Revista Portuguesa de Pneumologia

Genetic alterations in lung cancer: Assessing limitations in routine clinical use

O cancro do pulmão é a causa mais frequente de mortalidade por cancro no mundo, sendo responsável por cerca de 1,1 milhões de mortes por ano. A sobrevivência média dos doentes é geralmente curta, por a doença se encontrar em estádios avançados na altura do diagnóstico, mas também devido à falta de eficácia dos tratamentos disponíveis. O advento da genética molecular dos tumores trouxe consigo a possibilidade de modificar esta situação, quer através do refinamento do diagnóstico, quer da identificação de alvos terapêuticos específicos, quer sobretudo por - pelo menos em teoria - permitir o diagnóstico precoce da doença. No entanto, e apesar de numerosos trabalhos terem já demonstrado a utilidade das técnicas da genética molecular no estudo do cancro do pulmão, o seu uso na rotina clínica em Portugal tem sido limitado. No presente estudo, utilizou-se a pesquisa de mutações no anti-oncogene p53 em amostras clínicas de doentes com diagnóstico de cancro do pulmão como método para identificar as dificuldades práticas à integração da genética molecular na rotina clínica. Os resultados obtidos sugerem que o principal factor limitante a essa integração é a obtenção de amostras de ADN de qualidade, um problema que pode ser superado pela alteração das práticas correntes de recolha de amostras.

Lung cancer is the most frequent cause of cancer mortality worldwide, responsible for approximately 1.1 million deaths per year. Median survival is short, both as most tumours are diagnosed at an advanced stage and because of the limited efficacy of available treatments. The development of tumour molecular genetics carries the promise of altering this state of affairs, as it should lead to a more precise classification of tumours, identify specific molecular targets for therapy and, above all, allow the development of new methods for early diagnosis. Despite numerous studies demonstrating the usefulness of molecular genetic techniques in the study of lung cancer, its routine clinical use in Portugal has, however, been limited. In this study, we used a p53 mutation screen in multiple clinical samples from a series of lung cancer patients to attempt to identify the main practical limitations to the integration of molecular genetics in routine clinical practice. Our results suggest that the main limiting factor is the availability of samples with good quality DNA; a problem that could be overcome by alterations in common sample collection and storage procedures.

Positron emission tomography: Indications in lung cancer - Prospective experience of a department

A tomografia emissora de positrões (PET) é uma tecnologia recente no âmbito da medicina nuclear. Utiliza radionuclídeos biológicos como o 18F-fluoro-2-deoxy-D-glicose (FDG) permitindo detectar locais onde o metabolismo está aumentado, como no caso de células neoplásicas. Tem vindo a tornar-se um inovador e importante meio imagiológico no cancro do pulmão. Recomendações actuais incluem o diagnóstico de cancro do pulmão, bem como o estadiamento loco-regional e à distancia do CPNPC.

Positron emission tomography (PET) is a new technique in nuclear medicine. It uses biological radiotracers such as 18F-fluoro-2-deoxyglucose (FDG) which permit the detection of suspected lesions with metabolic alterations that take up the glucose isotope too avidly, as is the case with neoplastic cells. PET has become an innovatory and important imaging tool for evaluating patients with lung cancer. The present recommended uses of PET include lung cancer diagnosis and the intrathoracic and extrathoracic staging in N-SCLC.

Complicated pleural effusion in children : Therapeutical approach

A abordagem do derrame pleural parapneumónico complicado, em idade pediátrica, permanece controversa. As opções terapêuticas incluem antibioticoterapia e drenagem pleural contínua, instilação intrapleural de fibrinolíticos, videotoracoscopia e toracotomia com descorticação. O objectivo deste estudo foi rever, avaliar e actualizar a abordagem ao derrame pleural complicado. Procedeu-se à revisão retrospectiva dos processos clínicos das crianças internadas na UPP por derrame pleural complicado entre 1992 e 2003. Foram incluídos 25 doentes, com idade média (±DP): 37,4 (± 37,0) meses, sendo 15/25 (60%) do sexo masculino. A identificação do agente foi possível em 17/25 (68%) casos [S. Aureus 6/17 (35%), St. pneumoniae 5/17 (29%)], no líquido pleural em 16/17 (94%) casos. Todos os doentes realizaram toracocentese e antibioticoterapia sistémica. A drenagem pleural contínua foi instituída em 22/25 (88%) casos com duração média (±DP): 14,2 (± 7,8) dias; em 1 caso houve instilação de fibrinolíticos intrapleurais e em 11/25 (44%) realizou-se toracotomia com descorticação. Um doente foi submetido a videotoracoscopia primária. A duração média de internamento (±DP) foi de 30,4 (± 15,1) dias e não ocorreram óbitos. A experiência do centro é determinante na abordagem escolhida e na rapidez de actuação. Provavelmente ambas influenciam o prognóstico imediato.

