doentes com score 4. Relativamente à localização dos acessos, 40% FAVs distais, 35% FAVs proximais e 25% enxertos. Todos os doentes foram previamente estudados com ecodoppler para definição anatómica. Do total de cirurgias, 19% dos doentes (4 no total) necessitaram de um novo acesso mais proximal. Destacam-se como complicações 1 hematoma e 2 infecções da ferida operatória. Conclusão: Este estudo demonstrou ser possivel realizar acesso vascular definitivo (fistula ou enxerto) em doentes octagenarios que iniciam dialise, sendo o status funcional um fator condicionante mais importante que propriamente a idade cronologica. Recomenda-se uma abordagem individualizada, com recurso mais liberal a acessos mais proximais ou mesmo protésicos, dada a menor esperança de vida dos doentes.

Introduction: The vascular access used in hemodialysis patients with chronic renal disease include the arteriovenous fistulae (AVF) (proximal and distal), grafts and central venous catheters. It is a question of debate if there is an advantage or indication to obtain definitive vascular access in patients with advanced age, especially over 80 years. The aim of the article focuses on demonstrating the feasibility and advantages of autologous accesses on octogenarian patients. Material and Methods: Retrospective analysis ofelectronic records ofpatients undergoing vascular access (AVF proximal, distal and grafts), aged> 79 years. The time period was evaluated from 01/01/2010 to 31/12/2015. Results: The sample of six years includes 21 patients. Of the sample, 52% are male and 48% female. The age distribution shows 10 patients (82-84), 5 patients (79-81), 5 patients (85-88) and 1 patient (89-90) years. The analysis of the presence of the cardiovascular risk factors (RF) (diabetes mellitus, smoking and dyslipidemia), of which 35%: 2 RF; 24%: 3RF; 23%: 1RF; 12% none of the considered. Of the total sample, 67% had diabetes mellitus (57% non-insulin-treated and 43% insulin-treated). The evaluation of the functional status of the sample using the Katz scale, showed 3 patients with score 0, 9 patients with score 1, 5 patients with score 2, 2 patients with score 3 and 2 patients with score 4. For the location of the access, 40% distal AVF, 35% proximal AVF and 25% grafts. All patients were first tested with Doppler ultrasound for anatomic definition. From all surgeries, 19% of patients (4 in total) required a new more proximal access. It stands out as complications, one hematoma and two surgical infections. Conclusion: This study proved that is possible to achieve permanent vascular access (fistula or graft) in octogenarian patients starting dialysis, and that the functional status is a more important determinant than the chronological age” It is recommended an individualized approach, with more liberal use of proximal or prosthetic access, given the shorter life expectancy of patients.

Iliac branch devices to preserve internal iliac artery in aneurismatic disease

Introdução: A degeneração aneurismática das artérias ilíacas está presente em 11 a 43% dos aneurismas da aorta abdominal. O recurso a endopróteses ilíacas bifurcadas (IBDs) permite preservar a artéria ilíaca interna (AII) obviando as significativas complicações inerentes à sua oclusão. Material e Métodos: Análise retrospectiva da série consecutiva de doentes selecionados para tratamento endovascular através do uso de IBDs numa instituição terciária no período de Setembro 2010 a Abril 2016. Resultados: Foram tratados com IBDs 40 doentes (idade média 73 ± 8 anos; sexo masculino n=40). A doença aneurismática tratada teve a seguinte distribuição: aorto-iliaco unilateral em 50% (n=20); aorto-ilíaco bilateral em 35% (n=14); ilíaco isolado unilateral em 7,5% (n=3) e ilíaco isolado bilateral em 7,5% (n=3). Em 25% (n=10) havia envolvimento aneurismatico da artéria ilíaca interna (AII). Foram utilizadas 39 endopróteses Zenith Iliac Branch Device Cook® e uma endoprótese Excluder Gore® Iliac Branch Endoprothesis. Em 90% foi realizado EVAR aorto-biiliaco concomitante à IBD (n=36), incluindo um caso de TEVAR, EVAR e IBD bilateral. A oclusão intencional da AII contralateral foi realizada em 10 casos. A taxa de sucesso técnico aferida foi de 95% (38/40) e foram realizados 5 procedimentos adjuvantes. A taxa de mortalidade a 30 dias foi de 7,5% (n=3; isquemia mesentérica (n=1), isquemia pélvica (n=1) e cardíaca (n=1)). Nas complicações a 30 dias relacionadas com procedimento verificaram-se 3 oclusões de ramo artéria ilíaca externa e uma oclusão ramo da AII. Foram realizadas 4 re-intervenções precoces. 26% dos doentes apresentavam uma creatinina >1,5 à admissão, mas não foi encontrada diferença estatisticamente siginificativa entre a creatinina pré-operatoria e pós-operatória (P=0,869). A média de tempo de follow-up foi 14±17 meses, durante o qual se verificaram:1 trombose de ramo da artéria iliaca externa , 1 trombose de ramo da AII e 3 endoleaks tipo II. Não se verificaram desconexões modulares nem rupturas aneurismáticas tardias. Conclusão: A preservação da AII e a prevenção de complicações inerentes à sua oclusão são alcançadas com elevada taxa de sucesso técnico através do recurso a IBDs. Os resultados demonstram a validade, eficácia e segurança no tratamento de aneurismas do sector aorto-ilíaco.

