Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Citocinas e Moléculas de Adesão na Avaliação de Politraumatizados Graves: Efeito do Damage Control Orthopedics No Outcome

Introdução: A organização e desenvolvimento dos sistemas de Trauma na assistência pré-hospitalar e pós-admissão (VMER, ATLS e UCI) teve uma repercussão positiva nas taxas de mortalidade primária (muito ligadas ao TCE grave e choque hemorrágico) e aumentou a sobrevivência de doentes Politraumatizados (PTZ) em estado muito grave. Associado à gravidade das lesões iniciais, estes doentes desenvolvem precocemente complicações hemodinâmicas e metabólicas que podem condicionar o prognóstico. Estudos com mediadores inflamatórios e moléculas de adesão acerca do seu papel na fisiopatologia do mecanismo SIRS-MODS e CARS, como resposta fisiológica do sistema imunológico a diversos tipos de noxas (infeção, queimadura, trauma e cirurgia) levaram ao aparecimento de conceitos como o de first e second hit. Esta teoria considera os procedimentos médico-cirúrgicos como uma segunda agressão, levando vários autores a adotar o conceito de Damage Control Orthopedics (DCO) no trauma grave. Segundo estes, os doentes instáveis com fraturas que beneficiam de tratamento cirúrgico beneficiarão de osteotaxia em primeiro tempo e Osteossíntese Definitiva (OSD) posteriormente, após otimização do estado geral. Contudo, a metodologia de alguns estudos não permite responder com clareza a algumas questões importantes: quais os doentes candidatos a DCO?; qual o timing ideal para conversão em OSD?; qual o papel das complicações precoces no prognóstico e decisão terapêutica nestes doentes?; qual a influência desta estratégia no prognóstico?; entre outras questões importantes. Desta forma, os autores propõem determinar e avaliar o impacto no outcome de diversas variáveis importantes num grupo de PTZ graves: 1) gravidade das lesões iniciais por cálculo do ISS, RTS, TRISS, traumatismo craniano e torácico graves; 2) complicações precoces relacionadas com perturbações hemodinâmicas e metabólicas importantes (hipotermia, acidose, coagulopatia, tríade maligna, SIRS grave e choque); 3) contribuição dos mediadores inflamatórios e moléculas de adesão (TNFa, IL-6, IL-10, ICAM-1 e HMGB-1) nas primeiras 72h na avaliação e capacidade discriminadora de complicações graves; 4) efeito do tratamento cirúrgico (duração da cirurgia e tipo de cirurgia - DCS vs tratamento cirúrgico definitivo); 5) papel do DCO no prognóstico destes doentes. Material e Métodos: Os autores implementaram um protocolo de estudo prospetivo de cohort, com inclusão de 99 doentes politraumatizados graves (ISS>15), adultos (18-65 anos) que ingressaram consecutivamente na sala de trauma do nosso hospital. Registaram dados (para caracterização da amostra), identificação e caracterização na admissão (baseline) das variáveis independentes que permitiram a classificação das lesões pelos scores mais comuns (ISS, RTS e TRISS) e a identificação de alterações metabólicas e hemodinâmicas importantes (SIRS, SIRS grave, choque, coagulopatia, acidose, hipotermia e tríade maligna). Registaram também: TCE grave (ais>3), traumatismo torácico grave (ais>3) e fraturas graves (ais=3) da bacia, fémur e ossos da perna. Consideraram as seguintes variáveis dependentes: 1) tipo de cirurgia, considerando dois grupos: damage control surgery (DCS) vs tratamento cirúrgico definitivo; 2) tipo de cirurgia ortopédica major no grupo de doentes com fraturas graves (26), sendo randomizados dois grupos de 13 doentes cada: grupo DCO e grupo OSD; 3) duração da cirurgia (complexidade) com dois grupos: <240 e >240. Efetuaram também o doseamento dos mediadores: TNFa, IL-6, IL-10, ICAM-1 e HMGB-1 na admissão (dia 0), 24 h (dia 1), 48 h (dia 2) e 72 h (dia 3). Consideraram como variáveis alvo (outcomes negativos): Internamento em UCI (UCI), ARDS, MODS e Morte. Estudaram a correlação entre variáveis independentes e dependentes com a ocorrência de outcomes negativos. Analisaram também o comportamento dos mediadores ao longo do estudo, na perspetiva de avaliação da gravidade e capacidade preditiva do prognóstico. Comparam ainda a eficácia da abordagem DCO na prevenção das complicações. A análise estatística foi efetuada utilizando o programa de análise estatística de dados SPSS® v.20.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Em todos os testes de hipóteses foi considerado um nível de significância de p<0,05. Resultados : A idade mediana foi de 31 (18-60) anos e o ISS de 29 (17-52). 67% dos PTZ foram submetidos a cirurgia nas primeiras 24horas (sendo 42% operados por ortopedia). 31% dos doentes apresentava fraturas graves. Os outcomes foram: UCI-66%, ARDS-19%, MODS-34% e Morte-28%. As variáveis independentes associadas ao outcome foram: Hipotermia e Tríade Maligna, correlacionadas com MODS (p<0,008 e p<0,001, respetivamente) e Morte (p<0,008 e p<0,001, respetivamente). As variáveis dependentes não afetaram os outcomes estudados. Quanto à capacidade preditiva dos mediadores: IL-6 e IL-10 às 72 horas estão associadas a UCI (p<0,001), ARDS (p<0,039), MODS (p<0,003) e Morte (p<0,001); a IL-10 tem correlação com ARDS (p<0,001) em todos os doseamentos. Na comparação da eficácia do tratamento DCO vs OSD, não encontraram diferenças no prognóstico, apesar dos valores de IL-6 às 24 horas serem superiores no grupo OSD (p<0,001), assim como a duração da cirurgia (p<0,001). Discussão: No trauma grave, a avaliação de gravidade para melhorar a eficácia do tratamento, é determinante no prognóstico. O papel da IL-6 e IL-10, na monitorização do SIRS e na previsão do outcome, é reconhecido na literatura e confirma-se neste estudo. Neste trabalho os autores encontraram fatores relacionados com o estado do doente na admissão que são determinantes no prognóstico, particularmente a hipotermia e a presença de tríade maligna. Verificaram também um número significativo de fraturas graves com indicação para tratamento cirúrgico do qual depende a incapacidade futura, mas também a possível evolução para complicações sistémicas com implicação na mortalidade secundária, justificando o DCO segundo alguns estudos. Contudo, neste trabalho, na ausência de seleção de doentes (incluíram TCE e trauma torácico grave) e apesar de tempo de cirurgia prolongado no grupo OSD (mediana de 250), não encontraram diferenças no outcome entre os grupos DCO e OSD, pelo que esta estratégia não evidenciou benefício no tratamento deste grupo de PTZ graves.

