Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Artroplastia total do cotovelo

Objetivo: Descrever os resultados clínicos, radiográficos e funcionais das artroplastias totais do cotovelo (ATC), bem como as suas complicações, e compará-los com a literatura publicada. Materiais e Métodos: Estudo retrospetivo de casos de ATC num período de 10 anos (2006 a 2016). Os dados demográficos incluíram idade, género, patologia primária, tipo de ATC (primária ou de revisão), data da cirurgia primária, lado cirúrgico, data e causa das reoperações e microrganismos isolados nos casos de infeções. Os resultados clínicos compreenderam a amplitude de movimentos, resultados funcionais e complicações. Os resultados funcionais foram avaliados através do Mayo Elbow Performance Score (MEPS) e do Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Resultados: Incluíram-se 25 doentes (26 ATCs) neste estudo, 20 mulheres e 6 homens. A idade média à data da cirurgia primária foi de 56 anos. As indicações para ATC foram artrose primária (29%), artrose secundária (63%), fratura distal do úmero (4%) e pseudartrose (4%). As complicações incluíram infeção (15%), osteólise (12%), falência mecânica (12%), instabilidade (12%), desgaste do polietileno (4%), neuropatia cubital (15%), insuficiência tricipital (4%), calcificações (8%) e fraturas intraoperatórias (8%). O Staphylococcus aureus foi isolado em 67% das infeções. A pontuação média do MEPS foi 71 e do DASH foi 60. Conclusões: A maioria dos resultados está de acordo com a literatura publicada. Grande parte dos doentes submetidos a ATC experiencia uma melhoria funcional substancial e alívio significativo da dor, e muitos retomam as atividades da vida diária.

Objective: To describe clinical, radiographic and functional results of total elbow arthroplasties (TEA), as well as their complications, and to compare them with published literature. Materials and Methods: Retrospective study of TEA cases over a period of 10 years (2006 to 2016). Demographic data collected included age, gender, primary pathology, type of TEA (primary or revision), date of primary surgery, surgical side, date and cause of reoperations and isolated microorganisms in infections. Clinical outcomes comprised range of motion, functional outcome and overall complications. Functional outcomes were assessed by means of the Mayo Elbow Performance Score (MEPS) and the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Results: 25 patients (26 TEAs) were included in this study, 20 females and 6 males. Mean age at the time of primary surgery was 56 years old. Indications for TEA were primary osteoarthritis (29%), secondary osteoarthritis (63%), distal humerus fracture (4%) and fracture nonunion (4%). Complications included infection (15%), aseptic loosening (12%), mechanical failure (12%), instability (12%), polyethylene wear (4%), ulnar neuropathy (15%), triceps insufficiency (4%), calcifications (8%) and intra-operative fractures (8%). A Staphylococcus aureus was isolated in 67% of the cases of infection. Mean MEPS score was 71 and mean DASH score was 60. Conclusions: Most of our results are in agreement with published literature. Most patients who undergo a TEA experience substantial functional improvement and significant pain relief, and many are able to resume activities of daily living.

Será o sacrifício do ligamento cruzado posterior um fator de risco para patela baixa após artroplastia total do joelho?

Introdução: A altura patelar tem influência na cinética do joelho, sendo o seu posicionamento após artroplastia total do joelho (ATJ) determinante da função e longevidade do implante. A patela baixa após ATJ e´ um factor de mau prognóstico, responsável por uma considerável percentagem de revisões. O sacrifício do ligamento cruzado posterior (LCP) pode levar a um maior rebaixamento da patela após ATJ. Objectivo: Avaliar diferenças na alteração da altura patelar após ATJ, relacionadas com a preservação ou sacrifício do LCP. Material e Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 229 pacientes submetidos a ATJ. A altura patelar foi avaliada nas radiografias pré e pós operatórias do joelho, utilizando o ângulo platô-patela modificado. A análise estatística foi realizada com o software IBM SPSS statistics. Resultados: A variação média da altura patelar foi -3.6º. No grupo de preservação do LCP esta foi -3.5° e no do sacrifício -3.9° (p=0.55). Discussão: Foi observada uma tendência à diminuição da altura patelar após a ATJ em ambos os grupos. No sacrifício do LCP a diminuição da altura patelar tende a ser maior, todavia, a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa. Conclusão: Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas dependentes da preservação ou sacrifício do LCP.

