Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Que técnica paliativa para as sequelas gleno-umerais das lesões obstétricas do plexo braquial?

Objetivo: a lesão obstétrica do plexo braquial está presente em 1-4 em cada 1000 partos. Apesar da maioria recuperar, até 19% vão apresentar sequelas definitivas, mesmo após cirurgias de reparação primária do plexo braquial, sendo o ombro a região anatómica mais afetada. As cirurgias paliativas do ombro foram desenvolvidas para aumentar a função e qualidade de vida destes pacientes, no entanto não há consenso quanto ao timing cirúrgico e indicações de cada técnica. Avaliamos sistematicamente toda a evidência disponível nos últimos 10 anos com o objetivo de determinar quais as melhorias na função e quais os fatores que influenciam o resultado destas técnicas. Determinar a capacidade de remodelação gleno-umeral foi um objetivo secundário. Fonte: pesquisamos 5 bases de dados - Cochrane Review Library, TRIP, Pubmed, Web of Knowledge e Science Direct. Foram incluídos estudos de doentes com lesões obstétricas do plexo braquial submetidos a técnicas paliativas do ombro publicados nos últimos 10 anos (de janeiro de 2003 a dezembro de 2012). Avaliamos as mobilidades ativas e a classificação de Mallet pós-operatória. Numa análise post-hoc avaliamos o efeito das técnicas na remodelação glenóideia, através das alterações do ângulo de retroversão, percentagem de cobertura da cabeça umeral e da alteração morfológica. A avaliação da qualidade metodológica foi realizada independentemente por 2 autores, através de um formulário de revisão crítica. Síntese dos dados: foram incluídos 1873 doentes num total de 42 estudos: 27 estudos com técnicas de partes moles, 12 estudos com procedimentos ósseos e 3 com combinação de ambas as técnicas. Todos os estudos têm baixo nível de evidência, sendo a maioria séries de casos, com múltiplos viéses e elevada heterogeneidade. A melhoria média da rotação externa foi de 58º e 61º na abdução. A melhoria média na classificação de Mallet foi 5,0 pontos e 1,5 no parâmetro da rotação externa. Observou-se melhoria da retroversão glenóideia entre 9 e 21º e percentagem de cobertura cefálica entre 4 e 25%. Conclusões: considerando a qualidade metodológica dos estudos incluídos, a evidência parece apontar para um efeito benéfico das técnicas paliativas gleno-umerais na mobilidade, função e remodelação glenoumeral. No entanto, não é possível estabelecer indicações claras para as diferentes técnicas, o melhor timing para a cirurgia, nem se o benefício se mantêm após 10 anos da data da cirurgia. Para responder a estas questões é necessário investir em estudos com desenhos apropriados, de elevada qualidade metodológica e com estratégias de diminuição da heterogeneidade.

Objectives: obstetric Brachial Plexus Palsy occurs in 1-4 in every 1000 births. Although most recover, up to 19% will present definitive sequelae, even after primary repair surgeries of the brachial plexus, being the shoulder the most commonly affected area. Palliative surgeries have been developed to increase function and quality of life of these patients, however theres no agreement in regard to the surgical timing and indications of each technique. We evaluated all the available evidence published in the last 10 years with the goal to determine the improvement in function and the factors that have an influence on the result of these techniques. Determination of the gleno-umeral remodeling capacity was a secondary objective. Source: we have researched 5 databases - Cochrane Review Library, TRIP, Pubmed, Web of Knowledge and Science Direct. We included studies that had obstetric brachial plexus palsy patients who were submitted to palliative techniques of the shoulder, published in the last 10 years (from January 2003 to December 2012). We evaluated the post-operative active range of motion and Mallet classification. In a post-hoc analysis, we evaluated the effect of the technique in glenoid remodelation, through retroversion angle, percentage of humeral head coverage and change in morphology. The methodological quality was assessed independently by two reviewers, through a critical review form. Data syntheses: it was included 1873 patients from a total of 42 studies: 27 studies with soft tissues procedures, 12 studies with bony procedures and 3 with combination of techniques. All the studies have low evidence level, and the majority are case series with multiple biases and high heterogeneity. The main improvement in external rotation was 58º and 61º in abduction. The main improvement in Mallet score was 5,0 points and 1,5 in the parameter of external rotation. We observed improvement in glenoid retroversion between 9 and 21º and percentage of humeral head covereage between 4 and 25%. Conclusions: considering the methodological quality of the included studies, the evidence seems to show an improvement in range of motion, function and gleno-umeral remodelation with palliative techniques. However its not possible to establish clear indications to the different techniques, the better surgical timing, neither if the benefits withhold 10 years after surgery. To answer these questions its necessary to invest in studies with appropriate designs, of high methodological quality and with strategies to diminish heterogeneity.