Importância da ecografia no rastreio e diagnóstico precoce da displasia do desenvolvimento da anca

Objetivo: O diagnóstico precoce da Displasia do Desenvolvimento da Anca (DDA) é fundamental para se iniciar um tratamento adequado, reduzindo a incidência de complicações a longo prazo. Esta revisão pretende reunir e sintetizar a informação mais recentemente publicada acerca da utilidade da ecografia no rastreio e diagnóstico precoce da DDA. Fontes dos dados: Efetuou-se uma pesquisa na base de dados MEDLINE com os termos MeSH congenital hip dislocation e ultrasonography, limitada a artigos publicados nos últimos 11 anos (2000-2011). As listas bibliográficas de todos os estudos e revisões selecionadas foram manualmente revistas. 89 artigos, incluindo estudos randomizados, ensaios clínicos, Guidelines Internacionais, meta-análises e revisões sistemáticas, foram incluídos. Síntese dos dados: Os riscos e benefícios do rastreio ecográfico da DDA não foram ainda claramente estabelecidos. O método de rastreio ótimo e a sua efetividade permanecem incertos, embora se considere essencial que, independentemente do método usado, o rastreio seja feito por profissionais experientes. Estudos observacionais demonstram que o rastreio ecográfico (seletivo ou universal) reduz o número de casos tardiamente diagnosticados e a necessidade de tratamento cirúrgico. Conclusões: O rastreio clínico e/ ou ecográfico identificam crianças com risco elevado de desenvolver DDA. Contudo, face às elevadas taxas de resolução espontânea da displasia e instabilidade neonatal da anca e à escassez de evidência acerca da influência do tratamento atempado nos outcomes funcionais, o saldo final do rastreio não é totalmente conhecido. Permanece notória a necessidade de estudos randomizados para avaliar a efetividade e verdadeiro contributo do rastreio neonatal e tratamento precoce da DDA.

