Revista de Enfermagem Referência

Promover o Contributo da Enfermagem para a Cobertura Universal de Saúde com Tecnologias mHealth Inovadoras: Promessa e Perigos

A pessoa em situação crítica submetida a ventilação não invasiva num serviço de urgência

Enquadramento: A eficácia da ventilação não invasiva (VNI), pode decorrer com possíveis complicações que exigem atenção preventiva por parte da enfermagem. Objetivo: Identificar as complicações da pessoa em situação crítica, submetida a terapia VNI, internada no serviço de urgência. Metodologia: Estudo exploratório-descritivo, observacional, de caráter quantitativo, realizado através da aplicação de dois instrumentos de recolha de dados: um questionário e uma grelha de observação, a uma amostra de 35 doentes, na sua maioria do sexo feminino (57,14%) e com idade superior a 85 anos (37,14%). Resultados: O diagnóstico clínico mais frequente foi a insuficiência respiratória (45,71%). As complicações mais frequentes foram a sensação de claustrofobia, as ulcerações da face, a dor e a acumulação de secreções. As complicações menos frequentes foram a congestão nasal, a conjuntivite, a distensão gástrica, a aerofagia e a sensação de vómitos. Conclusão: Defende-se a divulgação dos resultados, no sentido de abrir a discussão intra e inter equipas, para reforçar a pertinência da formação de enfermagem relativamente aos cuidados em doentes com VNI.

Background: The effectiveness of non-invasive ventilation (NIV) may be impacted by potential complications that require preventive nursing attention. Objective: To identify the complications of critically ill patients undergoing NIV therapy admitted to the Emergency Department of ULS-Bragança. Methodology: Exploratory-descriptive, observational, quantitative study conducted through the application of two data collection instruments, between November 2017 and March 2018: A Questionnaire and an Observation Grid of a sample of 35 patients, mostly female (57.14%) over the age of 85 (37.14%). Results: The most frequent clinical diagnosis was respiratory failure (45.71%). The most frequent complications were the sensation of claustrophobia, ulcerations of the face, pain, and accumulation of secretions. Less frequent complications were nasal congestion, conjunctivitis, gastric distension, aerophagia, and vomiting. Conclusion: The dissemination of the results is advocated, in order to open the discussion within and between teams, to reinforce the relevance of nursing training regarding the care of patients with NIV.

Marco contextual: La eficacia de la ventilación no invasiva (VNI) puede dar lugar a posibles complicaciones que requieren cuidados preventivos de enfermería. Objetivo: Identificar las complicaciones de los pacientes en estado crítico sometidos a terapia de VNI ingresados en el servicio de urgencias. Metodología: Se realizó un estudio exploratorio-descriptivo, observacional, de carácter cuantitativo, mediante la aplicación de dos instrumentos de recogida de datos: un cuestionario y una parrilla de observación a una muestra de 35 pacientes, la mayoría de los cuales eran mujeres (57,14%) y con una edad superior a los 85 años (37,14%). Resultados: El diagnóstico clínico más frecuente fue la insuficiencia respiratoria (45,71%). Las complicaciones más frecuentes fueron la sensación de claustrofobia, las ulceraciones faciales, el dolor y la acumulación de secreciones. Las complicaciones menos frecuentes fueron la congestión nasal, la conjuntivitis, la distensión gástrica, la aerofagia y la sensación de vómitos. Conclusión: Se aboga por la difusión de los resultados, con el fin de abrir el debate dentro de los equipos y entre ellos para reforzar la pertinencia de la formación de enfermería en relación con la atención de los pacientes con VNI.

Complicações do pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca eletiva: estudo transversal à luz de Roy

Enquadramento: Complicações verificadas no pós-operatório podem ser compreendidas como respostas ineficazes do modelo de adaptação de Roy frente à estratégia de coping gerada pela cirurgia cardíaca eletiva. Objetivos: Identificar as complicações do pós-operatório imediato de adultos e idosos submetidos a cirurgias cardíacas eletivas com uso de circulação extracorpórea; Categorizar as complicações do pós-operatório imediato identificadas como respostas ineficazes do modo fisiológico do sistema adaptativo humano. Metodologia: Estudo do tipo observacional retrospetivo, transversal, de objetivo exploratório e descritivo. Foram analisados os registos do período pós-operatório imediato de 230 pessoas submetidas à cirurgia cardíaca eletiva com uso de circulação extracorpórea no período de janeiro de 2013 a dezembro de 2015. Resultados: Foram identificadas 423 complicações no pós-operatório imediato, estando relacionadas, na sua maioria, com o equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-base e função endócrina. Conclusão: A leitura das complicações pós-operatórias como respostas ineficazes amplia a participação avaliativa e de intervenção da equipa de enfermagem durante o período pós-operatório, garantindo uma direção disciplinar singular.

Background: Postoperative complications can be understood as an ineffective response of the Roy adaptation model to the coping process generated by elective cardiac surgery. Objectives: To identify the complications in the immediate postoperative period of adults and elderly patients submitted to elective cardiac surgery with extracorporeal circulation; To categorize immediate postoperative complications as ineffective responses of the physiological mode of the human adaptive system. Methodology: Retrospective, cross-sectional, exploratory, and descriptive observational study. The immediate postoperative records of 230 patients who underwent surgery with extracorporeal circulation performed between January and December 2013, 2014, and 2015 were analyzed. Results: In the immediate postoperative period, 423 complications were identified, mostly related to fluid, electrolyte, and acid-base balance and endocrinal function. Conclusion: The reading of postoperative complications as ineffective adaptive responses extends the need for evaluation and intervention of the nursing team during the postoperative period, ensuring unique disciplinary management.

Marco contextual: Las complicaciones postoperatorias pueden entenderse como respuestas ineficaces del modelo de adaptación de Roy al proceso de afrontamiento generado por la cirugía cardíaca electiva. Objetivos: Identificar las complicaciones del postoperatorio inmediato de adultos y años sometidos a cirugías electivas con circulación extracorpórea; Categorizar las complicaciones postoperatorias inmediatas identificadas como respuestas ineficaces del modo fisiológico del sistema adaptativo humano. Metodología: Estudio observacional retrospectivo, transversal, exploratorio y descriptivo. Resultados: Analizamos los registos del postoperatorio inmediato de 230 personas que se sometieron a cirugía cardíaca electiva con derivación cardiopulmonar realizada entre enero y diciembre de 2013, 2014 y 2015. Se identificaron 423 complicaciones en el postoperatorio inmediato, la mayoría de las afiliaciones, el equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base y la función de endoscopia. Conclusión: la lectura de las complicaciones postoperatorias como respuestas adaptativas ineficaces amplifica la evaluación y la intervención del equipo de enfermería durante el período postoperatorio, garantizando una dirección disciplinaria singular.