Introduction: The patellar height may be important in determining function after total knee arthroplasty. Patella baja after a total Knee arthroplasty is an indicator of poor prognosis, responsible for a considerable percentage of revisions. Total knee arthroplasties with sacrifice of the posterior cruciate ligament may eventually lead to a further lowering of the patella. Objective: To evaluate differences in alteration of patellar height after total knee arthroplasties with and without preservation of the posterior cruciate ligament. Method: A retrospective analysis was made of pre- and post-operative X-rays of 229 patients submitted to total knee arthroplasties. The authors used the modified plateau-patella angle method. Statistical analysis was performed using IBM SPSS software. Results: The mean variation of patellar height was -3.6 . In the group with preservation of posterior cruciate ligament was -3.5, and in group without preservation of the posterior cruciate ligament was -3.9 (p = 0.55) Discussion: A tendency towards decreased patellar height was seen in both groups. Although that decrease was been more evident in the group in which the posterior cruciate ligament was sacrifice, the difference wasnt statistically significant. Conclusions: There were no statistically significant differences depending on the preservation or sacrifice of the posterior cruciate ligament.

Mecanismos imunológicos na reabsorção espontânea de hérnias do disco intervertebral

Está comprovado que as hérnias do disco intervertebral podem sofrer um fenómeno de reabsorção espontânea e existe evidência na literatura que este processo ocorre por mecanismos imunológicos. O disco intervertebral é o maior órgão avascular do organismo, sendo considerado um dos locais imunologicamente privilegiados do ser humano. Perspetiva-se que a violação deste estado imunologicamente privilegiado ocorrida durante a herniação poderá expor o conteúdo do disco intervertebral ao sistema imune e assim ser desencadeada uma resposta imunológica a fim de proceder à sua reabsorção. O objetivo desta monografia visa a revisão da literatura e a sistematização dos possíveis mecanismos pelos quais a reabsorção das hérnias do disco intervertebral acontece. A base de dados utilizada foi a PUBMED, onde foram selecionados artigos completos e revisões escritas em língua inglesa publicados entre 1953 e 2017. Os termos MeSH usados foram intervertebral disc, intervertebral disc displacement, spontaneous resorption immune system, isoladamente ou em combinação. A lista de referências dos artigos identificados foi também analisada na procura de mais artigos relevantes associados ao tema. É consensualmente aceite que no processo de reabsorção das hérnias do disco intervertebral estão envolvidos fenómenos de neovascularização, quimiotaxia de células imunes e formação de um tecido de granulação, culminando num processo fagocitose do material herniado. Contudo, ainda existe controvérsia quanto ao tipo de imunidade implicada neste processo, pelo que quer a imunidade inata, quer a imunidade adaptativa poderão estar ambas implicadas.

It has been proven that the intervertebral disc hernia may suffer a phenomenon of spontaneous resorption and there is evidence in literature that this is mediated by immunological mechanisms. The intervertebral disc is considered one of the human immunological privileged sites, being also the largest avascular organ in the human body. It is foreseen that the invasion of this immunologically privileged state that occurs during herniation may expose the IVD to the immune system hence triggering an immune response in order to promote its resorption. The aim of this monography is to review literature and systematize the possible mechanisms by which the resorption of the intervertebral disc hernia occurs. The database used was PUBMED where full text articles and English-written reviews published between 1953 and 2017 were preferred. The MeSH terms used were intervertebral disc, intervertebral disc displacement, spontaneous resorption and immune system either alone or in combination. The references of the articles were also considered when searching for the most relevant articles. It is widely accepted that the resorption process of the herniated disc implies mechanisms such as neovascularization, chemotaxis of immune cells and synthesis of a granulated tissue culminating in the phagocytosis of the herniated material. However, there is controversy as to which immunity is implicated in this process thus both innate immunity and adaptive immunity may be involved.