Aim: Early diagnosis of Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) is essential to initiate appropriate treatment and improve the long-term outcomes. We sought to gather and synthesize the more recent published evidence regarding the utility of ultrasonography in the screening and early diagnosis of DDH. Sources of data: The MEDLINE database was searched for articles published on the use of ultrasonography in DDH, over the last 11 years, with MeSH terms congenital hip dislocation and ultrasonography. The reference lists of all trials and reviews selected were manually searched for further articles. A total of 89 articles (randomized controlled trials, clinical trials, practice guidelines, meta-analysis and systematic reviews) were included in this review. Summary of data: The benefits and harms of newborn ultrasound screening for DDH are not clearly understood. The optimal screening method and its effectiveness still need to be established although it seems essential that screening tests are performed by trained and competent examiners. Several observational studies demonstrate that both selective and universal ultrasound screening reduce the number of late DDH and the need for surgery. Conclusions: Screening with clinical examination or ultrasonography can identify newborns at increased risk for DDH, but because the high rate of spontaneous resolution of neonatal hip instability and dysplasia and the lack of evidence of the effectiveness of intervention on functional outcomes, the net benefits of screening are not clear. There is a need for high quality studies and randomized trials to assess the effectiveness and safety of neonatal screening and early treatment.

Infecção de prótese articular da anca e joelho

A infeção de prótese articular é um dos maiores desafios para os Ortopedistas. A abordagem das infeções associadas com as próteses articulares não está protocolada devido às variadas apresentações clínicas e à escassez de ensaios clínicos randomizados. O sucesso do tratamento consiste, não só, na erradicação da infeção, mas também na recuperação do arco de movimento, que é importante para a satisfação do doente.

Periprosthetic joint infection is one of the most formidable challenges for arthroplasty surgeons. The management of infection associated with prosthetic joints is poorly standartized because of the varied clinical presentation and the lack of data from randomized, controlled trials. Successful treatment of prosthetic joint infection consists, not only, of eliminating the infection but also of restoring patient mobility, which is important for patient satisfaction.

Programas de reabilitação na artroplastia metacarpofalângica

A artroplastia metacarpofalângica com implante de silicone é a cirurgia de substituição articular mais comum ao nível da mão nos doentes com Artrite Reumatoide. Outros procedimentos estão disponíveis, nomeadamente a artroplastia de recessão e a artroplastia com componentes metálico e/ou polietileno. No entanto, os implantes de Swanson mantêm-se o gold standard deste tipo de cirurgia conferindo um maior grau de estabilidade em relação a outros tipos de artroplastias. A ação que o tratamento fisiátrico exerce nas estruturas abarticulares, tanto pelo alívio álgico como pela flexibilização articular e fortalecimento dos músculos naturalmente amiotrofiados pelo processo crónico é essencial. Um programa de reabilitação adequado e individualizado terá implicações essenciais na funcionalidade atingida. Os autores efetuaram uma breve revisão dos diferentes procedimentos cirúrgicos e propõem para cada tipo de prótese usada um programa de reabilitação pré e pós cirúrgicos.

Metacarpophalangeal arthroplasty with silicone implant is the most common joint replacement at the hand in patients with rheumatoid arthritis. Other procedures are available, including recession arthroplasty and arthroplasty with metal and / or polyethylene components. However, Swanson implants remain the gold standard conferring a greater degree of stability compared to other arthroplasties. The rehabilitation program effects on abarticular structures, chronically affected, namely, pain relief, flexibilisation and strengthening of the atrophied muscles is essential to treat these patients. A proper and individualized rehabilitation program will have important implications on functionality achieved. The authors conducted a brief review of the different surgical procedures and proposed for each type of prosthesis a pre and post surgical rehabilitation program.