**Eficácia de um programa educacional baseado no empowerment na perceção de autoeficácia em utentes com diabetes**

Enquadramento: Estudos sugerem que modelos educativos baseados no empowerment, implementados em pessoas com diabetes, poderão fomentar a melhoria da autoeficácia percecionada. Esta variável é considerada relevante na autogestão do regime terapêutico. Objetivos: Avaliar a eficácia de um programa educacional baseado no empowerment, na perceção de autoeficácia, em utentes com diabetes mellitus tipo 2. Metodologia: Estudo quasi-experimental, com avaliação antes e após implementação do programa, com intervalo de 6 semanas. Amostra aleatória randomizada, constituída por 42 participantes (grupo experimental = 19; grupo de controlo = 23), inscritos numa unidade de saúde familiar da Administração Regional de Saúde do Centro. O Diabetes empowerment Scale - Short Form (DES-SF) foi o instrumento utilizado para determinar a eficácia do programa. Foram assegurados todos os procedimentos formais e éticos. Resultados: Os utentes submetidos a um programa educativo baseado no empowerment apresentaram uma maior perceção de autoeficácia (p = 0,000), comparativamente com aqueles que seguiram o regular protocolo de vigilância. Conclusão: Os programas educacionais baseados no empowerment parecem contribuir para uma melhoria da autoeficácia percebida, pelo que poderão ser assumidos como estratégias a aplicar a utentes com diabetes mellitus tipo 2.

Background: Studies suggest that empowerment-based educational models, implemented in patients with diabetes, may encourage the improvement of perceived self-efficacy. This variable is considered relevant in the therapeutic regimen self-management. Objectives: To evaluate the effectiveness of an empowerment-based educational program in patients with type 2 diabetes mellitus. Methodology: A quasi-experimental study, with two different evaluation moments, with a 6-week interval. A randomized sample of 42 participants (experimental group = 19; control group = 23), registered in a family health unit of the ARS of Central Portugal. The Diabetes empowerment Scale - Short Form (DES-SF) was the instrument chosen to determine the program's effectiveness. All formal and ethical procedures were assured. Results: Patients subjected to the empowerment-based educational program presented a higher self-efficacy perception (p = 0.000) than those who followed the regular surveillance protocol. Conclusion: empowerment-based educational programs seem to contribute to an improvement in perceived self-efficacy and should, therefore, be used as an educational strategy for patients with type 2 diabetes mellitus.

Marco contextual: Los estudios sugieren que los modelos educativos basados en el empoderamiento, implementados en personas con diabetes, pueden fomentar la mejora de la autoeficacia percibida. Esta variable se considera relevante en el autocontrol del régimen terapéutico. Objetivos: Evaluar la eficacia de un programa educativo basado en el empoderamiento y la percepción de la autoeficacia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Metodología: Estudio cuasiexperimental, con evaluación antes y después de la implementación del programa, con un intervalo de 6 semanas. Muestra aleatoria, compuesta por 42 participantes (grupo experimental = 19; grupo de control = 23), inscritos en una unidad de salud familiar de la Administración Regional de Salud del Centro. La Diabetes empowerment Scale - Short Form (DES-SF) fue el instrumento utilizado para determinar la efectividad del programa. Se garantizaron todos los procedimientos formales y éticos. Resultados: Los pacientes que se sometieron a un programa educativo basado en el empoderamiento tuvieron una mayor percepción de la autoeficacia (p = 0,000) en comparación con los que siguieron el protocolo de vigilancia regular. Conclusión: Los programas educativos basados en el empoderamiento parecen contribuir a mejorar la autoeficacia percibida, por lo que pueden asumirse como estrategias para aplicar a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Enfermagem forense: o que é lecionado na licenciatura de enfermagem em Portugal

Enquadramento: A enfermagem forense (EF) surge como uma nova área da enfermagem, a qual alia o saber científico e técnico, para a melhoria dos cuidados de enfermagem. Objetivos: Analisar se os planos de estudos do curso da licenciatura em enfermagem incluem conteúdos relacionados com a EF. Metodologia: Estudo qualitativo. Realizada análise documental dos diferentes programas das unidades curriculares do curso de licenciatura em enfermagem, ministrado em Portugal. Incluídas 11 instituições, os conteúdos programáticos estavam disponíveis online. Os planos analisados reportavam-se ao ano letivo 2017/2018. Resultados: Os planos de estudos abordam conteúdos relacionados com situações forenses (situações de maus tratos de crianças e idosos, violência e cuidados) ao nível da saúde mental. Conclusão: São lecionadas temáticas relacionadas com EF, no entanto, insuficientes para boas práticas, aquando da assistência a vítimas de violência. Sugere-se a inclusão de temáticas ou unidades curriculares nos planos de estudos da licenciatura em enfermagem.

Background: Forensic nursing (FN) emerges as a new area of nursing, combining scientific and technical knowledge, for the improvement of nursing care. Objectives: To analyze if the study plans for the bachelor's degree in nursing include contents related to FN. Methodology: Qualitative study. Documentary analysis of the various programs of the curricular units of the bachelor's degree in nursing, in Portugal. Eleven institutions were studied, and their programmatic contents were available online. The study plans assessed reported to the academic year of 2017/2018. Results: The study plans cover content related to forensic situations (cases of child and elderly abuse, violence, and care) at the level of mental health. Conclusion: Topics related to FN are addressed, though insufficient for good practices when delivering care to violence victims. The authors suggest including topics or curricular units in the study plans of the bachelor's degree in nursing.