Escoliose idiopática do adolescente: Prática desportiva após cirurgia de correção

A participação em atividades desportivas por crianças e adolescentes tornou-se um aspeto importante na sociedade atual em termos do desenvolvimento e crescimento. Os adolescentes submetidos a cirurgia de correção de escoliose idiopática não fogem à regra, no entanto a decisão acerca do seu regresso à prática desportiva é multifatorial e deve ser individualizada tendo em conta os padrões e graus de deformidade de cada curva, o número de níveis artrodesados e o nível mais distal de artrodese, o tipo de atividade desportiva a praticar, entre outros. Atualmente não existe evidência científica acerca da altura ideal para os pacientes submetidos a cirurgia de correção da escoliose idiopática regressarem à prática desportiva, sendo que a decisão deve ser adaptada a cada paciente. Este artigo apresenta uma revisão da literatura acerca deste tema após pesquisa na base de dados Pubmed/Medline e seleção dos artigos originais publicados em língua inglesa, a posição do nosso centro e sua justificação e propõe recomendações gerais com base na evidência científica atual.

Sports activities participation of kids and teenagers has become an important issue in current society concerning developing and growing. Teenagers submitted to correction surgery of idiopathic scoliosis are no exception to such rule, however the decision regarding their return to sports practice is multifactorial and should be individualized, based on the patters and degree of each curve, the number of fused levels and the distal fused level, the type of sports activity, among others. Currently there is no scientific evidence about the ideal time for patients submitted to correction surgery of idiopathic scoliosis to return to sports practice, so the decision should be adapted for each case. This paper presents a literature review about this subject after research at database Pubmed/Medline and english language original papers selection, our center guidelines and underlying rationale and suggests general recommendations based on the current scientific evidence.

Fratura por estresse cuneiforme lateral: Uma fratura rara

As fraturas por estresse são lesões comuns de uso excessivo do osso que são mais frequentemente observadas em atletas e militares, ocorrendo quando osso é acometido por traumas de baixa intensidade, porém de forma repetida por um longo período. A incidência das fraturas por estresse varia entre os estudos, mas são mais comuns nos membros inferiores, sendo os metatarsos mais comuns, seguidas do calcâneo. De todas as fraturas tarsais, a dos cuneiformes são as mais raras. A sintomatologia consiste em dor, com edema local e sensibilidade a palpação no local da fratura.

Stress fractures are common injuries of excessive use of the bone that is most frequently observed in athletes and military personnel, occurring when bone is affected by low-intensity trauma, but repeatedly for a long period. The incidence of stress fractures varies between studies, but they are more common in the lower limbs, with the metatarsus being more common, followed by the calcaneus. Of all tarsal fractures, cuneiform fractures are the rarest. The symptomatology consists of pain, with local edema and sensitivity to palpation at the fracture site.

Polidactilia das mãos e pés: Caso clínico raro

A polidactilia simultânea das mãos e pés é uma malformação congénita rara. Os autores apresentam o caso clínico de uma doente com polidactilia pré-axial bilateral das mãos e polidactilia central bilateral dos pés, associada a hallux varus e pé fendido. Foi realizado tratamento cirúrgico. Aos 3 anos de idade procedeu-se a ablação cirúrgica bilateral dos 2/3 distais do polegar ulnar supranumerário. Aos 6 anos de idade, foi submetida bilateralmente a osteotomia em cunha de valgização do primeiro metatarso e encerramento do primeiro espaço interdigital por ligamentotaxis. A doente não sofreu complicações cirúrgicas e aos 6 anos de seguimento apresentava uma boa função das mãos e pés. A estratégia de tratamento da polidactilia deve ser sempre adequada e personalizada para cada doente, com o objetivo de conseguir o melhor equilíbrio entre um bom resultado funcional e estético.