Pé de Charcot: Uma visão actual da neuroartropatia de Charcot

A neuroartropatia de Charcot (NAC) é uma deformidade osteoarticular do pé neuropático causada predominantemente pela Diabetes. O atraso no diagnóstico e tratamento da NAC pode conduzir à ulceração e amputação do pé, daí a importância de um diagnóstico e tratamento precoce. O mecanismo exato da patogénese da NAC ainda não está estabelecido, considerando-se que quer a teoria neurotraumática quer a neurovascular poderão ter um papel importante. O diagnóstico da NAC aguda é predominantemente clínico, apresentando-se o pé afectado com hiperemia, edema e elevação da temperatura. Na fase crónica o pé não apresenta sinais inflamatórios mas mantém o edema e apresenta várias deformidades resultantes do atingimento osteoarticular e muscular. Embora vários autores tenham apresentado diferentes sistemas de classificação com alguma importância clínica, estes não possuem valor prognóstico. A NAC é uma neuroartropatia com consequências individuais e sociais importantes, que estando predominantemente associada à epidemia da Diabetes, merece especial atenção a fim de diagnosticarmos e tratarmos precocemente esta complicação decorrente deste grave problema de saúde pública. O objectivo deste trabalho centrou-se na revisão bibliográfica da NAC a fim de adquirir os conhecimentos mais recentes nas várias dimensões desta patologia, nomeadamente epidemiologia, patogénese, apresentação clínica, diagnóstico e formas de classificação. Foi realizada uma pesquisa na pubmed/medline com as palavras Charcot foot e Charcot neuroarthropathy, selecionando sobretudo artigos publicados nos últimos 15 anos, incluindo artigos originais e de revisão.

The Charcot neuroarthropathy (CNA) is a osteoarticular neuropathic foot deformity mainly caused by diabetes. The delay in diagnosis and treatment of CNA can lead to ulceration and amputation of the foot, hence the importance of early diagnosis and treatment. The exact mechanism of its pathogenesis is not yet established, but both theories, neurovascular and neurotraumatic, may play an important role. The diagnosis of acute CNA is predominantly clinical presenting the affected foot hyperemia, swelling and elevated temperature. In the chronic phase the foot shows no signs of inflammation but keeps swelling and has several deformities. The CNA can be classified according to different classification systems with some clinical importance, but not prognostic. The CNA is a neuroarthropathy with important individual and social consequences, that being predominantly associated with diabetes, deserves special attention in order to diagnose and treat this complication early since this serious public health problem. The aim of this article focused on the literature review of CNA in order to acquire the latest knowledge in the various dimensions of this disease, including epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis and classification forms. Research was carried out in pubmed / medline with the words Charcot foot" and "Charcot neuroarthropathy, selecting particular articles published in the last 15 years, including original and review articles.

Estudo comparativo da artrodese posterolateral e PLIF no tratamento da espondilolistesis degenerativa grau I ou II ? análise de 124 casos

Objetivo: Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) ou artrodese posterolateral (APL) são técnicas cirúrgicas válidas na espondilolistese degenerativa. Alterações biomecânicas no nível adjacente à artrodese aceleram alterações degenerativas. Na literatura discute-se o tratamento adequado. Este estudo comparativo avalia clínica, taxa de fusão, complicações, alterações degenerativas e instabilidade no nível adjacente. Material e Métodos: Retrospectivamente foram analisadas espondilolisteses degenerativas grau I e II de Meyerding tratadas com PLIF ou APL de Janeiro 2000 a Dezembro 2010 num total de 124 doentes, 45 PLIF e 79 APL. Recorreu-se à escala visual analógica (VAS), Oswestry Disability Index (ODI) e Short Form-36 (SF-36). No PLIF foi determinada artrodese por estabelecimento de pontes ósseas estáveis. A instabilidade na APL foi definida quando osteolise adjacente aos parafusos, deslizamento ou angulação no nível da fusão. Resultados: O follow-up foi 4.5±2.7 e 3.9±2.6 anos (1-11 anos) no PLIF e APL, respectivamente. Ocorreu fusão em 93.3% no PLIF e 74.7% na APL (p=0.008). O PLIF apresenta superioridade no VAS pós-operatório (p=0.01) e variação geral (p=0.002). O ODI pós-operatório no PLIF foi menor (p<0.001) e 2.2% permanecem com disfunção severa comparativamente com 19% na APL. O PLIF é superior em escalas do SF-36: Função Física (p=0.034), Limitação Emocional (p=0.037), Função Social (p=0.05) e Saúde Geral (p=0.02). A taxa de complicações foi 4.4% no PLIF e 12.6% na APL (p=0.2). Ambas as técnicas desenvolveram doença do disco adjacente. Conclusões: Em ambos os grupos verifica-se melhoria da qualidade de vida, no entanto, a médio prazo o PLIF mostra superioridade. Instabilidade pré-operatória pode ser indicativa da eleição de PLIF.