Marco contextual: La enfermería forense (EF) surge como una nueva área de la enfermería, que combina el conocimiento científico y técnico para mejorar la atención de enfermería. Objetivos: Analizar si los planes de estudio de la carrera de Enfermería incluyen contenidos relacionados con la EF. Metodología: Estudio cualitativo. Se realizó un análisis documental de los diferentes programas de las unidades curriculares del grado de Enfermería, impartido en Portugal. El contenido del programa, que incluía a 11 instituciones, estaba disponible en línea. Los planes analizados se referían al curso 2017/2018. Resultados: Los planes de estudio abordan contenidos relacionados con situaciones forenses (situaciones de malos tratos a niños y ancianos, violencia y cuidado) en relación con la salud mental. Conclusión: Se enseñan temas relacionados con la EF, sin embargo, de manera insuficiente para las buenas prácticas en la asistencia a las víctimas de violencia. Se sugiere que se incluyan temas o unidades curriculares en los planes de estudio de la carrera de Enfermería.

Estudo psicométrico da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor

Enquadramento: A dor é gerida de forma ineficaz pelos enfermeiros, em parte pela inexistência de um instrumento capaz de medir e monitorizar esta prática. Objetivo: Avaliar as propriedades psicométricas da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor. Metodologia: Este estudo descritivo-correlacional avaliou a consistência interna através do alfa de Cronbach e a análise fatorial confirmatória através da matriz de covariâncias - algoritmo da máxima verosimilhança. Resultados: Foram incluídos 260 enfermeiros com uma média de 35,42 anos, sendo 78,5% mulheres. Após o refinamento da escala, a consistência interna global foi de a = 0,95 e por fatores de: Avaliação inicial a = 0,85; Planeamento a = 0,76; Execução de intervenções não farmacológicas a = 0,80; Ensino à pessoa com dor a = 0,89; Registo a = 0,76; Reavaliação a = 0,81, e Execução de intervenções farmacológicas a = 0,70. Os valores médios mais elevados dos scores globais são relativos às intervenções farmacológicas (3,13 ± 0,60). Conclusão: A escala é fiável e válida na avaliação das práticas de gestão da dor em enfermeiros portugueses. Os enfermeiros aplicam maioritariamente as intervenções farmacológicas para gerir a dor dos utentes.

Background: Pain is inefficiently managed by nurses in part due to the lack of tools capable of measuring and monitoring such practice. Objective: To assess the psychometric properties of the Nursing Care Scale for Pain Management. Methodology: This descriptive correlational study assessed internal consistency using Cronbach's alpha coefficient and confirmatory factor analysis using the covariance matrix - maximum likelihood algorithm. Results: The study involved 260 nurses with a mean age of 35.42 years, 78.5% of whom were women. After the refinement of the scale, the overall internal consistency was a = 0.95, and the score by factors was: initial assessment a = 0.85; Planning a = 0.76; Implementation of non-pharmacological interventions a = 0.80; Educating the person with pain a = 0.89; Registration a = 0.76; Reassessment a = 0.81, and Implementation of pharmacological interventions a = 0.70. The highest mean values of the overall scores are related to pharmacological interventions (3.13 ± 0.60). Conclusion: The scale is a reliable and valid tool for assessing the pain management practices of Portuguese nurses. Most nurses apply pharmacological interventions to manage the pain endured by patients.

Marco contextual: Los enfermeros gestionan de manera ineficaz el dolor, en parte debido a que no disponen de un instrumento capaz de medir y monitorear esta práctica. Objetivo: Evaluar las propiedades psicométricas de la escala de prácticas de enfermería en la gestión del dolor. Metodología: Este estudio descriptivo-correlacional evaluó la consistencia interna a través del alfa de Cronbach y el análisis factorial confirmatorio a través de la matriz de covarianza - algoritmo de máxima verosimilitud. Resultados: Se incluyeron 260 enfermeros con una edad media de 35,42 años, de los cuales el 78,5% eran mujeres. Tras el perfeccionamiento de la escala, la consistencia interna global fue a = 0,95 y por factores de: Evaluación inicial a = 0,85; Planificación a = 0,76; Ejecución de intervenciones no farmacológicas a = 0,80; Enseñanza a la persona con dolor a = 0,89; Registro a = 0,76; Reevaluación a = 0,81, y Ejecución de intervenciones farmacológicas a = 0,70. Los valores medios más altos de las puntuaciones globales están relacionados con las intervenciones farmacológicas (3,13 ± 0,60). Conclusión: La escala es fiable y válida en la evaluación de las prácticas de la gestión del dolor en enfermeros portugueses. La mayoría de los enfermeros aplican intervenciones farmacológicas para controlar el dolor en los pacientes.

Necessidade real do doente: perceção de pessoas com ostomias intestinais sobre os fatores associados às complicações

Enquadramento: A pessoa com ostomia intestinal pode desenvolver complicações que acarretam impactos emocionais, físicos e socioeconómicos, sendo necessário conhecer os fatores associados para a construção do plano de cuidados. Objetivo: Evidenciar as perceções de pessoas com ostomias, acompanhadas num Serviço de Atenção à Saúde da Pessoa Ostomizada (SASPO), sobre fatores associados às complicações em ostomias intestinais. Metodologia: Estudo descritivo, qualitativo, realizado com 65 participantes com ostomias intestinais. Dados colhidos por meio de roteiro de entrevista estruturada, entre abril e junho de 2018, no SASPO no estado do Ceará, Brasil, e submetidos à técnica de análise de conteúdo. Resultados: Causalidades atribuídas a alterações da pele relacionadas com o equipamento coletor; conhecimento insuficiente sobre as estratégias de autocuidado; conhecimento insuficiente sobre fatores associados às complicações; alterações relacionadas com o contacto do efluente com a pele; distúrbio de autoimagem relacionado com as complicações tardias; e sentimentos relacionados com o processo de compra dos equipamentos coletores. Conclusão: É necessário o desenvolvimento de estratégias preventivas para a preparação de profissionais e pacientes sobre fatores associados às complicações das ostomias.