Resultado funcional após hemiartroplastia de quadril para tratamento de fraturas do colo femoral

Objetivo: Avaliação clínico-funcional e mortalidade de pacientes idosos com fraturas mediais instáveis do colo femoral submetidos à hemiartroplastia do quadril. Métodos: Foram avaliados prospectivamente 93 pacientes com seguimento mínimo de quatro meses, entre agosto de 2006 a maio de 2009, submetidos à artroplastia parcial de quadril cimentada após fratura instável do colo femoral. Analisaram-se status deambulatório, mortalidade pós-operatória, tempo decorrido entre a fratura e o tratamento cirúrgico, função cognitiva (Short Portable Mental Status Questionnaire-SPMSQ), além do nível de independência nas atividades da vida diária (método de Katz), nível de dor e impacto da fisioterapia na reabilitação desses pacientes. Resultados: Dos 93 pacientes avaliados, 20 foram a óbito e 19 pacientes tiveram perda de seguimento, restando 54 pacientes para serem avaliados. Verificou-se idade média de 82,5 anos com predominância do sexo feminino (79,63%). O seguimento médio foi de 21 meses(4-37). Os pacientes foram operados em média no 4º dia após a fratura. No pré-operatório, mais de 81% dos pacientes deambulavam sem auxílio no domicílio ou na comunidade. Após a cirurgia, este percentual caiu para aproximadamente 57% dos pacientes. A mortalidade no período pós-operatório foi de 21,50%. A taxa de luxações foi de 4,65%. Demência grave foi encontrada em 22,2% dos pacientes. A fisioterapia não se mostrou significativa para trazer pacientes nos mesmos níveis deambulatórios antes da fratura. Conclusão: Pacientes com fratura do colo do fêmur submetidos à prótese parcial de quadril apresentam em nossa série uma perda de capacidade deambulatória, uma mortalidade pós-operatória em torno de 20%, com baixo índice de complicações em seguimento de curto prazo. Acreditamos esta ser uma alternativa viável de tratamento em pacientes idosos, com pouca capacidade deambulatória e com outras comorbidades clínicas descompensadas.

Objetive: Clinical and functional avaliation and mortality of elderly patients with unstable fratures of the medial femoral neck underwent hemiarthroplasty of the hip. Methods: We prospectively evaluated 93 patients followed at least four months between August 2006 and May 2009, submitted to partial cemented hemiarthroplasty of hip after unstable femoral neck frature. We analyzed ambulatory status, postoperative mortality, time between frature and surgery, cognitive function (Short Portable Mental Status Questionnaire-SPMSQ), beyond the level of independence in activities of daily living (Katz Method), level of pain and impact of physiotherapy on rehabilitation of these patients. Results: Of the 93 patients evaluated, 20 died and 19 patients were lost to follow-up, leaving 54 patients to be evaluated. There was a mean age of 82.5 years with a predominance of females (79.63%). The follow-up was 21 months (4-37). The patients were operated on average at day 4 after frature. Before surgery, over 81% of patients could ambulate without assistance at home or in the community. After surgery, this percentage dropped to approximately 57% of patients. The mortality in the postoperative period was 21.50%. The rate of dislocation was 4.65%. Severe dementia was found in 22.2% of patients. Physical therapy was not significant for patients to bring the same level ambulatories before the frature. Conclusion: Patients with frature of the femoral neck underwent partial hip prosthesis in our series show a loss of walking ability, a postoperative mortality around 20%, with a low rate of complications following short-term. We believe this to be a viable alternative treatment in elderly patients with poor walking ability and other uncontrolled medical comorbidity.

Artroplastia total do joelho Tempo total de internamento, complicações e reinternamentos a 30 dias