Aim: Posterolateral arthrodesis (PLA) and Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) are valid surgical techniques for degenerative spondylolisthesis. Biomechanical stress in the adjacent fusion level accelerats degenerative changes. In literature the most appropriate treatment is still debatable. This comparative study evaluates clinical outcome, fusion rate, complications and adjacent level disease. Material and Methods: Retrospectively were analysed the Meyerding grades I and II degenerative spondylolistheses treated by PLIF or PLA between January 2000 and December 2010, in a total of 124 patients, 45 PLIF and 79 PLA. The Visual Analogue Scale (VAS), Oswestry Disability Index (ODI) and 36-Item Short-Form General Health Survey (SF-36) were used. PLIF fusion was determined if stableshement of stable trabecular bony bridges. Instability in PLA was defined when adjacent screws osteolysis, sliding or angulation at the fusion level. Results: The follow-up was 4.5±2.7 and 3.9±2.6 years (range 1-11 years) in PLIF and PLA, respectively. There was 93.3% PLIF fusion and 74.7% PLA (p=0.008). PLIF had superior VAS postoperatively (p=0.01) and overall decrease (p=0.002). Postoperative PLIF ODI was lower (p<0.001) and 2.2% remained with severe disability compared to 19% in PLA. The PLIF SF-36 was higher in Physical Functioning (p=0.034), Role-Emotional (p=0.037), Social Functioning (p=0.05) and General Health (p=0.02) scales. The complications rate was 4.4% in PLIF and 12.6% in PLA (p=0.2). Adjacent disc disease developed in both techniques. Conclusions: In both groups there was quality of life improvement but long-term PLIF has superior effective arthrodesis. Pre-operative instability may be indicative for PLIF election.

Correlação funcional e ecográfica no tratamento cirúrgico da coifa dos rotadores com seguimento superior a 5 anos

Objectivo: a reparação cirúrgica da coifa dos rotadores visa eliminar a dor e restaurar a função, com sucesso entre 5-90%. A dimensão da ruptura condiciona o resultado. Este estudo visa a eficácia do tratamento cirúrgico com o mínimo de 5 anos de seguimento e correlaciona resultado funcional com achados ecográficos. Material e Métodos: entre 2002 e 2007 o mesmo cirurgião realizou 166 suturas da coifa dos rotadores em 156 doentes. As ecografias pré e pós-operatórias foram sempre realizadas pelo mesmo radiologista. Retrospectivamente avaliou-se tipo de ruptura, cirurgia, sutura e material, complicações, dor (VAS), retorno laboral/atividades e inquirido o grau de satisfação. Completaram follow-up (FU) com avaliação funcional (Constant-Murley Score e UCLA Shoulder Score) e ecográfica 77 doentes, correspondendo a 87 rupturas. Resultados: A idade média foi 55,6 anos (22-77) com FU de 7,4 anos (5-11). Verificaram-se 145 (87,3%) rupturas completas sendo 14 (9,7%) maciças e 61 (42,1%) grandes. Realizaram-se 122 (73,5%) suturas artroscópicas, sendo 44 (26,5%) por mini-open. A avaliação funcional foi 72 (31-100) Constant Score e 29 (19-35) UCLA Score. O VAS foi 2,89 (0-8) com 29 (43,3%) doentes assintomáticos. Ocorreram 4 complicações (2,4%). Ecograficamente, verificou-se 29/87 (33,3%) re-rupturas, 32,3% artroscópicas e 40,1% abertas, lembrando que a sutura aberta foi usada em rupturas maiores. Retomaram atividades 95,5% dos doentes. Registou-se 100% de satisfação relativamente ao pré-operatório. Conclusão: este estudo reforça o impacto do tratamento cirúrgico na dor e verifica eficácia consistente se houver seleção criteriosa. A re-ruptura avaliada ecograficamente nem sempre se correlaciona com função, intervindo outros factores.

Aim: surgical repair of the rotator cuff aims to eliminate pain and restore function with a success rate between 5-90%. The size of the tear has impact on outcome. This study aims to evaluate effectiveness of the surgical repair with up to 5 years of follow-up and correlates functional outcome and ultrasound findings. Patients and Methods: from 2002 to 2007 the same surgeon performed 166 rotator cuff repairs in 156 patients. The same radiologist always performed pre- and postoperative ultrasound. Retrospectively were evaluated tear type, repair technique, suture material, complications, pain (VAS), return to work/activities and asked satisfaction. Seventy-seven patients completed follow-up (FU) with functional assessment (Constant-Murley score and UCLA Shoulder Score) and ultrasound, corresponding to 87 tears. Results: the mean age was 55.6 years (22-77) with FU 7.4 years (5-11). There were 145 (87.3%) complete tears, 14 (9.7%) massive and 61 (42.1%) large. The repair was arthroscopic in 122 (73.5%) cases and mini-open in 44 (26.5%). Functional assessment was 72 (31-100) Constant Score and 29 (19-35) UCLA Score. The VAS was 2.89 (0-8) with 29 (43.3%) asymptomatic patients. There were 4 complications (2.4%). Ultrasound identified 29/87 (33.3%) re-tears, 32.3% arthroscopic and 40.1% opened, noting that the open suture was used in larger tears. A total of 95.5% of patients resumed activities. When compared to preoperative, there was 100% satisfaction. Conclusion: this study strengthens the impact of surgical treatment on pain relief and its consistent effectiveness if careful selection. An ultrasound retear and function does not always correlate, other factors intervene.