Background: The person with an intestinal stoma can develop complications that cause biopsychosocial impact. To know associated factors helps identify risks and develop an individualized care plan. Objectives: To highlight the perception of people with stomas treated at the Health Care Service for People with Stoma (Serviço de Atenção à Saúde da Pessoa Ostomizada - SASPO) in Ceará, Brazil, about factors associated with complications in intestinal stomas. Methodology: Descriptive, qualitative study performed with 65 participants with an intestinal stoma. Data gathered through structured interview, between April and June 2018, in the SASPO in Ceará, Brazil, and analyzed by the content analysis approach. Results: Causalities attributed to ostomy and peristomal skin complications: skin changes related to collecting device; insufficient knowledge about self-care strategies and factors associated with complications; alterations associated with the effluent in contact with the skin; self-image disorder related to later complications and feelings related to the collecting device purchase process. Conclusion: It is mandatory to develop prevention strategies to prepare professionals and patients regarding possible factors associated with complications.

Marco contextual: La persona con estoma intestinal puede desarrollar complicaciones que causan impactos emocionales, físicos y socioeconómicos, por lo que es necesario conocer los factores asociados para construir un plan de atención. Objetivo: Destacar las percepciones de las personas con estomas, monitorizadas en un Servicio de Atención Sanitaria de la Persona Ostomizada (Serviço de Atenção à Saúde da Pessoa Ostomizada - SASPO), sobre los factores asociados a las complicaciones de los estomas intestinales. Metodología: Estudio descriptivo y cualitativo realizado con 65 participantes con estomas intestinales. Los datos se recogieron a través de un guion de entrevista estructurada, entre abril y junio de 2018, en el SASPO en el estado de Ceará, Brasil, y se sometieron a la técnica de análisis de contenido. Resultados: Las causas atribuidas fueron alteraciones de la piel relacionadas con el equipo colector; conocimiento insuficiente de las estrategias de autocuidado; conocimiento insuficiente de los factores asociados con las complicaciones; alteraciones relacionadas con el contacto del efluente con la piel; trastorno de la autoimagen relacionado con complicaciones tardías, y sentimientos relacionados con el proceso de compra de los equipos colectores. Conclusión: Es necesario desarrollar estrategias preventivas para preparar a profesionales y pacientes en torno a los factores asociados a las complicaciones de los estomas.

Os preditores à mudança de profissão de Enfermagem

Enquadramento: A predisposição dos enfermeiros para mudar de profissão enquadra-se na rotatividade em enfermagem. Compreender os motivos que levam os enfermeiros a querer mudar de organização ou até mesmo abandonar a profissão é fundamental, visto que essa movimentação traz consigo implicações negativas no grupo de trabalho e na organização. Objetivo: Determinar a propensão para o abandono da profissão de enfermagem. Metodologia: Estudo descritivo, correlacional, transversal e quantitativo. A amostra, do tipo não-probabilístico, é constituída por 463 enfermeiros acedidos mediante a técnica de snowball. Resultados: São os enfermeiros com idades inferiores a 40 anos e a desempenhar funções no setor público que apresentam maior vontade de abandonar a profissão de enfermagem. Verifica-se também que quanto maior for a satisfação com a profissão e maior a autonomia e reconhecimento profissional, menor será a probabilidade de os enfermeiros mudarem de profissão. Conclusão: É fundamental que as organizações de saúde se preocupem com a retenção dos seus enfermeiros, adotando estratégias de recursos humanos que valorizem os mesmos e com modelos organizacionais voltados para a motivação e satisfação.

Background: Nurses' predisposition to change their profession lies within the scope of nurse turnover. Understanding the reasons why nurses want to switch to another organization or even leave the profession is important because this movement has a negative impact on the workgroup and the organization. Objective: To determine the propensity to leave the nursing profession. Methodology: Descriptive, correlational, cross-sectional, and quantitative study. The non-probability sample of 463 nurses was recruited through the snowball method. Results: The nurses who were under the age of 40 and worked in the public sector were more willing to leave the nursing profession. The greater the satisfaction with the profession and the greater the professional autonomy and recognition, the lower the nurses' probability to change to another profession. Conclusions: Health organizations should concentrate on retaining their nurses by adopting human resource strategies that value them and organizational models focused on motivation and satisfaction.

Marco contextual: La predisposición de los enfermeros a cambiar de profesión forma parte de la rotatividad en enfermería. Comprender las razones que llevan a los enfermeros a querer cambiar su organización o incluso a abandonar la profesión es esencial, ya que este movimiento conlleva implicaciones negativas en el grupo de trabajo y en la organización. Objetivo: Determinar la propensión a abandonar la profesión de enfermería. Metodología: Estudio descriptivo, correlacional, transversal y cuantitativo. La muestra no probabilística consistió en 463 enfermeros a los que se accedió a través de la técnica de la bola de nieve. Resultados: Los enfermeros menores de 40 años que trabajan en el sector público son los que están más dispuestos a dejar la profesión de enfermería. También se encontró que cuanto mayor es la satisfacción con la profesión y mayor es la autonomía y el reconocimiento profesional, menos probable es que los enfermeros cambien de profesión. Conclusión: Es esencial que las organizaciones de salud se preocupen por mantener a sus enfermeros, para lo cual deben adoptar estrategias de recursos humanos que los valoren, así como implementar modelos organizativos enfocados en la motivación y la satisfacción.

Padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de uma universidade pública brasileira

Enquadramento: O álcool é uma droga lícita, de fácil acesso, amplamente utilizada e considerada um problema de saúde pública mundial. Assim, há uma crescente preocupação com este consumo entre os trabalhadores das instituições de ensino. Objetivo: Identificar o padrão do consumo de álcool nos trabalhadores de uma universidade pública. Metodologia: Estudo transversal. Foram aplicados 53 questionários online, a técnicos administrativos e docentes de uma universidade pública no norte do Brasil, avaliados através do Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Aplicou-se o teste qui-quadrado e exato de Fisher, com p-value = 0,05 para testar o nível de significância das variáveis e o score do AUDIT. Resultados: De entre os participantes, 68% têm uma utilização de baixo risco ou não consomem, 24% apresentam consumo de risco, 2% consumo nocivo e 6% provável dependência. Apenas a variável possuir filhos apresentou associação estatística com uso problemático de álcool. Conclusão: Os resultados sugeriram um consumo problemático de álcool numa parcela significativa da amostra estudada, sendo necessária a implementação de intervenções breves na população estudada.

