Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Complicações associadas a extension block pinning no tratamento de ?mallet finger?

Introdução: O mallet finger é uma deformidade comum. O tratamento é geralmente conservador. No entanto, em casos de situações agudas com fractura-arrancamento superior a 1/3 das superfície articular e subluxação da falange distal preconiza-se o tratamento cirúrgico. Uma das técnicas actualmente mais utilizada foi descrita por Ishigura e consiste num bloqueio percutâneo em extensão com utilização de dois fios de kirshner (extension block pinning). O objectivo deste trabalho foi avaliar as complicações de uma série de doentes operados entre 2009 e 2014. O Ponto de partida para este trabalho é uma noção de inconsistência nos resultados obtidos e consequente procura dos motivos que podiam justificar essa inconsistência de resultados. Não faz parte do objectivo discutir indicações cirúrgicas ou fazer comparações com outras técnicas. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de uma série de 15 doentes sumetidos a tratamento cirúrgico na nossa instituição, pela técnica já referida. Resultados: Todos os doentes foram operados no serviço de urgência. O tempo médio de espera foi de 8 horas. 9 doentes eram do sexo masculino. Os erros técnicos encontrados foram: fios de kirshner com diâmetro maior do que suposto; flexo da IFD; falência da redução; falência do encavilhamento trans-articular. Houve necessidade de reintervenção em 2 doentes com conversão em cirurgia aberta e fixação do tendão com uma âncora. Discussão/Conclusão: O tratamento deste tipo de deformidade mantém-se controverso. Não há nenhum método (aberto ou fechado) em que haja excelentes resultados de forma consistente. O método descrito neste trabalho tem em teoria bons resultados, desde que utilizado em doentes com boa indicação, por cirurgiões com experiência e conhecedores da técnica. As pequenas deformidades residuais são bem toleradas pelo doente, pelo que pode justificar-se maior ponderação na colocação da indicação cirúrgica.

Introduction: Mallet finger is a common deformity. Treatment is usually conservative. However, in cases of acute situations with a fracture with an avulsion greater than 1/3 of the articular surface and subluxation of the distal phalanx surgical treatment is mandatory. One of the most common techniques used today was described by Ishigura and consists of an extension block pinning with the use of two K wires. The purpose of this study was to evaluate the complications of a series of patients operated between 2009 and 2014. The starting point for this work is notion of an inconsistency of the results and consequent demand for reasons that could justify this inconsistency results. It is not the aim to discuss surgical indications or make comparisons with other techniques. Material and Methods: Retrospective study of a series of 15 patients undergoing surgical treatment in our institution with the technique referred previously. Results: All patients were operated in the emergency room. The average waiting time was 8 hours. 9 patients were male. Technical errors were: Kirshner wires with a diameter greater than assumed; flexion of DIF; failure of reduction; failure of the trans-articular nailing. There was need for reintervention in 2 patients with conversion to an open surgery and fixation of the tendon with an anchor. Discussion / Conclusion: The treatment of this type of deformity remains controversial. There is no method (open or closed) where there is excellent results consistently. The method described in this paper has theoretically good results, provided it is used in patients with good indication, by surgeons experienced and skilled in the art. Small residual deformities are well tolerated by the patient, so you can justify a higher prudence in the placement of surgical indication.

Técnica de colheita de autoenxerto ósseo no decurso de uma artroplastia primária da anca

Durante a implantação de uma prótese primária da anca para o tratamento de uma coxartrose, pode haver necessidade de se recorrer à aplicação de enxertos ósseos, na condição de medida terapêutica complementar. Para isso, os autoenxertos ósseos provenientes da cabeça femoral excisada sob diversas formas, dimensões e tipos encontram a melhor indicação. Descreve-se uma técnica simples e eficaz para a colheita de autoenxerto ósseo sob a forma de grânulos a partir da cabeça femoral artrósica, no decurso de uma artroplastia primária da anca.

During a primary hip arthroplasty for coxarthrosis treatment we may need to use bone graft as a complementary measure. For this, bone autografts from the excised femoral head obtained in a diversity of forms, dimensions and types, find their best indication. We describe a simple and effective technique for obtaining granular bone autograft from the degenerated femoral head during a primary hip arthroplasty.