Estudo retrospetivo de lesões tumorais do punho e mão

Objectivos: Realizar um estudo retrospectivo dos tumores do punho e mão da Unidade de Cirurgia da Mão e comparar os resultados com os existentes na literatura. Material e Métodos: Estudo retrospectivo realizado a partir dos diagnósticos de uma base de dados da Unidade no período de 2000 a 2009. Foram excluídos quistos sinoviais, bossas cárpicas e tofos gotosos por decisão dos autores. Os processos consultados foram analisados com base nos parâmetros: sexo; idade; diagnóstico; benignidade/ malignidade; primário secundário; origem (óssea, cutânea , vascular, nervosa); localização; clínica; tipo de cirurgia; evolução. A maioria dos diagnósticos foi confirmada por exame anatomo-patológico. Resultados: Obtivemos um número total de 65 tumores em 65 doentes estudados. Idade média de 49,6 anos; 42 casos do sexo feminino; 55,4% de tumores de tecidos moles (n:36); 44,6% de tumores ósseos (n:29); 1 caso (1,5%) de tumor ósseo maligno. Conclusões: Os resultados encontrados são semelhantes aos descritos na literatura. Os trabalhos existentes sobre tumores da mão são escassos, especialmente em relação aos mais raros, e na maioria dos casos não apresentam um seguimento a longo prazo que permita estabelecer uma orientação de tratamento. Devida à raridade dos tumores malignos, um especialista, na sua prática clínica, acaba por ter experiência limitada. Se a este facto se juntar um quadro clínico inicial pouco específico, será o suficiente para explicar a elevada percentagem de erros no seu diagnóstico numa fase inicial.

Objective: to conduct a retrospective study of wrist and hand tumors treated in our Unit of Hand Surgery, and compare the results with those found in existing literature. Material and Methods: a retrospective study was carried out based on the diagnoses found in the database of our Unit, from 2000 to 2009. Synovial cysts, carpal lumps and gouty tophi were excluded from the study. The clinical files were analyzed using the following criteria: gender; age; diagnosis; benignity/malignancy; primary/secondary; origin (bony, cutaneous, vascular, neural); location; clinical presentation; surgical procedure; evolution. Most diagnoses were confirmed by anatomopathological exam. Results: we obtained a total number of 65 tumors, representing 65 patients. Mean age was 49.6 years, 42 females, 55.4% were soft tissue tumors (n = 36), 44.6% were bone tumors (n = 29), 1 case (1.5%) of malignant secundary bone tumor. Conclusion: the results are similar to those found in literature. The existing studies concerning hand tumors are scarce, especially regarding the rarest ones. Most studies do not include long-term monitoring, which would be necessary to establish a guideline for treatment. Given the rarity of malignant tumors, specialists end up having limited experience in their clinical practice. Furthermore, the initial clinical presentation is close to unspecific. This fact results in a high percentage of misdiagnoses in the initial phase.

Via anterior directa na artroplastia da anca: Técnica cirúrgica e resultados preliminares

A abordagem anterior directa constitui uma alternativa às clássicas abordagens transmusculares para a realização de artroplastia total da anca. Apresenta-se um estudo retrospectivo que avalia os resultados de 35 artroplastias totais da anca realizadas por via anterior directa , divididos entre 25 coxartroses primárias e 10 fracturas do colo do fémur. O tempo de seguimento médio no grupo das coxartroses primárias foi de 13,5 meses (6-24 meses) e no grupo das fracturas do colo do foi de 14,2 meses (7-21 meses). Verificou-se uma melhoria significativa na avaliação pelos scores funcionais entre o pré-operatório e o primeiro mês pós-operatório no grupo das coxartroses primárias, com uma melhoria ligeira do primeiro mês pós-operatório para os 6 meses pós-operatórios. No grupo das fracturas verificou-se uma melhoria evidente do primeiro mês pós-operatório para os 6 meses pós-operatórios. Este estudo vem confirmar a abordagem anterior directa como um procedimento seguro para todos os pacientes, com colocação precisa dos componentes e baixas taxas de complicações. Nesta abordagem intermuscular, o doente tem que recuperar apenas do procedimento cirúrgico, mas não da abordagem, o que permite uma recuperação precoce sem restrição de movimentos ou permissão de carga, com benefícios distintos para outcomes directamente focados nos pacientes.

The anterior direct approach is an alternative to the classic transmuscular approaches to perform total hip arthroplasties. We present a retrospective study that studies the results of 35 patients who received the direct anterior approach for total arthroplasties of the hip, divided in 25 primary arthrosis and 10 femoral neck fractures. The mean follow-up time in the group of primary arthrosis was 13,5 months (6-24months) and in the group of femoral neck fractures was 14,2 months (7-21 months). This study confirms the anterior directa approach as a safe procedure for all patients, with precise component placement e low complication rates. In this intermuscular approach, the patient recovers from the surgical procedure and not from the approach, which allows for a quicker recovery without movement restriction or permisson to bear load, with distinct benefits on the ouctcomes directly focused on patients.