Background: Alcohol is an easily accessible legal drug, widely used, and considered a public health problem worldwide. Therefore, there is a growing concern with this consumption among employees of educational institutions. Objective: To identify the pattern of consumption of alcohol among employees of a public university. Methodology: A cross-sectional study. Fifty-three online questionnaires were applied to administrative technicians and lecturers of a public university in northern Brazil, evaluated through the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). The chi-squared test and Fisher's exact test were used, with a p-value of = 0.05 to test the level of significance of the variables and the AUDIT score. Results: Among the participants, 68% have a low-risk use or do not consume alcohol, 24% present a risky use, 2% harmful consumption, and 6% probable dependence. Only the children variable showed a statistical association with the problematic use of alcohol. Conclusion: The results suggest a problematic consumption of alcohol in a significant portion of the sample studied, resulting in the need for the implementation of brief interventions in the population studied.

Marco contextual: El alcohol es un producto lícito, de fácil acceso, ampliamente utilizado y considerado un problema de salud pública mundial. Por ello, existe una creciente preocupación por el consumo de alcohol entre los trabajadores de las instituciones educativas. Objetivo: Identificar el patrón de consumo de alcohol entre los trabajadores de una universidad pública. Metodología: Estudio transversal. Se aplicaron 53 cuestionarios en línea a técnicos administrativos y profesores de una universidad pública del norte de Brasil, y se evaluaron a través de la prueba Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Se aplicó la prueba de la ji al cuadrado y la prueba exacta de Fisher, con el valor p = 0,05 para probar el nivel de significación de las variables y la puntuación AUDIT. Resultados: Entre los participantes, el 68% muestra un uso de bajo riesgo o no consume, el 24% un consumo de riesgo, el 2% un consumo nocivo y el 6% una posible dependencia. Solo la variable tener hijos tenía una asociación estadística con el consumo problemático de alcohol. Conclusión: Los resultados sugirieron un consumo problemático de alcohol en una parte significativa de la muestra estudiada, lo que requirió la implementación de intervenciones breves en la población estudiada.

Padronização de fármacos em carros de emergência nas unidades de terapia intensiva e emergência

Enquadramento: A primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência recomenda a padronização do conteúdo dos carros de emergência a fim de agilizar o atendimento ao doente em paragem cardiorrespiratória (PCR). Objetivo: Analisar a padronização de fármacos dos carros de emergência de 5 hospitais públicos no nordeste do Brasil, segundo a primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Metodologia: Estudo transversal, descritivo, com abordagem quantitativa, em 44 carros de emergência, analisados no período de agosto de 2015 a janeiro de 2016, apresentados em frequência absoluta e relativa. Resultados: Houve falta de fármacos padronizados recomendados, como também validades ultrapassadas em todos os níveis de prioridade. Fármacos potencialmente perigosos não padronizados e com validade ultrapassada estavam presentes. Conclusão: As não conformidades na padronização de fármacos foi evidenciada em todos os carros de emergência estudados; o que pode favorecer a ocorrência de eventos adversos graves que têm impacto na vida do doente.

Background: The first Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Guideline recommends the standardizing of the content of emergency trolleys to expedite healthcare to the patient in cardio-respiratory arrest (CRA). Objective: To assess the standardization of drugs in emergency trolleys of 5 public hospitals in northeastern Brazil, according to the first Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Guideline of the Brazilian Society of Cardiology. Methodology: Cross-sectional, descriptive study with a quantitative approach in 44 emergency trolleys, analyzed from August 2015 to January 2016, presented in absolute and relative frequency. Results: There was a shortage of recommended standardized drugs as well as expired validities at all priority levels. Non-standardized potentially dangerous drugs with expired validity were present. Conclusion: The nonconformities in the standardization of drugs were evidenced in all assessed emergency trolleys, which may promote the occurrence of serious adverse events that have an impact on the patient's life.

Marco contextual: La primera directriz de Resucitación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia recomienda la estandarización del contenido de los coches de emergencia para agilizar la atención al enfermo en paragem cardiorrespiratoria (PCR). Objetivo: Analizar la estandarización de medicamentos de los automóviles de emergencia de 5 hospitales públicos em el noreste de Brasil según la primera Directriz de Resucitación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia de la Sociedad Brasileña de Cardiología. Metodología: Estudio transversal, descriptivo, con abordaje cuantitativo en 44 coches de emergencia, analizados en el período de agosto de 2015 a enero de 2016, presentados en frecuencia absoluta y relativa. Resultados: La falta de medicamentos estandarizados recomendados, así como validez superada en todos los niveles de prioridad. Los medicamentos potencialmente peligrosos no estandarizados y con validez superada estaban presentes. Conclusión: Las no conformidades en la estandarización de medicamentos fueron evidenciadas en todos los coches de emergencia estudiados; lo que puede favorecer la aparición de acontecimientos adversos graves que tienen impacto en la vida del paciente.

Quando os cuidados continuados chegam ao fim: perspetivas de cuidadores informais sobre o momento da alta

Enquadramento: As unidades de cuidados continuados integrados (UCCI) têm como princípio a readaptação e reinserção familiar e social. Objetivo: Conhecer as perspetivas de cuidadores informais sobre o momento da alta do internamento em cuidados continuados dos seus familiares com demência. Metodologia: Quinze cuidadores (média de idades 60 anos) foram entrevistados e os dados analisados qualitativamente com recurso ao NVivo. Resultados: Apesar da preocupação e medo relativamente ao momento de alta, a maioria dos participantes não tomou qualquer ação. Quando questionados sobre o que fariam se o seu familiar tivesse alta da UCCI, referem considerar o domicílio (n = 5) ou uma estrutura residencial para pessoas idosas (n = 10). Esta decisão tem em conta um ou mais motivos, nomeadamente fatores ambientais, indisponibilidade do cuidador, relação de proximidade, questões económicas e questões familiares. Conclusão: Os motivos que pesam na integração e prestação de cuidados ao paciente após a alta devem ser considerados pelos profissionais, no sentido de um melhor apoio, formação e capacitação dos cuidadores informais, medidas que devem ser partes constituintes de uma rotina de cuidados.