Simultaneous polydactyly of the hands and feet is a rare congenital deformity. The authors present a clinical case of a patient with bilateral pre-axial polydactyly of the hands, and bilateral central polydactyly of the feet associated with hallux varus and cleft foot. Surgical correction was performed. At 3 years of age, we have performed bilateral surgical ablation of the distal 2/3 of the supranumerary ulnar thumb. At 6 years of age, the patient underwent bilateral valgization wedge osteotomy of the first metatarsus and closure of the first interdigital space by ligamentotaxis. The patient did not have surgical complications and at 6 years of follow-up presents a good function of the hands and feet. The treatment strategy of polydactyly should always be adapted and personalized for each patient, in order to achieve the best balance between a good functional and aesthetic result.

Schwanoma da mão: A propósito de um caso clínico

Os schwanomas são tumores benignos primários da bainha neural com origem nas células de schwann1,2. Apesar de serem o tipo de neoplasia mais comum dos nervos periféricos³, representam menos de 5% dos tumores de tecidos moles dos membros superiores, contabilizando 0,8-2% dos tumores da mão2-4. Uma pesquisa dos artigos indexados na língua inglesa não revela nenhum caso de Schwanoma do nervo digital comum palmar (Common palmar digital of nerve) do nervo mediano. Os autores descrevem um caso atípico de uma paciente com uma tumefação da face volar da mão provocada pela sobreposição de dois tumores de partes moles: um lipoma e um schwanoma gigante do nervo digital palmar comum do nervo mediano cujo o diagnostico só foi feita intra-operatoriamente.

The soft tissue tumours of the hand are seen on a regular basis by the hand surgeons, representing 15% of all soft tissue tumours. Although the vast majority of the lesions are benign, it is important to consider chances of malignancy if existing signs and/or symptoms¹. The most common benign soft tissue tumours of the hand are lipoma, fibroma, neurofribroma, ganglion, giant cell tumours and xanthoma2,3. Schwannomas are benign nerve sheath tumours composed of Schwann cells. The chances of becoming malign are low1,2, and, despite being the most frequent peripheral nerves tumour4, they only represent 0,8-2% of all hand tumours2,5. The authors describe an atypical study case of a patient with a swelling on the palmar surface of the hand caused by the co-existence of two soft tissue tumours: one lipoma and one giant schwannoma of the palmar digital branches of the median nerve whose diagnosis was only achieved through surgery.

Volumoso quisto acromioclavicular como apresentação invulgar de rotura massiva da coifa dos rotadores

Objetivo: Os quistos sinoviais da articulação acromioclavicular (AC), podem ocorrer associadas à artrose AC ou como consequência da rotura massiva da coifa dos rotadores. Com o presente caso, os autores pretendem apresentar e discutir uma situação pouco frequente. Relato de caso: Homem de 81 anos, referenciado à consulta de Ortopedia por tumefação da região superior do ombro direito, indolor e de aumento progressivo nos últimos 2 anos. Avaliação clínica e radiológica compatível com volumoso quisto sinovial da acromioclavicular, associado a rotura massiva da coifa dos rotadores; submetido a tratamento cirúrgico com excisão marginal da lesão; a análise anatomopatológica confirmou o diagnóstico de quisto sinovial. Comentários: Os quistos sinoviais da articulação AC são entidades raras e pouco abordadas na literatura. A sua etiologia permanece por esclarecer ainda que um dos tipos descritos pareça estar associada à omatrose com rotura massiva da coifa dos rotadores (artropatia da coifa); nestes, a rotura da coifa permite a passagem de grandes quantidades de líquido sinovial para o espaço subacromial com formação de um volumoso quisto. Atendendo à sua raridade, o tratamento permanece controverso. O caso vem alertar para a ocorrência dos quistos da articulação AC, como apresentação invulgar de artropatia das coifa dos rotadores, discutindo a sua etiologia e abordagem terapêutica adequada.