Introdution: Aneurismal disease of the iliac arteries is present in 11 to 43% of abdominal aortic aneurysms. Iliac branched devices (IBDs) enable the preservation of internal iliac arteries minimizing the risk for complications related to its intentional occlusion. Methods: Retrospective analysis of a consecutive series of patients selected for the endovascular repair of aneurysmatic disease using IBDs in a terciary institution, from September 2010 to April 2016. Results: 40 patients were treated with IBDs (mean age 73 ± 8 years; 40 males). The aneurysmatic disease treated was: 50% unilateral aorto-iliac (n=20); 35% bilateral aorto-iliac (n=14); 8% isolated unilateral iliac aneurysms (n=3); and 8% bilateral isolated iliac aneuryms (n=3). In 25% ofthe cases had aneurysmatic degeneration ofthe internal iliac artery (n=10). The deployed devices were: 39 Zenith Iliac Branch Device Cook ® and 1 Excluder Gore ® Iliac Branch Endoprothesis. In 90% concomitant EVAR was performed (n=36), with one case of EVAR+TEVAR and bilateral IBD and intentional occlusion of the contralateral internal iliac artery was necessary in 10 patients. The technical sucess rate was 95% (38/40) and 5 unplanned additional procedures were done. The 30 day mortality rate was 7,5% (n=3; mesenteric ischemia (n=1), pelvic ischemia (n=1), cardiac (n=1)). In the 30 day procedure complication rate there were three external iliac limb occlusions and one internal iliac branch occlusion. Four early re-interventions were necessary. At admission 25% of the patients presented with an creatinine >1,5mg/dL, but there was no statistic difference between the pre-operative and post-operative creatinine levels (p=0,869). The mean follow-up time was 14±17 months, during which there were: 1 external iliac limb thrombosis, 1 internal iliac branch thrombosis and 3 type II endoleaks. There were no modular disconnections or late aneurysmatic ruptures. Conclusion: Internal iliac artery preservation and prevention of its occlusion complications is achievable with IBDs with high technical sucess. The results show the applicability of the technique that is a valid, effective and secure approach to treat aorto-iliac aneuryms.

Pulmonary artery pseudoaneurysm: a rare vascular lesion after right heart catheterization

Os pseudoaneurismas da artéria pulmonar podem ser causados por infecção, trauma, lesões neoplásicas ou iatrogénicas, tal como a ruptura durante cateterismo cardíaco direito. O quadro clínico pode variar desde um achado incidental até uma hemor- ragia severa com hemoptise massiva. Apresentamos um caso de uma mulher de 67 anos com antecedentes de escleroder- mia que desenvolveu uma hemoptise massiva após cateterismo cardíaco direito. A angiografia por tomografia computorizada demonstrou um pseudoaneurisma no ramo segmentar basal posterior da artéria pulmonar no lobo inferior esquerdo. A tomo- grafia computorizada permite o diagnóstico, localização e caracterização do pseudoaneurisma, bem como fornece informações importantes para o planeamento terapêutico. Sem tratamento, os pseudoaneurismas podem aumentar ou sofrer ruptura. Embora uma complicação rara, os pseudoaneurismas da artéria pulmonar associam-se a importante morbilidade e mortalidade.