Background: The purpose of long-term integrated care units is the readaptation and reintegration into family and social life. Objective: To understand informal caregivers' perspectives on the discharge of their relatives with dementia from long-term care facilities. Methodology: Fifteen caregivers (mean age of 60 years) were interviewed, and data were qualitatively analyzed using NVivo. Results: Despite the concern and fear about discharge, most participants did not take any action. When questioned about what they would do if their family member was discharged from the unit, they mentioned that they would return home (n = 5) or go to a residential facility for older people (n = 10). This decision is justified by one or more reasons, namely environmental factors, caregiver unavailability, relationship of proximity, economic issues, and family issues. Conclusion: Healthcare professionals should consider the reasons influencing the integration and delivery of patient care after discharge to better support, train, and empower informal caregivers. These measures should be part of a care routine.

Marco contextual: El principio de las unidades de cuidados de larga duración integrados (unidades de cuidados integrados - UCCI) es la readaptación y reintegración familiar y social. Objetivo: Conocer las perspectivas de los cuidadores informales sobre el momento del alta hospitalaria en cuidados de larga duración de sus familiares con demencia. Metodología: Se entrevistó a 15 cuidadores (edad media de 60 años) y se analizaron los datos cualitativamente mediante NVivo. Resultados: A pesar de la preocupación y el temor al momento de recibir el alta, la mayoría de los participantes no tomaron ninguna medida. Cuando se les preguntó qué harían si su familiar recibiera el alta de la UCCI, respondieron que considerarían el domicilio (n = 5) o una residencia para personas mayores (n = 10). Esta decisión tiene en cuenta uno o más motivos, a saber, los factores ambientales, la falta de disponibilidad del cuidador, la relación de proximidad, las cuestiones económicas y las cuestiones familiares. Conclusión: Los motivos que influyen en la integración y la prestación de cuidados al paciente después del alta deben ser considerados por los profesionales, con el fin de apoyar, formar y capacitar mejor a los cuidadores informales, medidas que deberían formar parte de una atención rutinaria.

Resultados da implementação do protocolo da via verde do acidente vascular cerebral num hospital português

Enquadramento: No acidente vascular cerebral (AVC), as terapêuticas recentes são tempo-dependentes e requerem a implementação de protocolos de atendimento. Objetivo: Analisar os resultados da implementação de um protocolo de Via Verde (VV) do AVC. Metodologia: Análise quantitativa e retrospetiva de todos os casos com doença cerebrovascular admitidos num serviço de urgência de um hospital português, desde 2010 a 2016 (n = 1200). Foram recolhidos dados sociodemográficos, tempos assistenciais, comorbilidades e outras variáveis clínicas. Através dos registos eletrónicos, estudaram-se todas as ativações do protocolo. Resultados: Os doentes apresentavam: 63,0% AVC isquémico, 17,2% AVC hemorrágico e 19,8% acidente isquémico transitório. A VV cobriu 37,3% (n = 282) dos casos de AVC isquémico, realizando fibrinólise 18,4% (n = 52) desses doentes. O tempo médio porta-agulha foi de 69,5 minutos. Nos doentes fibrinolisados registaram-se melhorias neurológicas significativas (p < 0,05). Conclusão: Obteve-se uma taxa elevada de ativação da VV, mas apenas 52 doentes realizaram fibrinólise. A idade, a comorbilidade, e a elevada procedência rural dos pacientes poderão ter influenciado a janela terapêutica e os critérios de inclusão/exclusão para fibrinólise.

Background: The latest therapies for stroke are time-sensitive and require the implementation of care protocols. Objective: To analyze the results of the implementation of a code stroke protocol. Methodology: Quantitative and retrospective analysis of all cases with cerebrovascular disease admitted in the emergency room of a Portuguese hospital, from 2010 to 2016 (n = 1200). Demographic data, times for stroke care, comorbidities, and other clinical variables were collected. All activations of the protocol were studied using electronic records. Results: The patients showed 63.0% ischemic stroke, 17.2% of hemorrhagic stroke, and 19.8% of transient ischemic attacks. The code stroke protocol covered 37.3% (n = 282) of the ischemic stroke cases, performing fibrinolysis in 18.4% (n = 52) of these patients. The mean door-to-needle time was 69.5 minutes. In patients who underwent fibrinolysis, neurological improvements were significant (p < 0.05). Conclusion: There was a high rate of activation of the code stroke protocol, but only 52 patients underwent fibrinolysis. Age, comorbidities, and high rate of rural origin of patients may have influenced the therapeutic window and the inclusion/exclusion criteria for fibrinolysis.

Marco contextual: En el accidente cerebrovascular (ACV), las terapias recientes dependen del tiempo y requieren la implementación de protocolos de atención. Objetivo: Analizar los resultados de la implementación de un protocolo código ictus de ACV. Metodología: Análisis cuantitativo y retrospectivo de todos los casos de enfermedad cerebrovascular ingresados en un servicio de urgencias de un hospital portugués entre 2010 y 2016 (n = 1200). Se recogieron datos sociodemográficos, tiempos de atención, comorbilidades y otras variables clínicas. Todas las activaciones del protocolo se estudiaron a través de registros electrónicos. Resultados: El 63,0% de los pacientes presentó ACV isquémico, el 17,2% ACV hemorrágico y el 19,8% accidente isquémico transitorio. El protocolo código ictus cubrió el 37,3% (n = 282) de los casos de ACV isquémico, y se realizó fibrinólisis en el 18,4% (n = 52) de estos pacientes. El tiempo medio de puerta-aguja fue de 69,5 minutos. Se registraron mejoras neurológicas significativas (p < 0,05) en pacientes en fibrinólisis. Conclusión: Se obtuvo una elevada tasa de activación del protocolo código ictus, pero solo 52 pacientes se sometieron a fibrinólisis. La edad, la comorbilidad y la elevada procedencia rural de los pacientes pueden haber influido en la ventana terapéutica y en los criterios de inclusión/exclusión para la fibrinólisis.