Técnica out-in: Uma forma natural de fazer artroscopia da anca

A artroscopia da anca é um procedimento cada vez mais frequente no tratamento de patologia da anca. O seu desenvolvimento, na última década deve-se ao maior conhecimento da patologia da anca dolorosa no adulto jovem, sobretudo do síndrome do conflito femoro-acetabular. Como noutras articulações pode ser efetuada com objectivo diagnóstico e/ou terapêutico. Tem indicação em múltiplas situações clínicas, sendo na atualidade a mais frequente o tratamento do conflito femoro-acetabular (CFA). Apresentamos a técnica artroscopica out-in que, com a realização de uma capsulotomia anterior, permite a reprodução dos passos da artrotomia mini-open por via anterior, facilitando o procedimento artroscópico, minimizando o tempo e intensidade da tração e permitindo o tratamento da patologia articular da anca Foram realizadas 30 artroscopias da anca, no período compreendido entre Julho de 2012 e Dezembro de 2012. Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião e pela técnica out-in. Os diagnósticos que originaram a intervenção foram: 1 anca de ressalto (psoas); 1 monoartrite; 1 sequela de epifisiólise, 1 "os acetabuli", 1 encondroma do colo do fémur e 25 conflitos femoro-acetabulares. Apresenta-se a experiência e a descrição pormenorizada da técnica artroscópica out-in. A realização da artroscopia da anca é um procedimento complexo, com uma longa curva de aprendizagem. A técnica out-in permite a reprodução artroscópica dos passos da técnica anterior (mini-open), conduz, na nossa opinião, a uma diminuição da curva de aprendizagem, para cirurgiões com experiência prévia na técnica aberta e em artroscopia.

Hip arthroscopy is a procedure increasingly used in the treatment of hip pathology. Its development, in the last decade, is due to the greater knowledge of the bases of "hip pain" in young adults, particularly the syndrome of femoroacetabular impingement. Like in other joints, hip arthroscopy could be a diagnostic or therapeutic procedure. It is indicated in multiple clinical situations, being, currently, the most common, treatment of femoroacetabular impingement (FAI). We present the arthroscopic "Out-In" technique that by performing an anterior capsulotomy, allows the reproduction of the steps of mini-open arthrotomy by facilitating arthroscopic procedure, minimizing the time and intensity of traction and allowing the treatment of articular hip pathology. Were performed 30 hip arthroscopies in the period between July 2012 and December 2012. All the procedures were performed by the same surgeon and by the arthroscopic out-in technique. The diagnoses that led to the intervention were: 1 snapping hip, 1 monoarthritis, 1 epiphysiolysis sequel, 1 "os acetabuli", 1 enchondroma and 25 femoroacetabular impingement. We present our experience and detailed description of the out-in arthroscopic technique. The realization of hip arthroscopy is a complex procedure with a long learning curve. The out-in arthroscopic technique by enabling the arthroscopic reproduction of steps of mini-open anterior technique leads, in our opinion, to a reduced learning curve for surgeons with previous experience in anterior arthrotomy and arthroscopic procedures.

Hematoma epidural com paraplegia flácida: complicação de pós-operatório imediato

Objetivo: os autores pretendem partilhar a experiência desta complicação cirúrgica major, com o cuidado de realizar uma revisão bibliográfica sumária sobre o tema abordando referências na literatura sobre a incidência e os fatores de risco inerentes a esta patologia. Descrição: apresenta-se um caso clínico, com o devido enquadramento bibliográfico, de um doente do sexo masculino com 70 anos de idade e neoplasia prostática submetido a laminectomia de L2 com artrodese L1-L3 postero-lateral instrumentada por claudicação neurogénea devido a metástase de L2. No pós-operatório imediato instalou-se um quadro de défice neurológico progressivo com paraplegia flácida e necessidade de reintervenção para drenagem de hematoma epidural confirmado por Ressonância Magnética. O doente recuperou neurologicamente após a drenagem do hematoma tendo retomado as suas atividades de vida diária. Comentários: a maioria dos hematomas epidurais pós-operatórios em cirurgia da patologia raquidiana são assintomáticos. A necessidade de drenagem cirúrgica resume-se a 0,1 a 3% dos hematomas diagnosticados, sendo emergente após o início dos défices neurológicos. É necessário ter em atenção os fatores de risco para o desenvolvimento de hematoma epidural sintomático no pós-operatório imediato para antever a sua possibilidade.

Objective: The authors want to share the experience of this major surgical complication, and conduct a brief review on the topic addressing references in the literature on the incidence and risk factors associated with this disease. Description: The authors present as clinical case a male patient aged 70 years old with prostate cancer who underwent laminectomy of L2 and postero-lateral instrumented fusion of L1-L3 due to neurogenic claudication from L2 metastasis. In the immediate postoperative settled a progressive neurologic deficit with flaccid paraplegia and need for reoperation for drainage of epidural hematoma confirmed by MRI. The patient recovered neurologically after draining the hematoma having resumed their daily activities. Comments: Most epidural hematomas in postoperative pathology of spinal surgery are asymptomatic. The need for surgical drainage boils down to 0.1 to 3% of the hematomas diagnosed, being emergent after the onset of neurological deficits. Physicians must be aware of the risk factors for the development of symptomatic epidural hematoma in the immediate postoperative period to forecast its possibility.