Introdução: O número de artroplastias totais do joelho está a aumentar exponencialmente, em resposta ao envelhecimento populacional. O Centro Hospitalar Leiria e Pombal é o principal executante da técnica a nível nacional. Num esforço para racionalização de custos, é procurada a redução no número total de dias de internamento. Objetivo: discriminação de complicações até 30 dias após a intervenção e reinternamentos até 30 dias após a alta em comparação com a redução do número de dias de internamento inicial. Resultados: A população em estudo compreende 899 doentes. O número total de dias de internamento reduziu de 6,95±1,48 dias, entre 1 de julho de 2007 e 31 de dezembro de 2007, para 4,07±0,32 dias entre 1 de janeiro de 2012 e 30 de junho de 2012. Observaram-se 35 (3,9%) complicações, com 13 (1,4%) infeções, 7 (0,8%) deiscências de sutura, 7 (0,8%) fenómenos hemorrágicos, 2 (0,2%) fenómenos tromboembólicos, 3 (0,4%) manifestações gastrointestinais, 1 (0,1%) fratura periprotésica, 1 (0,1%) enfarte agudo do miocárdio, 2 (0,2%)mortes. A taxa de reinternamento até 30 dias após a alta foi de 6,4%. Não se determinou relação estatísticamente significativa entre o número de dias de internamento e complicações até 30 dias após a intervenção(p=0,2019) ou reinternamento até 30 dias após a alta (p=0,280). Conclusão: os dados recolhidos estão de acordo com o publicado na literatura internacional de referência, sem aumento significativo de complicações ou reinternamentos precoces com a redução do número de dias de internamento.

Introduction: The amount of total knee replacements is increasing as a result of population aging. Centro Hospitalar Leiria e Pombal, Leiria, Portugal, is the main responsible for the total amount of procedures done nationally. Trying to decrease the costs associated with this procedure, theres an increased effort to diminuish hospitals length of stay. Objectives: relationship between a decrease in hospitals length of stay and both complications withing 30 days post-operatively and all-cause readmissions within 30 days after discharge. Results: the population in study is composed of 899 patients. The length of stay decreased from 6,95±1,48 days between July 1st 2007 and December 31st 2007, to 4,07±0,32 days between January 1st 2012 and June 30th 2012. Observed complications were 35 (3,9%), with 13 (1,4%) infectious events, 7 (0,8%) suture deiscenses, 7 (0,8%) hemorrhagic events, 2 (0,2%) thromboembolic events, 3 (0,4%) gastrointenstinal events, 1 (0,1%) periprosthetic fracture, 1 (0,1%) miocardial infarction, 2 (0,2%) deaths. All-cause readmission rate within 30 days after discharge was 6,4%. We couldnt find a relation between the inhospital length of stay and both complications with 30 days post-op (p=0,2019) and all-cause readmission within 30 days after discharge (p=0,280). Conclusion: achieved data mirrors other international studies, not achieving a relevant association between a decrease in inhospital length of stay and an increase in complications or readmissions in the short term.

Protese da rótula: Estudo comparativo em artroplastias do joelho

A controvérsia em relação à substituição da rótula na realização da Artroplastia Total do Joelho (ATJ), continua uma questão sem consenso na comunidade ortopédica. O objectivo deste trabalho é avaliar os benefícios da substituição da rótula na ATJ em termos clínicos, imagiológicos e de complicações. Trata-se de um estudo retrospectivo de pacientes sujeitos a artroplastia total do joelho entre 2003 e 2008, divididos em 2 grupos: Grupo A com substituição da rótula e Grupo B sem substituição da rótula. Para cada grupo de doentes foi calculado o Knee Society Score (KSS S) e Knee Society Score Function (KSS F) no pré operatório e no final do follow up, dor anterior do joelho e ao subir escadas no final do tempo de follow up, utilizando a Escala Analógica da Dor (VAS), e existência de reintervenções. Imagiologicamente, todos os doentes foram sujeitos a RX e TAC. Foram avaliados 46 doentes, 11 homens e 33 mulheres, com uma idade média de 66 anos (53-79) e um follow up médio de 39 meses. No pós operatório os indivíduos do Grupo A apresentavam KSS S 85,73 e os do Grupo B 74,65 (p=0,008). O KSS F foi 82,39 e 65,87 (p=0,006), respectivamente no Grupo A e B. Em relação à dor anterior do joelho apresentavam VAS de 2,30 no Grupo A e 4,04 Grupo B (p=0,006) e em relação à dor ao descer escadas VAS de 3,2 no Grupo A e 5,0 no Grupo B (p=0,051). Radiologicamente não se verificaram diferenças quanto ao eixo anatómico no pós operatório. O Indice de Insall-Salvatti foi semelhante em ambos os grupo, bem como o TKARESS. Não foi documentado nenhum caso de revisão cirúrgica por infecção. No grupo B 2 doentes foram reintervencionados para realinhamento do aparelho extensor e 5 reintervencionados para substituição da rótula. Nenhum doente do Grupo A foi revisto até à data do estudo. Apesar de os números serem limitados e o tempo de follow up ainda escasso, estes dados vêm de encontro àquilo que é a prática clínica habitual, nomeadamente em relação a queixas persistentes de dor anterior nos doentes sujeitos a artroplastia total do joelho, resistentes ao tratamento, motivando muitas vezes reintervenção para substituição do componente rotuliano. Atendendo aos resultados, entendemos que a substituição do componente rotuliano é recomendada e deve ser utilizada na generalidade das substituições articulares do joelho.