Riscos psicossociais dos enfermeiros que prestam assistência ao doente crítico

Enquadramento: Os riscos psicossociais são um problema crescente de saúde pública que, nos contextos de prestação de cuidados ao doente crítico, podem afetar a qualidade dos cuidados prestados pelos profissionais. Objetivo: Identificar os riscos psicossociais a que estão sujeitos os enfermeiros portugueses que prestam assistência ao doente crítico. Metodologia: Estudo quantitativo e transversal, com uma amostragem não probabilística de enfermeiros (n = 61) que executam funções na emergência pré-hospitalar (n = 6), serviços de urgência (n = 20) e unidades de cuidados intensivos (n = 35), a norte de Portugal. Foi aplicado o questionário COPSOQ II entre julho e dezembro de 2018. Realizou-se uma análise descritiva e exploratória dos dados, com recurso ao SPSS®. Resultados: Verificou-se um risco moderado a elevado em 20 das 29 dimensões avaliadas pelo questionário, realçando-se diferenças significativas entre os enfermeiros da urgência e dos cuidados intensivos, nomeadamente na qualidade da liderança, satisfação no trabalho e comportamentos ofensivos. Conclusão: As dimensões relacionadas com os domínios da gestão, emergiram como principal foco de risco psicossocial.

Background: Psychosocial risks are a growing public health problem which, within the context of the care delivery to critically-ill patients, can affect the quality of care provided by health professionals. Objective: To identify the psychosocial risks of Portuguese nurses who provide care to critically ill patients. Methodology: Quantitative and cross-sectional study, with a non-probabilistic sample of nurses (n = 61) who work in pre-hospital emergency care (n = 6), emergency rooms (n = 20), and intensive care units (n = 35), in northern Portugal. The COPSOQ II questionnaire was applied between July and December 2018. A descriptive and exploratory analysis of the data was carried out, using the SPSS® software. Results: There was a moderate to high risk in 20 of the 29 dimensions evaluated by the questionnaire, and significant differences among the nurses of the emergency rooms and intensive care stand out, particularly in leadership quality, job satisfaction, and offensive behavior. Conclusion: The dimensions related to the area of management emerged as the main focus of psychosocial risks.

Marco contextual: Los riesgos psicosociales son un problema de salud pública cada vez mayor que, en entornos de prestación de cuidados al paciente crítico, pueden afectar a la calidad de la atención prestada por profesionales. Objetivo: Identificar los riesgos psicosociales a los que están sujetos los enfermeros portugueses que prestan asistencia al paciente crítico. Metodología: Estudio cuantitativo y transversal, con una muestra no probabilística de enfermeros (n = 61) que ejercen sus funciones en la sala de urgencias prehospitalaria (n = 6), servicios de urgencias (n = 20) y unidades de cuidados intensivos (n = 35), en el norte de Portugal. El cuestionario COPSOQ II se aplicó entre julio y diciembre de 2018. Se realizó un análisis de datos descriptivo y exploratorio mediante el SPSS®. Resultados: Se encontró un riesgo de moderado a alto en 20 de las 29 dimensiones evaluadas por el cuestionario, lo que resalta las diferencias significativas entre los enfermeros de urgencias y de cuidados intensivos, principalmente en la calidad del liderazgo, la satisfacción en el trabajo y las conductas ofensivas. Conclusión: Las dimensiones relacionadas con los dominios de gestión aparecieron como el foco principal del riesgo psicosocial.

Uso de três tipologias de um andarilho: impacto no perfil de desempenho funcional de idosos institucionalizados

Enquadramento: Ao envelhecimento associam-se problemas agudos e crónicos que interferem com a mobilidade da pessoa idosa e a sua independência. Atualmente, existem no mercado diversas tipologias de andarilho com diferentes perfis de desempenho funcional do idoso, que visam compensar limitações físicas e prevenir quedas. Objetivo: Comparar o perfil de desempenho funcional de pessoas idosas institucionalizadas tendo em conta o tempo percorrido, velocidade de marcha, variância frequência cardíaca e custo energético despendido aquando da realização do teste Expanded Timed Get-up-and-Go no uso de três tipologias de um andarilho: fixo, duas rodas e quatro rodas. Metodologia: Estudo quasi-experimental antes e após de grupo único, numa amostra de conveniência de 40 pessoas idosas institucionalizadas. Resultados: Foram identificadas diferenças significativas no tempo percorrido (X² = 15,65; p < 0,001) e na velocidade de marcha (X² = 15,80; p < 0,001). Conclusão: Não existe uma solução ideal única entre as tipologias do andarilho analisadas, sendo, portanto, desejável uma solução personalizada às características e necessidades da pessoa idosa institucionalizada.

Background: Aging is associated with acute and chronic problems that interfere with older adults' mobility and independence. There are several types of walkers available in the market with different functional performance profiles of older people which aim to compensate for physical limitations and prevent falls. Objective: To compare the functional performance profile of institutionalized older adults taking into account the total time, gait speed, heart rate variability, and energy cost during the Expanded Timed Get-up-and-Go test using three types of walkers: fixed, two-wheeled, and four-wheeled walkers. Methodology: One-group pretest and posttest quasi-experimental study in a convenience sample of 40 institutionalized older people. Results: Significant differences were found in the total time (X² = 15.65; p < 0.001) and gait speed (X² = 15.80, p < 0.001). Conclusion: There is no unique ideal solution among the types of walkers analyzed in this study, thus a tailored solution is desirable to meet institutionalized older adults' characteristics and specific needs.

Marco contextual: El envejecimiento está asociado con problemas agudos y crónicos que interfieren en la movilidad de la persona mayor y su independencia. En la actualidad, existen en el mercado varios tipos de andadores con diferentes perfiles de rendimiento funcional de las personas mayores, que tienen como objetivo compensar las limitaciones físicas y prevenir las caídas. Objetivo: Comparar el perfil de rendimiento funcional de las personas mayores institucionalizadas teniendo en cuenta el tiempo recorrido, la velocidad de la marcha, la variancia de la frecuencia cardíaca y el coste energético gastado durante la prueba Expanded Timed Get-up-and-Go en el uso de tres tipologías de andador: fijo, de dos ruedas y de cuatro ruedas. Metodología: Estudio cuasiexperimental antes y después de un solo grupo, en una muestra de conveniencia de 40 personas mayores institucionalizadas. Resultados: Se identificaron diferencias significativas en el tiempo recorrido (X² = 15,65; p < 0,001) y en la velocidad de la marcha (X² = 15,80; p < 0,001). Conclusión: No existe una única solución ideal entre las tipologías de andador analizadas, por lo que lo mejor es una solución personalizada a las características y necesidades de la persona mayor institucionalizada.