Osteonecrose do Joelho

A osteonecrose espontânea (OE), secundária (OS) e pós-atroscópica (OPA) correspondem a três entidades patológicas distintas de osteonecrose do joelho. A sua incidência real é desconhecida, sendo a avaliação clinica e imagiológica fundamental para a sua distinção, permitindo estabelecer um prognóstico e diagnóstico diferencial com outras patologias do joelho. Apesar da patogénese e fatores de risco associados terem sido amplamente estudados e elucidados, nenhuma destas entidades é completamente compreendida. Na marcha diagnóstica, a radiografia convencional e a cintigrafia óssea permanecem como exames fundamentais, no entanto, a ressonância magnética nuclear (RMN) é atualmente considerada meio complementar de diagnóstico gold standard. Várias modalidades terapêuticas foram descritas, sendo relatadas taxas de sucesso distintas em função do doente e da etiopatogénese subjacente.

Spontaneous (SO), secondary (SCO) and post-arthroscopic (PO) osteonecrosis are three distinct pathological entities of knee osteonecrosis. The real incidence is unknown and clinical evaluation supported by imaging studies is fundamental, allowing prognosis establishment and differential diagnosis with other knee pathologies. Although the pathogenesis, risk factors and associated diagnosis have been widely studied none of these entities is fully understood. To establish the diagnosis, conventional radiography and bone scan remain important exams, however, magnetic resonance imaging (MRI) is currently the gold standard. Several treatment options have been described for each of these entities with different success rates, depending on the patient and the underlying pathogenesis.

Fibromatose plantar ou doença de Ledderhose

A doença de Ledderhose (DL) ou fibromatose plantar é uma patologia benigna relativamente rara caracterizada pela fibromatose da fáscia plantar. Apesar de reconhecida há mais de 100 anos, a DL continua a ser uma entidade complexa no que toca ao seu diagnóstico e tratamento. Os profissionais de saúde devem estar, por isso, atentos a esta patologia dada a tendência crescente de alguns dos factores ambientais a ela associados, nomeadamente a Diabetes e a doença hepática alcoólica. A presença da DL deverá alertar o clínico para a possível coexistência de outras fibromatoses superficiais, nomeadamente as doenças de Dupuytren e de Peyronie. O objectivo deste trabalho centrou-se na revisão bibliográfica da DL a fim de reunir os conhecimentos mais recentes nas várias dimensões desta patologia, nomeadamente definição, epidemiologia, patogénese, diagnóstico e tratamento. Foi realizada uma pesquisa na pubmed/medline com as palavras fibromatose plantar e doença de Ledderhose, selecionando sobretudo artigos publicados nos últimos 20 anos, incluindo artigos originais e de revisão nas línguas portuguesa e inglesa.

The Ledderhose disease (LD) or plantar fibromatosis is a rare and benign condition characterized by plantar fascia fibromatosis. Although known for over 100 years, LD diagnosis and treatment remains complex. Health professionals should be therefore aware of this disease given the growing trend of some of the environmental factors associated with it, including diabetes and alcoholic liver disease. The presence of LD should alert the clinician to the possible presence of other superficial fibromatosis, including Dupuytrens and Peyronies diseases. This article focused on a review of the LD literature in order to obtain the latest knowledge in the various dimensions of this disease, including definition, epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. A survey was conducted in Pubmed / Medline with the words plantar fibromatosis and Ledderhose disease, especially selecting articles published in the last 20 years, including original and review articles in Portuguese and English languages.

Osteointegração nos amputados: um passo em frente!