Objectives: Synovial cysts of the acromioclavicular (AC) usually occur in the setting of AC arthrosis, or more frequently, as a consequence of massive rotator cuff tears. With the following case report, the authors pretend to presente and discuss an unusual situation. Case report: An 81-year-old male, presented to our outpatient clinic due to a non-traumatic, painless lump on the superior aspect of his right shoulder, with progressive enlargement in the last 2 years. Clinical examination and imagiologic assessment showed a large acromioclavicular joint cyst associated with a massive rotator cuff tear; the patient was submitted to surgical treatment with excision of the lesion; anatomopathological exams confirmed the diagnosis of joint cyst. Discussion: AC joint cysts are rare and sparsely discussed in the literature. Their etiology remains to be clarified, although, one of the types described is thought to be associated with glenoumeral arthrosis with massive rotator cuff tears (cuff arthropathy). In these, the rotator cuff tear allows the passage of large amounts of synovial fluid to the subacromial space, leading the formation of a large cyst. Treatment remains controversial given its rarity. The case should raise awareness for the occurrence of AC synovial cysts as unusual presentations of rotator cuff arthropathy, discussing their etiology, diagnostic and therapeutic approach.

Fixação percutânea da fractura da glenóide com apoio artroscópico, em disrupção tripla do complexo suspensor superior do ombro

O complexo suspensor superior do ombro é um anel constituído por estruturas ósseas e ligamentares, que permite uma relação estável entre o membro superior e o esqueleto axial. Existe uma multiplicidade de combinações de estruturas envolvidas nas suas disrupções. Quando isoladas, as lesões do complexo suspensor superior do ombro são geralmente minimamente descoaptadas e podem ser tratadas de forma conservadora; contudo, quando está presente uma disrupção em dois ou mais pontos, a sua integridade e estabilidade ficam comprometidas. Nas disrupções duplas, o tratamento cirúrgico consiste na redução e estabilização de pelo menos uma das lesões, e nas triplas de pelo menos duas. Os autores apresentam o caso clínico de um doente com uma fractura rara da glenóide - Ideberg tipo III - associada a uma fractura da espinha da escápula e a uma luxação acromioclavicular, ocorrido após um acidente de motociclo. Disrupções triplas envolvendo fracturas da espinha da escápula - como o caso que apresentamos - são as mais raras, havendo apenas 3 casos publicados na literatura. O diagnóstico desta lesão foi feito com radiografia convencional e tomografia computorizada com reconstrução tridimensional. O tratamento consistiu em osteossíntese da fractura da glenóide de forma percutânea com parafusos canulados, com apoio artroscópico, e osteossíntese da fractura da espinha da escápula com placa de reconstrução.

The superior shoulder suspensory complex is a ring composed of bony and ligamentous structures, which allows a stable relationship between the upper limb and the axial skeleton. There is a multiplicity of combinations of structures involved in their disruptions. When isolated, lesions of the superior shoulder suspensory complex are generally minimally displaced and can be treated conservatively; however, when a disruption is present at two or more points, its integrity and stability are compromised. In double disruptions, the surgical treatment consists of the reduction and stabilization of at least one of the lesions, and in the triples of at least two. The authors present the case of a patient with a rare glenoid fracture - Ideberg type III - associated with a fracture of the scapula spine and an acromioclavicular dislocation, which occurred after a motorcycle accident. Triple disruptions involving fractures of the scapula spine - as the case we present - are the rarest, with only 3 cases published in the literature. The diagnosis of this lesion was made using conventional radiography and computerized tomography with three-dimensional reconstruction. Treatment consisted of percutaneous glenoid fracture osteosynthesis with cannulated screws, with arthroscopic support, and osteosynthesis of the fracture of the scapula spine with reconstruction plate.