Controversy regarding patellar substitution in total knee arthroplasty (TKA) remains a question without consensus in the orthopedic community. The purpose of this work was to evaluate the clinical and imagiological benefits of patellar substitution in TKA, as well as the presence of complications. The authors present a retrospective work of patients who underwent TKA between 2003 and 2008, divided in two groups: Group A with patellar substitution and Group B without. For each group was calculated the Knee Society Score (KSS) preop and postop, anterior knee pain e pain climbing stairs using VAS scale, and the presence of reintervention. All the patients were studied with x-ray and CT 46 patients, 11 men and 33 women, with a mean age of 66 years (53-79) and a mean follow up of 39 months. In the postop patients in group A presented KSS S 85,73 and group B 74,65(p=0,008). KSS F was 82,39 and 65,87 (p=0,006) respectively in groups A and B. Regarding anterior knee pain patients in group A presented VAS 2,30 and patients in group B 4,04 (p=0,006), in pain climbing stairs the results were 3,2 and 5,0 respectively in groups A and B (p=0,051). Radiologically there were no differences between the groups. Two patients were reoperated for patellar realignment and 5 for patellar substitution in group B, there were no reoperations in group A. Despite these are limited numbers in terms of sample size and follow up time, these data are supportive of patellar substitution in patients who undergo TKA, specially in those with persistent anterior knee pain. Taking these results in consideration, we recommend the performance of patellar substitution in patients who undergo TKA

Sutura percutânea de rotura aguda do tendão de Aquiles em atletas utilizando Tenolig® Revisão de 30 casos

Introdução: A rotura do tendão de Aquiles apresenta uma incidência crescente pelo aumento da prática desportiva informal. Diversos estudos têm comparado as opções terapêuticas, tratamento médico versus cirúrgico, não existindo ainda consenso. Na abordagem cirúrgica, a via percutânea tem sido cada vez mais utilizada. Verificámos esse aumento na nossa instituição. O objetivo deste estudo é avaliar o resultado funcional pré e pós rotura e a taxa de rerrotura nos doentes submetidos a cirurgia percutânea do tendão de Aquiles. Material: Realizámos um estudo retrospetivo de 30 doentes com lesões durante a prática desportiva, submetidos a cirurgia percutânea com Tenolig ® por rotura do tendão de Aquiles entre 2007 e 2008. Excluímos roturas com mais de 8 dias de evolução, doentes não seguidos na instituição após a cirurgia, roturas abertas, associadas a fluroquinolonas e doentes com patologia neurológica ou vascular diagnosticada. Métodos: A avaliação funcional foi classificada utilizando o American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) hindfoot score. Avaliámos através de questionário o nível de atividade física pré e pós lesão (ocasional, ligeira ou intensa). A taxa de rerrotura foi calculada através de revisão processual e avaliação clínica. Resultados: No grupo de estudo de 30 doentes (70% do sexo masculino), o mecanismo de lesão foi a prática desportiva - 80% futebol e 20% corrida. Em relação ao nível de atividade, 16,6% dos doentes tinham atividade ocasional, 46,6% tinha atividade ligeira e 36,6% intensa. No período de follow-up, 86,6% dos doentes apresentava um valor médio AOFAS hindfoot score de bom (80 a 100 pontos). Nesse mesmo período, o nível de atividade encontrado foi de 23,3% para atividade ocasional/sedentarismo, 53,3% tinha atividade ligeira e 23,3% mantinham atividade intensa. Obtivemos uma taxa de rerrotura de 10%, verificando-se em média 4 meses após a cirurgia, sem valor estatisticamente significativo. Todas as rerroturas foram reintervencionadas por via cirúrgica aberta. Discussão: O mecanismo de lesão mais frequente, prática desportiva, é consistente com os dados presentes na literatura. Verificámos uma diminuição de atividade física entre o pré e pós-lesão, embora 86,6% dos doentes apresentassem um AOFAS hindfoot score médio de bom. Encontrámos uma taxa de rerrotura superior ao esperado para o procedimento, embora sem valor estatístico significativo. Conclusão: Os dados sugerem uma diminuição da atividade física após uma rotura do tendão de Aquiles. Na nossa instituição, a taxa de rerroturas com a utilização de Tenolig ® não foi estatisticamente significativa.