Introdução: Em Portugal, até agora, as próteses de reabilitação usadas para doentes amputados a nível transfemoral e transtibial condicionam trocas frequentes por motivos de alargamento, instabilidade, desconforto, problemas de pele e dor no coto que originam limitação funcional e perda de qualidade de vida. Em 1990, na Suécia, adoptou-se a técnica de osteointegração no membro inferior e superior com o desenvolvimento inovador da fixação óssea da prótese, eliminando o contacto com a pele e permitindo ganhar função e independência destes doentes. O desenvolvimento do protocolo OPRA permitiu definir critérios de indicação e seleção dos doentes e programar um processo de reabilitação individualizado. A técnica engloba 2 tempos cirúrgicos nos ossos longos. Os autores reportam o primeiro caso clínico de osteointegração realizado em Portugal. Caso Clínico: Um amputado transtibial com necessidade de trocas frequentes da prótese de reabilitação tipo socket, foi selecionado para osteointegração. Na fase S1 foi introduzido o implante intramedular. Após 6 meses, na fase S2 foi colocada a conexão de titânio por protusão à pele, e estabilização dos tecidos moles. O programa de reabilitação foi gradual e individualizado. Recorreu-se à escala visual analógica da dor para progressão da recuperação funcional. O doente está satisfeito e com capacidade de realizar eficazmente atividades até aqui inatingíveis. Discussão: A osteointegração implica uma equipa multidisciplinar e visa promover qualidade de vida e recuperar eficazmente doentes amputados para a sociedade ativa. Neste primeiro doente verificou-se ganho de função e independência com claro impacto psicosocioeconómico. Factores como a estrutura, dinâmica e bioquímica do tecido ósseo assim como a estabilização dos tecidos moles são fundamentais. As complicações possíveis incluem infeção, necrose cutânea, descelagem e fractura. As vantagens biomecânicas são maior segurança, suporte dos tecidos moles, estabilidade protésica e, no caso das amputações transfemorais, maior flexão do joelho. Conclusão: A osteointegração representa um passo em frente na reabilitação dos amputados e os autores acreditam que contribuirá no futuro para dotar as próteses de função sensitivomotora artificial, com o desenvolvimento das neurociências, robótica e engenharias electrotécnica e biomédica. A osteointegração permitiu projetar uma vida diferente e mais ativa para este doente, conjugando os impactos biomecânico, fisiológico, psicológico, social e económico.

Aim: In Portugal, until now, amputees above and below knee require frequently exchanges of the prostheses used for rehabilitation due to enlargement, instability, discomfort, skin problems and stump pain that cause functional impairment and loss of quality of life. In 1990, Sweden adopted the technique of osseointegration in lower and upper limb with the innovative development of prosthesis with bone fixation, eliminating contact with skin and allowing gain of function and freedom of these patients, and an important socio-economic impact. The development of the OPRA protocol allowed setting indications and selection of patients and scheduling an individual rehabilitation process. The technique involves two surgical times in the long bones. The authors report the first clinical case of osseointegration held in Portugal. Case Report: A male amputee used to require frequent replacement of the rehabilitation socket prosthesis and was selected to osseointegration. On S1 osseointegration was introduced an intramedullary implant. After 6 months, on S2 was placed the titanium abutment that protrudes to the skin, accompanied by stabilization procedure of soft tissue. The rehabilitation program was gradual and individualized. The visual analogue pain scale was used to control the progression of functional recovery. The patient is satisfied and able to perform effectively activities unattainable until here. Discussion: The osseointegration involves a multidisciplinary team and aims to promote quality of life and recover effectively amputated patients for the active society. In this first patient, there was gain of function and freedom with clear psycho-socioeconomic impact. Factors such as the structure, dynamics and biochemistry of bone tissue and the stabilization of soft tissues are fundamental. Possible complications include infection, skin necrosis, loosening, and fracture. The biomechanical advantages are increased safety, support of soft tissues, prosthetic stability and, in the case of amputations above knee, higher knee flexion. Conclusion: The osseointegration represents a step forward in the rehabilitation of amputees and the authors believe that it will contribute in the future to provide the prosthetic artificial sensorimotor function, with the development of neuroscience, robotics and electrical and biomedical engineering. The osseointegration allowed designing a different, more active life for this patient by combining the biomechanical, physiological, psychological, social and economic impacts.

Falência de artroplastia total do joelho primária e sua revisão: um caso extremo de hipersensibilidade aos metais

A prevalência da hipersensibilidade dérmica a metais na população geral varia entre 10 e 15%, sendo o níquel o metal mais frequentemente envolvido. Apesar disso, estima-se que a alergia/hipersensibilidade a metais esteja envolvida em apenas 0,1% das falências de implantes ortopédicos. Exceptuando uma minoria de doentes altamente predisposta, não é claro de que modo as respostas de hipersensibilidade a biomateriais metálicos afectam o desempenho dos implantes ortopédicos na generalidade dos doentes. Não existe nenhum teste ou procedimento unanimemente aceite para confirmar o diagnóstico de hipersensibilidade a um implante ortopédico. Uma anamnese cuidadosa constituirá o primeiro e mais importante passo nessa abordagem. O risco para a população em geral é baixo, não estando por isso indicada a realização de exames complementares por rotina para despiste de hipersensibilidade a metais. Os autores apresentam um caso muito raro de hipersensibilidade a metais de que resultou não só a falência da artroplastia primária do joelho bem como da artroplastia de revisão em zircónio oxidado (Oxinium®), mas também o desenvolvimento de uma reacção alérgica a fixadores externos, com consequente prejuízo nos resultados obtidos. No futuro, são necessários mais estudos para definir eventuais factores preditivos com impacto clínico.