Necrose muscular paravertebral pós-cirúrgica

Os autores apresentam dois casos clínicos, ambos do sexo masculino, de doentes com patologia degenerativa vertebral, com antecedentes pessoais médicos relevantes (diabetes, hiperlipidémia, Hipertensão ou policitémia), submetidos a uma abordagem posterior da sua coluna lombar, para tratamento cirúrgico no posicionamento de decúbito ventral. No período pós-operatório ambos os doentes desenvolveram alterações da cicatrização da ferida cirúrgica, posteriormente associadas a extensa necrose muscular paravertebral, devidamente documentada. São discutidas as formas de tratamento e o envolvimento das patologias associadas, salientando a importância da prevenção cuidadosa desta complicação menos frequente.

The authors present two case reports, both man, with lumbar degenerative disc disease and a positive personal medical history for diabetes, dyslipidemia, hypertension or polycythemia. They undergone a posterior approach to their lumbar spine, in a ventral decubitus position, for surgical treatment of the diagnosed disease. In the post operative period both patients developed a wound dehiscence and seroma drainage related to an underlying muscular necrosis properly documented. The treatment performed is discussed, along with the implicated medical diseases, stressing out the relevance of preventing measures in avoiding this less frequent complication.

Luxação glenoumeral posterior bilateral complicada de fractura cefálica na sequência de choque eléctrico

Objectivo: apresentamos um caso de luxação glenoumeral posterior bilateral complicada de fractura cefálica, na sequência de choque eléctrico, de particular interesse pela raridade da lesão e pela opção tomada no tratamento desta. Caso clínico: paciente do sexo masculino de 34 anos de idade, com luxação glenoumeral posterior bilateral, à esquerda com pequena fratura cefálica e área de impacção totalizando 30% da superfície articular e, à direita, com fratura cefálica e impacção envolvendo no total cerca de 45% da superfície articular. Submetido a tratamento cirúrgico de urgência: à esquerda, com remoção do fragmento osteocondral e transposição do troquino para o defeito cefálico anterior (fixação com 2 parafusos); à direita, com redução e fixação do fragmento osteocondral e reconstrução cefálica com enxerto osteocondral da cabeça umeral contralateral fixado com parafuso. Ao último follow-up aos 3 anos e 8 meses, apresentava um Score de Constant absoluto de 92 à esquerda e 80 à direita, arcos de mobilidade ativos amplos (esquerda: abdução 125º, flexão 140º, rotação externa 45º e rotação interna L2; direita: abdução 90º, flexão 110º, rotação externa 10º e rotação interna L1) e testes de instabilidade negativos bilateralmente. Estudo imagiológico com centragem cefálica, consolidação óssea da fractura e enxertos, sem sinais de necrose avascular ou alterações degenerativas. Discussão: as luxações posteriores do ombro são lesões raras, associadas a lesão por convulsão ou choque eléctrico. A área de impacção da superfície articular, lesões associadas, em conjunto com a idade e atividade do doente, devem orientar o tratamento. No caso apresentado esta opção de tratamento foi possível pela abordagem cirúrgica bilateral no mesmo tempo operatório, o que permitiu restabelecer uma função satisfatória, com bons resultados 6 meses após a cirurgia e que se mantêm ao final de 4 anos.

Objective: we present a case of bilateral glenumeral posterior dislocation complicated with humeral head fracture, after electrical shock. It is particularly relevant because of the infrequency of the lesion and the option taken in its treatment. Case report: male patient, of 34 years of age, with bilateral glenoumeral posterior dislocation, in the left with a small cephalic fracture and impaction area of 30% of the articular surface, and, in the right, with cephalic fracture and impaction of 45% of the articular surface. Submitted to urgent surgical treatment: in the left, removal of the osteochondral fragment and translation of lesser tuberosity to the anterior cephalic defect (fixation with 2 screws); in the right, reduction and fixation of the osteochondral fragment and cephalic reconstruction with osteochondral graft from the contralateral humeral head, fixed with screw. To the latest follow-up, at 3 year and 8 months, the patient presented an absolute Constant Score of 92 in the left and 80 in the right, wide active range of movement (left: abduction 125º, flexion 140º, external rotation 45º and internal rotation L2; right: abduction 90º, flexion 110º, external rotation 10º and internal rotation L1) and negative instability tests bilaterally. Image study showed concentric head, bony union of the fracture and grafts, and no signs of avascular necrosis or degenerative changes. Discussion: posterior glenoumeral dislocations are rare lesions, associated with trauma by seizures or electric shocks. The area of impaction of the articular surface, associated lesions, together with age and function of the patient, should guide the treatment decision. In the presented case, the treatment option was possible due to the bilateral surgical approach in the same surgical time. This allowed to obtain a satisfactory function, with good results at 6 months post-op, that are stable even 4 years after surgery.