Pulmonary artery pseudoaneurysms may be caused by infection, trauma, neoplasm or iatrogenic lesions, such as pulmo- nary artery rupture during right heart artery catheterization. Clinical presentation can range from an incidental finding to a life-threatening bleeding with massive hemoptysis. We present a case of a 67 year old woman with systemic sclerosis that developed massive hemoptysis after right heart catheterization. Computer tomography angiography showed a pulmonary artery pseudoaneurysm in the posterior basal segmental branch of the left lower lobe. Computer tomography angiography usually allows pseudoaneurysm diagnosis, localization and characterization and can aid in therapeutic procedure planning. Without treatment pseudoaneurysms may enlarge or rupture. Although a rare complication, pulmonary artery pseudoa- neurysms are associated with high morbidity and mortality, and should not be missed.

Endovascular treatment of a juxtarenal aortic aneurysm with the chimney technique

O tratamento endovascular dos aneurismas justarenais é um desafio complexo para o cirurgião vascular. Os autores apre sentam um caso de um doente de 83 anos com um aneurisma juxtarenal de grandes dimensões tratado com uma abordagem endovascular aórtica com recurso a “chimneys” para a artéria renal esquerda e artéria mesentérica superior. Nos aneurismas juxtarenais o recurso a endopróteses fenestradas tem sido reconhecida como a opção endovascular preferível, no entanto, em casos em que o risco de rotura é considerado elevado para aguardar pela produção de um dispositivo e/ou a anatomia é desfa vorável o recurso ao tratamento endovascular com “chimneys” é uma opção viável e prontamente disponível. O caso apresen tado é um exemplo da aplicabilidade deste tratamento, com resultado positivo conforme demostrado.

Endovascular treatment of juxtarenal aortic aneurysms is a complex challenge to the vascular surgeon. We present a case of an 83 year old man with a large juxtarenal aneurysm treated with an endovascular approach with chimneys to the left renal artery and superior mesenteric artery. enestrated aortic endovascular repair has been considered the preferred endo vascular approach in juxtarenal aneurysms, however when the risk of rupture is considered high to wait for a manufactu red device and/or when the anatomy is not suitable for a fenestrated repair, chimney endovascular repair is a viable and promptly available option. This case report is an example of the applicability of this treatment with a positive shortterm outcome as shown here.

Secondary aortoenteric fistula: an uncommon solution for a complex case

Introdução: A fístula aorto-entérica secundária é uma temível complicação da cirurgia aórtica que comporta uma elevada morbi-mortalidade. O seu tratamento é complexo e em grande parte determinado pela possibilidade de infecção protésica. Caso clínico: Os autores apresentam o caso de um doente do sexo masculino de 55 anos, com antecedentes de ressecção parcial de aneurisma da aorta abdominal justa-renal e interposição de prótese aorto-aórtica. Aos 3 meses de pós-operatório foi diagnosticado enfarte renal esquerdo durante investigação de quadro de lombalgia persistente. É internado 14 meses após a cirurgia por febre, sudorese nocturna e perda ponderal. Para esclarecimeno do quadro realizou angioTC que revelou densificação dos tecidos peri-aórticos e colecção na vertente anterior do psoas-ilíaco esquerdo. O estudo por PET-scan mostrou foco de hipercaptação ao nível da prótese aórtica, admitindo-se o diagnóstico de infecção protésica. No mesmo tempo cirúrgico foi submetido a revascularização dos membros inferiores através de bypass axilo-bifemoral, revascularização do rim direito por intermédio de bypass hepato-renal com veia grande safena invertida e remoção da prótese aórtica com laqueação da aorta para-renal. Intra-operatoriamente constatou-se orifício fistuloso na 3ª porção do duodeno, pelo que se procedeu a duodenectomia com gastro-jejunostomia em Y de Roux. Cumpriu três semanas de terapêutica tripla antibiótica e anti-fúngica e uma semana de antibioterapia dupla com melhoria clínica e laboratorial, tendo alta ao 30º dia de internamento. A angioTC de controlo às seis semanas documentou a permeabilidade das revascularizações e a ausência de complicações intra-abdominais. Conclusão: A cirurgia aberta permanece como a abordagem mais eficaz em doentes de bom risco. A adopção de soluções cirúrgicas alternativas é uma necessidade para fazer face às particularidades anatómicas em casos mais complexos.