Fratura-avulsão do grande tuberosidade do úmero com lesão da coifa num atleta adolescente: Um padrão lesional raro

As lesões da coifa dos rotadores em adolescentes são raras, correspondendo a menos de 1% da patologia músculo-esquelética do ombro em doentes com idade inferior a 20 anos. Nesta faixa etária são mais frequentes as lesões ósseas equivalentes, como avulsões da grande ou pequena tuberosidades. O objetivo deste trabalho é descrever um caso clínico com um padrão lesional raro: uma combinação de lesão óssea do troquiter, por avulsão, associada a uma lesão tendinosa insercional completa do tendão do infraespinhoso, num doente adolescente. Esta lesão, envolvendo a região insercional da coifa no sentido anterior-posterior, pode ser descrita como uma lesão osteotendinosa da cabeça umeral. O doente foi submetido a tratamento cirúrgico que consistiu em abordagem da lesão por via transdeltoideia, redução aberta e fixação. Salientamos que o grau de maturidade óssea por si só não deve ser um fator de exclusão de patologia da coifa dos rotadores. Vários autores recomendam a identificação de todas as possíveis lesões associadas, em populações adultas. O cirurgião poderá optar por imagiológica avançada, com Ressonância Magnética (RM), e deve estar preparado para a possibilidade de encontrar este tipo de lesão, de forma a conduzir o tratamento adequado para este tipo de patologia.

Rotator cuff injuries are rare in adolescents, accounting for less than 1% of shoulder pathology in patients under 20 years of age. At this age, the bony equivalents like avulsion of greater and lesser tuberosities are much more common. The objective of this paper is to describe a rare injury pattern: combination of bony avulsion of the greater tuberosity associated with a complete tear of the infraspinatus tendon, in an adolescent athlete. This lesion, involving the insertion of the rotator cuff from anterior to posterior, can be described as an osteotendinous injury of the humeral head. The patient was submitted to surgical treatment, using trans deltoid approach, open reduction and fixation. We emphasize the degree of bone maturity by itself doesnt exclude the possibility of a rotator cuff injury. Several authors recommend the identification of all possible lesions in adult populations. The surgeon may choose more advance imaging techniques as MRI and should be prepared to address this type of lesion and provide proper treatment.

Displasia fibrosa: do diagnóstico à cirurgia

Apresenta-se o caso de uma adolescente de 13 anos de idade com queixas de dor inguinal esquerda com 3 anos de evolução, sem alterações relevantes ao exame objectivo. Imagiologicamente foi identificada lesão radiotransparente na região metafisária proximal e colo femoral esquerdos, associada a uma fractura incompleta. Pela manutenção das queixas álgicas, características e localização da fractura associada a uma lesão de etiologia desconhecida, optou-se pelo tratamento cirúrgico que, em simultâneo permitiu o diagnóstico definitivo de displasia fibrosa. Durante o seguimento pós-operatório observou-se a resolução das queixas clínicas, contudo, com recidiva imagiológica da lesão tumoral. O caso apresentado evidencia algumas das dificuldades no diagnóstico e tratamento da displasia fibrosa em idade pediátrica. É igualmente demonstrado que é uma opção terapêutica que, com as indicações e técnica adequadas, possibilita um bom resultado final.

Herein we present the clinical case of a 13 year-old female patient with left inguinal pain ongoing for 3 years, without any abnormalities in clinical examination. The imaging studies identified a radiolucent lesion in the left femoral proximal metaphysis and neck, with an incomplete fracture. Due to persistent pain, lesion characteristics and fracture location with an unknown aetiology, a surgical procedure was performed, which simultaneously allowed the definitive diagnosis of fibrous dysplasia. Patients post-op follow up was uneventful with good clinical result despite the imagiologic tumoral relapse. This clinical case emphasises the difficulties to diagnose and treat fibrous dysplasia in pediatric patients. Simultaneously, highlights the role for surgery, on which a good indication and technique will allow a good result.