Osteomielite fracturária do úmero tratada com fixador externo de Ilizarov

Os autores apresentam um caso clínico de um homem de 40 anos, sem antecedentes pessoais relevantes que sofre uma fractura diafisária do úmero no contexto da sua prática desportiva esporádica. Após tratamento cirúrgico inicial, houve uma evolução para atraso de consolidação que levou ao tratamento com fixador externo Ilizarov com um bom resultado final . O sucesso do fixador externo Ilizarov reside na presença de uma série de factores biológicos e mecânicos com características únicas que utilizam uma construção estável e ao mesmo tempo dinâmica . Neste caso em particular juntaram-se a esta vantagem biomecânica a resolução da osteomielite.

The authors present a clinical case of a humeral shaft fracture in an otherwise healthy man during his sporadic sports practice. After an inicial surgical treatment was preformed, there was an evolution to non union witch was treated with an Ilizarov external fixator with a good final result. The success of the Ilizarov external fixator relies on the presence of several biologic and mechanical factors with unique features using a stable yet dynamic frame. Further more, besides this mechanical advantage, in this particular case, there was a resolution of the osteomyelitis.

Síndrome compartimental do antebraço

O síndrome compartimental do antebraço é uma emergência ortopédica que pode comprometer a viabilidade do membro afectado ou até a vida do próprio doente. Este síndrome pode também surgir em circunstâncias menos evidentes ou sem história sugestiva. Apresentamos o caso de um doente com quadro clínico de síndrome compartimental do antebraço mas sem história sugestiva ou trauma significativo. Foi utilizado um aparelho medidor de pressão intracompartimental que foi fundamental para a decisão de efectuar fasciotomia do antebraço. As análises pré-operatórias já revelavam compromisso da função renal que posteriormente agravou mesmo após a cirurgia. Apesar da terapêutica médica dirigida para a rabdomiólise, o doente desencadeou um quadro de rabdomiólise maciça e insuficiência renal aguda por necrose tubular aguda secundária a mioglobinúria. O doente acabou para ser transferido para uma unidade de Cuidados Intensivos e posteriormente para Nefrologia para hemodiálise. Voltou à Consulta sem queixas de dor ou parestesias e com função normal do membro. No artigo discute-se a fisiopatologia deste síndrome e as suas consequências se não for tratado. Discute-se também a abordagem diagnóstica incluindo a utilização de dispositivos de medição da pressão compartimental, e a terapêutica médica e cirúrgica do síndrome e das suas potenciais consequências, tais como a perda do membro ou insuficiência renal aguda por rabdomiólise, que pode causar morte por disfunção multiorgânica. Faz-se também uma avaliação crítica da abordagem deste doente, incluindo o momento da decisão para operar e o que poderia ter sido feito para evitar a insuficiência renal aguda.

The compartment syndrome is an orthopedic emergency which can compromise the viability of the affected limb or even cause death. This syndrome can also appear under less obvious circumstances or without a typical history. We present the case of a patient with a clinical presentation of compartment syndrome of the forearm, but without a typical history or evidence of significant trauma. A device for measuring intra-compartmental pressure was used, which was the deciding factor for performing forearm fasciotomy. Pre-op lab workup revealed renal impairment, which worsened even after surgical decompression. Despite specific medical treatment for rhabdomyolysis, the patient developed massive rhabdomyolysis and acute renal failure due to acute tubular necrosis. The patient was eventually transferred to a Critical Care Unit and afterwards to Nephrology for hemodialysis. The patient was later on discharged to the outpatient clinic without pain or paresthesias, and normal limb function. In this article, the pathological mechanism of this syndrome is discussed, as well as the consequences of not treating it. The diagnostic workup is also discussed, including the usage of compartment pressure monitoring devices, and also the medical and surgical treatment of the syndrome and its consequences, including loss of limb and acute renal failure from rhabdomyolysis, which can also cause death from multiorgan failure. The patient management is also discussed, including the timing of the decision to operate and what could have been done to prevent acute renal failure.

Osteoma Osteóide?

O osteoma osteóide é uma neoplasia formadora de osso. Habitualmente afecta crianças e jovens adultos durante a 2ª e 3ª décadas de vida, com uma preponderância no sexo masculino. A Tomografia Computorizada (TC) é o método de imagem de escolha e geralmente revela uma pequena lesão redonda ou ovóide, radiolucente, ocasionalmente com uma calcificação central, rodeada por quantidades variáveis de osteosclerose e associada a uma reacção periosteal. No entanto, a aparência do Osteoma Osteóide pode constituir um desafio uma vez que pode ocorrer em qualquer localização e em qualquer osso. Os procedimentos minimamente invasivos, especialmente a ablação por radiofrequência são hoje os tratamentos de eleição para a maioria dos casos. Os autores apresentam o caso de uma doente com história de dor, tensão e edema na perna esquerda. Apesar de uma apresentação clínica atípica e achados radiológicos e cintigráficos imprecisos o diagnóstico de Osteoma Osteóide foi estabelecido e a doente tratada de acordo. Infelizmente o diagnóstico correcto era Osteomielite Crónica. Na era da abordagem minimamente invasiva deste tipo de patologia, sem a possibilidade de confirmação histológica, os achados clínicos e radiográficos são a melhor formar de diagnosticar, mesmo assim, podem não diferenciar um osteoma osteóide de uma osteomielite.