Pediatric management of complicated pleural effusion (CPE) remains controversial. Different approaches include antibiotics and chest tube drainage alone or the use of fibrinolitics, videothorascoscopy (VTC) and surgical decortication through thoracotomy. The aim of the present study was to review, evaluate and update technical approach to CPE. We retrospectively reviewed the clinical files of children admitted to the Pediatric Respiratory Ward between 1992 and 2003 with the diagnosis of CPE. Twenty-five patients were included [15 male (60%)]. Mean (±SD) age was 37,4 (±37,0) months. Bacteria were identified in 17/25 (68%) [S. aureus in 6/17 (35%), St. pneumoniae in 5/17 (29%)], 16/17 (94%)in the pleural fluid. Twenty-five children were treated with antibiotics and thoracocentesis (100%). Chest tube drainage was required in 22/25 (88%) with mean (±DP) duration of 14,2 (±7,8) days. Fibrinolitics were employed in 1 only case and surgical decortication in 11/25 (44%). One patient (4%) was submitted to primary VTC. Median length of stay was 30,4 (±15,1) days and no deaths were recorded. Center skills in CPE management are critical on the choice of the technique and the timing of approach. This seems to influence immediate prognosis

Pericardioperitoneal shunt in the treatment of pericardial effusions in neoplasic patients

Os derrames pericárdicos que surgem num contexto neoplásico são frequentes e apresentam dificuldades de diagnóstico e tratamento. Apesar de surgirem em doentes com neoplasia, 50% destes derrames têm uma etiologia benigna; surgem por mecanismos paralelos, indirectamente relacionados com o tumor. Os restantes (derrames pericárdicos neoplásicos - DPN) resultam do atingimento tumoral das estruturas peri ou epicárdicas e assumem, por si só, um pior prognóstico. As opções de tratamento disponíveis são várias, mas a ausência de normas orientadoras da sua aplicação tornam difícil avaliar perfis de rentabilidade, eficácia e segurança. A derivação pericardioperitoneal (DPP) é um método cirúrgico de drenagem da cavidade pericárdica que se tem demonstrado muito útil em DPN. No CHC, esta técnica é efectuada com o auxílio de toracoscopia videoassistida (VATS). Nos últimos 8 anos, foram submetidos a esta modalidade terapêutica 18 doentes com DPN. A técnica demonstrou ser segura, eficaz e com baixa morbilidade/mortalidade.

Neoplasia-related pericardial effusions are a frequent finding and pose diagnostic and therapeutic challenges. Although they appear in the context of an underlying neoplastic disease, 50% of these effusions have a benign etiology; they are indirectly caused by the tumor. The remaining cases (neoplastic pericardial effusions - NPE) derive from extension of tumoral disease to the epi and/or pericardium and have, therefore, a worst prognosis. Despite several treatment options, the lack of apropriate guidelines difficults the evaluation of their efficacy and safety. Pericardioperitoneal shunt (PPS) is a surgical pericardial drainage method, which has demonstrated its use-fulness in the management of NPE. At the CHC, this procedure is performed under videoassisted toracoscopic guidance (VATS). During the last 8 years, 18 patients have been submitted to this therapeutic option, which proved to be safe, efficacious and with low morbimortality rates.

Pulmonary manifestations of autoimmune diseases

O pulmão é uma interface particular entre o antigénio e o sangue circulante. É alvo de acções extrínsecas/intrínsecas e é particularmente vulnerável à agressão por agentes em circulação. Tal como a superfície mucosa, é um local de intensa acção imune, permitindo a expressão antigénica através da recirculação linfocitária. Assim, geram-se reacções locais, inflamatórias, ao antigénio. A imagiologia tem um papel importante no diagnóstico de doenças pulmonares imunológicas. Este grupo inclui as doenças pulmonares auto-imunes. A telerradiografia torácica tem muitas vantagens, mas também algumas limitações. A tomografia computorizada (TC) constituiu uma revolução na imagiologia de doenças pulmonares, sendo a técnica de alta resolução uma mais-valia no estudo do interstício. Esta técnica permite uma maior exactidão do que a radiografia convencional no diagnóstico de patologias pulmonares, como as patologias auto-imunes.

The lung is a unique interface between the antigen and the circulating blood volume. It is submited to extrinsic/intrinsic challenges and is particularly vulnerable to circulating insulting agents. It is a site of intense immune surveillance, allowing antigen sampling to expand the immunologic repertoire through lymphocyte recirculation. In addition, local inflammatory reactions to antigens are generated. Imaging has an important role in diagnosis of patients with immunologic lung diseases. This group includes autoimmune lung diseases. There are many advantages of plain chest radiography but also significant limitations. It was a revolution in imaging of lung diseases with Computed Tomography (CT), being high resolution an important help in pulmonary interstitium study. This technique has a higher diagnostic accuracy than the conventional chest X-ray both in the detection and the diagnosis of lung diseases, such as autoimmune lung diseases.