Introduction: Rupture of the Achilles tendon has a growing incidence by increasing informal sports. Several studies have compared the treatment options, surgical versus medical treatment, there is still no consensus. In the surgical approach, the percutaneous method has been increasingly used. We found this increase in our institution. The objetive of this study is to evaluate the functional outcome and post rupture and rerrupture rate in patients undergoing percutaneous Achilles tendon surgery. Material: We conducted a retrospective study of 30 patients with rupture of the Achilles tendon during sports, undergoing surgery with percutaneous Tenolig ® between 2007 and 2008. We excluded tears with more than 8 days of evolution, patients not followed at the institution after surgery, open wounds, associated with fluoroquinolones and patients with neurological or vascular pathology. Methods: The functional assessment was classified using the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) hindfoot score. We accessed via questionnaire the level of physical activity pre and post injury (occasional, mild or severe). The rate of rerrupture was calculated by clinical process review and clinical evaluation. Results: In this group of 30 patients (70% male), the mechanism of injury were sports - 80% football and 20% running. In relation to activity level, 16.6% of patients had occasional activity, 46.6% had mild activity and 36.6% intense. During follow-up, 86.6% of patients had an average AOFAS hindfoot score of good (80 to 100 points). In the same period, the activity level was 23.3% for occasional activity / inactivity, 53.3% had mild activity and 23.3% had intense activity. We obtained a rerrupture rate of 10%, on average 4 months after surgery, with no statistically significant value. All rerruptures were surgically intervened by classic open approach. Discussion: The most common mechanism of injury, sport, is consistent with data present in the literature. We found a decrease in physical activity between the preand post-injury, although 86.6% of patients presented an AOFAS hindfoot score of good. We found a rate of rerrupture than expected for the procedure, although without statistically significant value. Conclusion: Our data suggests a decline in physical activity after a ruptured Achilles tendon. In our institution, the rate of rebreakage with using Tenolig ® was not statistically significant.

Fratura coronal do osso ganchoso

Objetivo: A fratura do osso ganchoso é uma lesão rara correspondendo a 2-4% das fraturas do carpo tendo uma grande percentagem de atraso no diagnóstico. Pode atingir o corpo ou a apófise (sendo esta a mais frequente). O ganchoso promove a estabilidade dos 4º e 5º metacarpianos e qualquer alteração na sua geometria pode resultar em artrose ou impotência funcional. Descrição: Os autores apresentam um doente do sexo masculino com 3 semanas de evolução após fratura da base do 4º metacarpiano, com clínica de dor na região cubital do punho, diminuição da força de preensão e compressão do nervo cubital. Constatou-se fratura coronal do osso ganchoso e o doente foi submetido a osteossíntese do ganchoso com libertação do canal de Guyon. Avaliou-se o doente subjetiva e objetivamente 2 e 4 meses após a cirurgia, utilizando como critérios a satisfação do doente, o questionário DASH e estudos de imagem. Encontra-se satisfeito com o resultado obtido, sem dor local, com força de preensão mantida, sem clínica de compressão cubital, tendo retomado a sua atividade profissional. Comentários: As fraturas coronais do osso ganchoso são raras e geralmente cursam com fraturas da base do 4º metacarpiano. São de difícil avaliação com reiterados atrasos de diagnóstico. Sempre que existir uma fratura da base do 4º metacarpo com encurtamento do raio ou se a clínica não coincidir com a imagiologia, deve-se aprofundar a investigação. A fixação das fraturas coronais do osso ganchoso é importante para a estabilidade cárpica e tem bons resultados na literatura.