Osteoid Osteoma (O.O.) is a bone forming neoplasm. It usually affects children and young adults during 2nd and 3rd decades of life, with a male preponderance. Computed tomography is the imaging technique of choice and generally displays a small round or ovoid radiolucent bone lesion with ocasional central calcification, surrounded by variable amounts of reactive osteosclerosis and associated with periosteal reaction. However the appearance of Osteoid Osteoma may be challenging because it may occur at virtually any location in any bone of the skleleton. Minimally invasive percutaneous procedures, especially radiofrequency ablation are now the treatments of choice for most cases of O.O. We presente a case of a patient with a history of mild pain, local swelling and point tenderness on the left lower leg. Although the atypical clinical history and misleading radiological and bone scan findings the diagnosis of osteoid osteoma was made and patient was treated. Unfortunately the correct diagnosis was chronic osteomyelitis. In minimally invasive time, without histologic exam, clinical and radiological findings are the best way to do a correct diagnosis but could not differentiate an osteoid osteoma from osteomyelitis.

Tratamento artroscópico da condromatose sinovial primária da anca

A condromatose sinovial primária é uma patologia benigna, rara, autolimitada, de causa desconhecida. Geralmente é monoarticular, envolvendo preferencialmente o joelho, seguindo-se, por ordem de frequência, a anca, tornozelo e cotovelo. A sintomatologia é insidiosa e não específica, e a imagiologia por vezes não revela aspectos sugestivos desta entidade. O diagnóstico precoce é fundamental para a preservação da cartilagem saudável, contudo não é invulgar o seu atraso, motivado pela clínica não especifica e exames complementares diagnósticos negativos. O tratamento de escolha desta entidade é a remoção dos condromas, que pode ser artroscópica ou por cirurgia aberta. Dadas as suas vantagens e a publicação de resultados promissores a artroscopia da anca tem ganho um papel cada vez mais central no tratamento desta entidade. Os autores descrevem um caso de condromatose sinovial primária da anca submetida a tratamento artroscópico. A paciente apresentou boa evolução clínica, sem recidiva da sintomatologia/doença.

Primary synovial chondromatosis is a rare benign and self-limited disease of unknown aetiology. It is usually monoarticular and the knee is the most commonly affected, followed in frequency by the hip, ankle and elbow. The symptoms are insidious and nonspecific, and imaging often does not reveal suggestive aspects of this entity. Early diagnosis is crucial to maintain cartilage health, however a late diagnosis is not unusual, due to the nonspecific symptoms and negative radiografic findings. Surgical removal of the chondromas is considered the best treatment, which can be by arthroscopy or open surgery. Given hip arthroscopy advantages and the publication of promising results, this technique achieved an increasingly central role for the treatment of this disease. We report a case of primary synovial chondromatosis of the hip treated by arthroscopic surgery. The patient had a favourable clinical outcome, with no recurrence of symptoms/disease.

Procedimento de Huntington no tratamento de grande defeito ósseo em osteomielite da tíbia

Objetivo: As grandes perdas ósseas da tíbia constituem um desafio terapêutico. Descrição: Apresentamos o caso clínico de uma criança de 9 anos, com drepanocitose, que na sequência de osteomielite crónica da tíbia sofreu uma fratura patológica da região diafisária. Foi submetida a tratamento cirúrgico de que resultou um defeito ósseo considerável. Após remissão da infeção foi realizada cirurgia reconstrutiva utilizando a técnica de Huntington. O resultado final foi um membro funcional e livre de infeção. Comentários: Este método permite obter a tibialização do perónio mantendo a sua vascularização e sem recorrer a microcirurgia ou material dispendioso. Consideramos esta técnica eficaz e de extrema utilidade na abordagem de casos complexos como o descrito, sobretudo num contexto de recursos limitados.

Objective: Substantial tibial defects are major therapeutic challenges. Decription: We present a case of a 9 years old girl with sickle cell disease, which developed a tibial chronic osteomyelitis and suffered a pathologic fracture of the tibial shaft. She underwent surgical treatment resulting in an extensive bone defect. After infection remission she was readmitted for reconstructive surgery by the Huntington procedure. The final outcome was a functional and infection free limb. Comments: This method consists on a tibialisation of the fibula respecting its blood supply with no need for microsurgery techniques or expensive material. We consider the Huntington procedure very useful in the management of such complex cases particularly in a setting where there are limited resources.

Hemangioma intramuscular: uma causa rara de equinismo

Criança com 5 anos, sexo feminino referenciada à consulta de Ortopedia Infantil por deformidade em equino do tornozelo direito. A ressonância magnética confirmou o diagnóstico de hemangioma intramuscular do gémeo interno. Submetida a excisão radical do músculo atingido, com bons resultados funcionais.Luís

5-year-old female, presented for Infantile Orthopaedics Consult with an unilateral equinus ankle. The magnetic resonance confirmed the diagnosis of Intramuscular haemangioma of proximal gastrocnemius. A radical excision of the muscle was performed, with good result.