The prevalence of dermal hypersensitivity to metals in the population varies between 10 and 15%, being the nickel the most frequently involved metal. Nevertheless, it is estimated that allergy / hypersensitivity to metals is involved in only 0.1% of orthopedic implant failures. Except for a minority of highly predisposed patients, in most patients it is not clear how the hypersensitivity responses to metallic biomaterials affect the orthopedic implants performance. There is no test or procedure unanimously accepted to confirm the diagnosis of hypersensitivity to an orthopedic implant. A careful history will be the first and most important step in this approach. The risk for the population is low and consequently there is no indication for the use of routine screening tests. The authors present a very rare case of metal hypersensitivity that not only resulted in the failure of the primary knee arthroplasty and the revision arthroplasty in oxidized zirconium (Oxinium®), but also to the development of an allergic reaction to external fixators, with consequent impairment in the clinical result. The risk for the population is low and consequently there is no indication for the use of routine screening tests. Future studies are needed to define possible predictors with clinical impact.

Migração medial do parafuso cefálico de cavilha cefalo-medular Gamma3: Uma complicação rara e potencialmente fatal

Introdução: as fracturas proximais do fémur são uma causa comum de morbi-mortalidade nos idosos. O tratamento é habitualmente cirúrgico, com utilização de cavilha cefalo-medular tipo PFN ou Gamma nas fracturas com comportamento instável. Uma das complicações mais frequentes de falência das cavilhas cefalomedulares é o cut-out do parafuso cefálico. A migração medial do parafuso cefálico nas cavilhas tipo Gamma é uma complicação excepcionalmente rara (apenas 8 casos descritos na literatura), e que pode, em último caso, cursar com penetração intra-pélvica e lesão de vísceras potencialmente fatal. Será descrito um caso neste trabalho. Material e métodos: descrição de caso clínico e revisão da literatura Caso clínico: doente do sexo feminino, 77 anos, com traumatismo da anca esquerdado qual resultou fractura pertrocantérica AO 31-A2.2. Foi submetida a redução fechada em mesa de tracção e osteossíntese com cavilha cefalo-medular Gamma3 130º, sem intercorrências. Cerca de 1 mês após a intervenção observou-se migração do parafuso cefálico para o acetábulo e perda de redução da fractura. Foi submetida a uma revisão da osteossíntese com extracção da cavilha e re-osteossíntese com placa e parafuso deslizante (DHS) e placa de apoio ao grande trocânter. Aos 6 meses de pós-operatório observou-se cut-out do parafuso cefálico. Foi submetida a extracção de material de osteossíntese e artroplastia total da anca cimentada por via posterior, sem intercorrências. Actualmente a doente apresenta-se sem queixas. Discussão: a migração medial do parafuso cefálico define uma entidade que deve ser claramente distinguida da migração antero-superior relacionada com a redução inadequada (em varo) do colo ou posicionamento do parafuso cefálico numa região mais frágil do colo femoral - cut out. Devemos ter atenção à redução da fractura, fundamental à eficácia da osteossíntese de uma fractura intertrocantérica instáveljá que a própria qualidade do osso dificulta a estabilidade pós-fixação. O caso que relatamos neste artigo é uma complicação muito mais rara. Várias hipóteses foram descritas na literatura como causa para esta complicação, não se sabendo, porém, qual a sua etiologia exacta. No caso descrito neste artigo, todos os passos da técnica cirúrgica foram correctamente cumpridos, o internamento e pós-operatório decorreram sem intercorrências, a redução e osteossíntese foram adequadas, pelo que desconhecemos a causa da migração do parafuso. Conclusão. a osteossíntese com cavilha cefalo-medular é uma opção válida e comum no tratamento das fracturas intertrocantéricas nos idosos. A perda de redução em varo e o cut-out apresentam-se como complicações mais frequentes, e devem ser tidas em conta durante o acto cirúrgico, devendo proceder-se sempre a uma redução adequada e colocação do parafuso cefálico numa posição biomecanicamente favorável. O cut-through encontra-se relatado em cavilhas tipo Gamma, pelo que o cirurgião deve ter sempre uma atitude vigilante no pós-operatório destes doentes.