Introduction: Secondary aortoenteric fistula is a fearsome complication of aortic surgery due to its high morbidity and mortality. Therapeutic decision-making is mostly determined by the possibility of concomitant prosthetic infection. Case report: We present the case of a 55 year old male patient with previous juxta-renal aortic aneurysm resection and tube graft interposition. A left kidney infarction was detected at the third post-operative month during investigation for persistent lumbar pain. The patient was admitted 14 months after the surgery with a four-month history of fever, night sweats and weightloss and. A CT angiogram revealed thickening ofperi-aortic tissues and a fluid collection anteriorly to the left iliopsoas muscle. A PET scan showed increased uptake around the graft, indicating the presence of infection. The patient underwent axillobifemoral bypass and removal of the infected graft with ligation of the para-renal aorta. Revascularization of the right kidney was achieved via hepatorenal bypass with inverted great saphenous vein. A fistulous tract in the third portion of the duodenum was noted, mandating duodenectomy and Roux-en-Y gastrojejunostomy. The patient completed a three-week course of triple antibiotic and anti-fungal therapy and a further week of double antibiotic therapy, being discharged after 30 days. A CT angiogram at six weeks showed continued patency of the revascularization procedures and no intra-abdominal complications. Conclusion: Open surgery remains the most effective treatment in good-risk patients. The adoption of alternative solutions is a necessity to cope with the anatomic singularities of more complex cases.

Popliteal venous aneurysm: regarding a clinical case

Os aneurismas da veia poplítea são entidades raras, porém com potencial de causar complicações tromboembólicas graves, como o tromboembolismo pulmonar. A grande maioria são detectados no contexto da doença tromboembólica, apenas alguns são detectados incidentalmente ou por outro tipo de sintomatologia. Os aneurismas sintomáticos da veia poplítea deverão ser tratados cirurgicamente, devido ao alto risco de recorrência de embolia pulmonar, mesmo em doentes hipocoagulados. Os autores descrevem o caso de um doente com aneurisma sacular da veia poplítea esquerda, causando sintomas compressivos locais e com trombo endoluminal, que foi corrigido cirurgicamente com sucesso.

Aneurysms of the popliteal vein are rare, but with potential to cause serious thromboembolic complications, such as pulmonary embolism. A large majority are detected in the context of thromboembolic disease, only a few are found incidentally or because of other type symptomatology. Symptomatic aneurysms of the popliteal vein should be treated surgically, because of the high risk of recurrent pulmonary embolism, even in hypo coagulated patients. The authors describe the case of a patient with saccular aneurysm of the left popliteal vein, causing compressive local symptoms and with end luminal thrombus, which was successfully surgically corrected.

Arterial “pectoralis minor syndrome” in pediatrics: regarding a rare clinical case

A síndrome do desfiladeiro toraco-braquial pode resultar da compressão do feixe neurovascular do membro superior, no segmento abaixo da clavícula. Neste caso o responsável é o músculo pequeno peitoral, conhecido na literatura anglo-saxónica como “pectoralis minor syndrome” (PMS). Na idade pediátrica, apesar de poder estar presente, esta síndrome é pouco frequente e está sub-diagnosticada. Descreve-se um jovem de 14 anos, praticante de andebol, com PMS de apresentação pouco habitual, tendo sido o diagnóstico confirmado por arteriografia. Foi iniciada fisioterapia e diminuição da atividade desportiva levando, em 6 meses, a uma substancial melhoria clínica. Ao fim de dois anos, verificou-se a inexistência de qualquer alteração no eixo subclávio-axilar. Trata-se de um caso raro, segundo a literatura revista, estando a sua etiologia relacionada com a prática desportiva.

The thoracic outlet syndrome can occur from the compression of the neurovascular bundle of the upper limb in the segment below the clavicle. In this case, the responsible one for the situation is the minor pectoralis muscle, referred in the literature as “pectoralis minor syndrome” (PMS). Although probably present in pediatric ages, these syndromes are uncommon and often undiagnosed. We describea14-year-old hand ball practitioner, with an unusual presentation of PMS, whose diagnosis was confirmed by arteriography. Considering his age, he underwent physiatric therapy and sport's restriction. We observed a substantial clinical improvement within six months, and no changes at the axillary-subclavian axis were found two years after. According to the literature this is a rare case, being its etiology related to the handball practice.

Iatrogenic catheterization of the innominate artery