Objective: A hamate fracture is a rare injury corresponding to 2-4% of carpal fractures and has a large percentage of delayed diagnosis. It may reach the body or apophysis (this being the most common). The hamate promotes the stability of the 4 th and 5 th metacarpal and any change in its geometry can result in arthritis or functional impairment. Description: The authors describe a male patient with 3 weeks of development after fracture of the 4th metacarpal base with clinical pain in the ulnar wrist, decreased grip strength and compression of the ulnar nerve. It was found a coronal fracture of the hamate and the patient underwent osteosynthesis with the release of Guyon's canal. The patient was evaluated subjectively and objectively 2 and 4 months after surgery, using criteria such as patient satisfaction, the DASH questionnaire and imaging studies. The patient is satisfied with the result obtained without local pain, grip strength maintained with no clinical cubital compression, having resumed his occupation. Comments: The coronal bone fractures of the hamate are rare and usually occur with fractures of the base of the 4th metacarpal. Whenever there is a fracture of the 4th metacarpal base with shortening of the radius or if the clinic does not match the imaging, should further research be optimized. The fixation of coronal fractures of the hamate is important to obtain carpal stability.

Da artroscopia do joelho à artrodese com cavilha longa

Apresentamos o caso clínico de um doente do sexo masculino, 47 anos, com antecedentes de fratura da rótula esquerda há 20 anos com cicatriz aderente e rigidez articular com arco de mobilidade - 40º a 70º. Em março de 2009 foi submetido a Artroscopia ao Joelho esquerdo por gonalgia no compartimento externo, suspeita de lesão do menisco externo. Intraoperatoriamente constatou-se uma lesão degenerativa do menisco externo e lesão osteocondral grau IV de Outerbridge no compartimento ipsilateral. Passados seis meses foi submetido a Artroplastia total do joelho esquerdo. Dois meses após a cirurgia inicia necrose cutânea na região da antiga cicatriz com posterior infeção por Staphylococcus epidermidis isolado em culturas intra-articulares. Foi realizada terapia antibiótica prolongada orientada de acordo com o teste de sensibilidade (T.S.A.), sem obtenção de cura clínica. Nove meses depois é submetido a desbridamento cirúrgico com remoção da prótese e colocação de espaçador com cimento revestido de antibiótico. É reoperado no mês seguinte por deiscência da sutura- realizou-se uma plastia de encerramento. Um ano após estabilização dos parâmetros de infeção, com culturas intra-articulares negativas mantinha uma fístula com cicatriz aderente. Optamos pela artrodese com cavilha longa Custom-Made. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, a artrodese foi obtida às 12 semanas tendo o doente recuperado a sua atividade socioprofissional e a capacidade de marcha sem auxiliares. A artrodese na infeção crónica após Artroplastia total do joelho representa por vezes a única solução salvadora do membro. Na indicação correta permite um joelho estável e indolor sem necessidade de cirurgias futuras ou longos períodos de reabilitação.

We present the clinical case of a male patient with 47 years old with a history of patelar fracture 20 years ago with associated scar lesion. Was submitted for an Arthroscopy with the suspicion of a lesion in the lateral meniscus. In the surgery we found a degenerative lesion of lateral meniscus and ostheocondral injury degree IV of Outerbridge from the external compartment. For keeping severe pain complaints undergoes Total Knee Arthroplasty. Two months later, after a skin necrosis starts an infection of total knee arthroplasty by Staphylococcus epidermidis, was submitted to antibiotic suppression according to T.S.A. with no response. Was submitted to surgery to remove the prosthesis, and placed an antibiotic cement spacer. One month later was operated again because a wound dehiscence suturing, one year after stabilization of the signals and cultures the patient had a fistula with adherent scar. We chose perform a Arthrodesis with femuro-tibial nail because of the bad skin conditions, post-operative ran well and arthrodesis was achieved at 12 weeks, currently makes motion without auxiliary. The knee Arthrodesis represents one of the final solutions to achieve a stable and painless knee, in chronic infection after total knee arthroplasty, can represent the only solution to save the member. With the right indication, the Arthrodesis strikes a painless knee, without need for future surgeries or long programs of rehabilitation