Enfermagem nos diários das sessões das câmaras do reino de Portugal, entre 1900 e 1910

Enquadramento: Os primeiros 10 anos do século XX, em Portugal, corresponderam à última da década da monarquia. Um período política e socialmente conturbado, num grande espaço continental e ultramarino, em que após a criação das primeiras escolas de enfermagem, na década de 80 do século XIX, é expetável encontrarem-se sinais do lento processo de profissionalização da enfermagem. Objetivo: Analisar as referências a enfermeiros e enfermagem na Câmara dos Pares e dos Senhores Deputados, de 1900 a 1910. Metodologia: Pesquisa histórica nos diários das sessões, com levantamento, análise e interpretação de fontes. Resultados: Identificados quatro blocos temáticos: A enfermagem na marinha, no exército, serviços de saúde colonial e a escola prática de enfermeiros navais; A questão religiosa na assistência; controlo de epidemias; o fundo dos alienados, alienados criminosos, o incisivo discurso de José de Almeida. Conclusão: Profissionalização da enfermagem mais avançada no setor militar que no civil. A assistência a alienados, o controlo das epidemias e a questão religiosa motivam referências a enfermeiros em ambas as câmaras.

Background: The first 10 years of the 20th century in Portugal corresponded to the last decade of the monarchy. A period of political and social turmoil, across a great continental and overseas space, where after the creation of the first nursing schools, in the 1880s, signs of the slow process of professionalization of nursing are expectedly found. Objective: To analyze the references to nurses and nursing in the House of Lords and House of Commons, from 1900 to 1910. Methodology: Historical research in the logbooks of sessions, with the survey, analysis, and interpretation of sources. Results: Four thematic blocks were identified: naval nursing, military nursing, colonial health services, and naval nurses practice school; religion in healthcare; control of epidemics; the fund for the alienated, alienated criminals, the incisive speech by José de Almeida. Conclusion: Professionalized nursing was more advanced in the military sector than in the civil sector. Healthcare delivery to the alienated, control of epidemics, and religious inspire references to nurses in both Houses.

Marco contextual: Los primeros 10 años del siglo XX en Portugal correspondieron a la última década de la monarquía. Se trata de un período política y socialmente problemático, en un gran espacio continental y de ultramar, en el que, tras la creación de las primeras escuelas de enfermería en los años 80, cabe esperar signos del lento proceso de profesionalización de la enfermería. Objetivo: Analizar las referencias a los enfermeros y a la enfermería en la Cámara de los Diputados, de 1900 a 1910. Metodología: Investigación histórica en los diarios de las sesiones, con recopilación de información, análisis e interpretación de las fuentes. Resultados: Se identificaron cuatro bloques temáticos: La enfermería en la marina, el ejército, los servicios coloniales de salud y la escuela práctica de enfermería naval; el tema religioso en la asistencia; el control de epidemias; el trasfondo de los enajenados y criminales enajenados, el discurso incisivo de José de Almeida. Conclusión: Profesionalización de la enfermería más avanzada en el sector militar que en el civil. La asistencia a los enajenados, el control de las epidemias y el tema religioso son el motivo de las referencias a los enfermeros en ambas cámaras.

Estratégias de retenção de profissionais de enfermagem nos hospitais: protocolo de scoping review

Enquadramento: A rotatividade de enfermagem tem impacto na qualidade do cuidado, na segurança do paciente e na produtividade dos hospitais. Objetivo: Mapear as estratégias de retenção do pessoal de enfermagem nos hospitais. Método de revisão: Protocolo de scoping review segundo o método do Joanna Briggs Institute. Serão considerados materiais bibliográficos publicados e não publicados, conforme os seguintes critérios de inclusão: relatar o uso de estratégias para retenção (conceito) de profissionais de enfermagem (população) em hospitais (contexto). Serão fontes de dados: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, LILACS, PsycINFO, ProQuest Dissertations, Theses Database, TRIP, International Council of Nurses, Google académico e Catálogo de Teses da Capes. Dois revisores triarão os títulos e resumos, lerão os textos completos e extrairão os dados do material incluído. Os dados serão reunidos em categorias de acordo com os seus conteúdos. Apresentação e interpretação dos resultados: Os dados analisados serão apresentados de forma diagramática, tabular e narrativa. Conclusão: Contribuirá para a tomada de decisões gerenciais relativas à rotatividade de pessoal de enfermagem.

Background: Nursing turnover has an impact on the quality of care, patient safety, and hospital productivity. Objective: To map nursing staff retention strategies in hospitals. Method of review: Scoping review protocol according to the Joanna Briggs Institute method. Published and unpublished bibliographical material according to the following inclusion criteria: reporting the use of strategies for retention (concept) of nursing professionals (population) in hospitals (context). The sources of data will be: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, LILACS, PsycINFO, ProQuest Dissertations, Theses Database, TRIP, International Council of Nurses, Google academic, and Capes Thesis Catalog. Two reviewers will screen the titles and abstracts, read the full texts, and extract the data from the included material. The data will be grouped into categories according to their contents. Presentation and interpretation of results: The analyzed data will be presented in a diagrammatic, tabular, and narrative form. Conclusion: It will contribute to the management decision making regarding the turnover of nursing personnel.

Marco contextual: La rotación de enfermeros tiene un impacto en la calidad de la atención, la seguridad de los pacientes y la productividad de los hospitales. Objetivo: Mapear las estrategias de retención del personal de enfermería en los hospitales. Método de revisión: Protocolo de revisión exploratoria según el método del Instituto Joanna Briggs. Se considerarán los materiales bibliográficos publicados y no publicados, de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: informar sobre el uso de estrategias de retención (concepto) de los profesionales de enfermería (población) en los hospitales (contexto). Las fuentes de datos serán: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, LILACS, PsycINFO, ProQuest Dissertations, Theses Database, TRIP, International Council of Nurses, Google Académico y Catálogo de Tesis de la Capes. Dos revisores clasificarán los títulos y resúmenes, leerán los textos completos y extraerán los datos del material incluido. Los datos se recogerán en categorías según su contenido. Presentación e interpretación de los resultados: Los datos analizados se presentarán en forma de diagrama, tabla y narrativa. Conclusión: Contribuirá a la toma de decisiones de gestión en relación con la rotación del personal de enfermería.