Introduction: proximal femoral fractures are a common cause of morbidity and mortality in the elderly. They usually require surgical treatment, with indication for a PFN or Gamma-like nail in the unstable fractures. One of the most common complications after this procedure is a superior cut-out of the cephalic screw. A medial migration of the referred screw is an exceptionally rare complication (only 8 cases described in the literature) and it can occur with pelvic penetration, with potential organ lesion and death. We will describe one case in this paper. Material and methodos: clinical case and literature revision. Clinical case: we describe a case of a 77-year old female, who suffered a left hip trauma, with an intertrochanteric AO 31-A2.2 fracture. We did a closed reduction in traction table and a fixation with a 130º Gamma3 nail. One month after the surgery, we observed a medial migration of the cephalic screw, with acetabular penetration and loss of reduction. She underwent a second procedure, with extraction of the nail, reduction and fixation with a plate-and-screw implant (DHS) and a trochanteric plate. After 6 months, she had a cut-out of the neck screw. We did a third procedure - extraction of the osteosynthesis material and a cemented total hip arthroplasty. The patient is currently with a good function of the operated hip, without pain. Discussion: the medial migration of the cephalic screw must be clearly distinguished from the cut-out (antero-superior), usually a consequence of an inadequate fracture reduction (in varus) of inadequate positioning of the cephalic screw. A precise fracture reduction is extremely important in an unstable intertrochanteric fracture, especially because poor bone quality interferes negatively in the surgical stabilization. The clinical case reported in this paper is a very rare complication, with an unknown etiology. In this case, all the surgical steps were done correctly, the post-op and follow-up were done without any major incident, both the fracture reduction and fixation were done adequately, so we dont know why the medial migration happened. Conclusion: cephalomedullary nail fixation is a valid and common option in the treatment of intertochanteric fractures in the elderly population. The varus loss of reduction and cephalic screw cut-out are among the most common complications, and the surgeon must think about them when reducing the fracture and placing the femoral head screw, aiming for a biomechanically favorable location on the femoral neck. Despite very rare, the screw cut through is also described in the Gamma-like nails, and the surgeon must always have it in mind, because of its potencial fatality outcome.

Infiltração peritendinosa de corticóides no tratamento da dor retrocalcaneana crónica: a propósito de um caso clínico

Embora a ruptura do tendão de Aquiles seja relativamente comum, a ruptura bilateral não traumática é menos comum, constituindo 0,002% dos casos descritos na literatura. Estão descritos diversos factores intrínsecos e extrínsecos que predispõem à ruptura tendinosa, sendo os mais importantes a tendinose prévia e a administração oral ou peritendinosa de corticoide. Os autores apresentam um caso de ruptura atraumática e bilateral simultânea do tendão de Aquiles em paciente previamente submetida a tratamento com infiltração peritendinosa com corticoide bilateralmente. A paciente foi submetida a sutura percutânea bilateral com Tenolig®. O objetivo deste trabalho é alertar para o risco excessivo do uso de infiltração peritendinosa de corticoide no tratamento da dor retrocalcaneana crónica e de difícil controlo por outros meios, nos doentes com tendinose crónica, mesmo na ausência de outros factores de risco para ruptura. A comunidade médica deve estar ciente dos efeitos nefastos resultantes da infiltração peritendinosa com corticoide, devendo esta ser cautelosamente utilizada.

Although Achilles rupture is relatively common, non-traumatic bilateral rupture is less common, constituting 0.002% of the cases described in the literature. Tendinosis and prior oral or peritendinous corticosteroid infiltration are among the most important factors for tendon rupture. The authors present a case of simultaneous bilateral and atraumatic Achilles tendon rupture in a patient previously submitted to treatment with corticosteroids peritendinous infiltration bilaterally. The patient underwent bilateral percutaneous suture with Tenolig®. The aim of this report is to highlight the excessive risk of using corticosteroids peritendinous injections in the treatment of retrocalcaneal chronic pain difficult to control by other means, in patients with chronic tendinosis, even in the absence of other risk factors for rupture. Medical community should be aware of the adverse effects of peritendinous corticosteroid infiltration, which should be used cautiously.