Exercise training in chronic pulmonary disease

O treino de exercício tornou-se a pedra basilar dos programas de reabilitação respiratória. Desde os anos 90, está comprovada a sua eficácia na melhoria da capacidade para o exercício e qualidade de vida. As normas actuais recomendam exercício contínuo de alta intensidade dos membros inferiores, como a modalidade de exercício mais eficaz (evidência A); no entanto, para alguns doentes é por vezes difícil iniciar este tipo de programa, dada a limitação por dispneia ou fadiga dos membros inferiores. Nos últimos anos, têm-se dado especial relevância à integração de outras modalidades de exercício (contínuo versus intervalado, aeróbico versus força, inclusão ou não de treino dos músculos respiratórios). Os autores revêem a actual literatura sobre treino de exercício na doença respiratória crónica, certos de que a dispneia e a inactividade condicionam um ciclo vicioso que pode ser revertido pelo treino de exercício, planeado individualmente e de forma exacta.

Exercise training has become a cornerstone of Pulmonary Rehabilitation. Since the nineties, the effectiveness in clinically relevant improvements in exercise capacity and health-related quality of life has been proved. Current guidelines (Evidence A) recommend high intensity continuous exercise for lower extremities as the most effective exercise modality, however, for some patients it is often difficult to initiate such an exercise programme due to the limitation of dyspnoea or leg fatigue. In recent years, special relevance has been given to the integration of other modalities of exercise (continuous versus interval, aerobic versus strength, inclusion or not of respiratory muscle training). The authors carry out a review of the current literature concerning exercise training in chronic pulmonary disease and this highlights the role of tailored exercise to break the vicious cycle of dyspnoea and inactivity.

Respiratory pathology in vibroacoustic disease: 25 years of research

Enquadramento: A patologia respiratória induzida pela exposição a ruído de baixa frequência (RBF, ¡Ü500 Hz, incluindo os infra-sons) não constitui novidade dado que, desde 1960, no âmbito dos programas espaciais dos EUA e da União Soviética, diversos autores divulgaram a sua existência. No contexto da doença vibroacústica (VAD - vibroacoustic disease), uma patologia sistémica causada pela exposição excessiva a RBF, as lesões respiratórias apresentam características próprias. Inicialmente, esta patologia respiratória não foi tida como uma consequência da exposição ao ruído; no entanto, hoje, o RBF é considerado um agente muito importante de doença respiratória. O objectivo deste trabalho é sistematizar e actualizar todos os dados sobre a patologia respiratória observada na VAD. Métodos: Ao longo dos últimos 25 anos, recolheu-se informação, de modo continuado, de indivíduos e modelos animais expostos a RBF. Todos estes dados são aqui compilados. Resultados: Em indivíduos expostos a ruído no trabalho, as queixas brônquicas aparecem nos primeiros 4 anos de actividade e, nesta fase, reduzem ou desaparecem quando de férias ou removidos do seu local de trabalho por outros motivos. Com a exposição prolongada, poderão surgir situações mais graves, como derrames pleurais, insuficiência respiratória, fibrose pulmonar e carcinomas do aparelho respiratório. Não existe correlação com hábitos tabágicos. Em modelos animais expostos a RBF, apresentavam-se alterações morfológicas da pleura e perda da capacidade fagocítica das células mesoteliais (explicando os derrames pleurais observados). Foram observadas lesões de fibrose e neovascularização ao longo de todo o aparelho respiratório dos animais expostos. Também se identificaram lesões pré-malignas, metaplasia e displasia. Conclusões: O RBF é um agente de doença e tem como alvo preferencial o aparelho respiratório. A patologia respiratória associada à VAD necessita, ainda, de muito estudo para que uma maior compreenção possa ser alcançada e intervenções farmacológicas possam ser pensadas.

Background: Respiratory pathology induced by low frequency noise (LFN, <500 Hz, including infrasound) is not a novel subject given that in the 1960s, within the context of U.S. and U.S.S.R. Space Programs, other authors have already reported its existence. Within the scope of vibroacoustic disease (VAD), a whole-body pathology caused by excessive exposure to LFN, respiratory pathology takes on specific features. Initially, respiratory pathology was not considered a consequence of LFN exposure; but today, LFN can be regarded as a major agent of disease that targets the respiratory system. The goal of this report is to put forth what is known to date on the clinical signs of respiratory pathology seen in VAD patients. Methods: Data from the past 25 years of research will be taken together and presented. Results: In persons exposed to LFN on the job, respiratory complaints appear after the first 4 years of professional activity. At this stage, they disappear during vacation periods or when the person is removed form his /her workstation for other reasons. With long-term exposure, more serious situations can arise, such as, atypical pleural effusion, respiratory insufficiency, fibrosis and tumours. There is no correlation with smoking habits. In LFN-exposed animal models, morphological changes of the pleura, and loss of the phagocytic ability of pleural mesothelial cells (explaining the atypical pleural effusions). Fibrotic lesions and neo-vascularization were observed along the entire respiratory tract. Fibrosis lesions and neovascularisation were observed throughout the respiratory tract of the animals seen. Pre-malignant lesions, metaplasia e displasia, were also identified. Discussion: LFN is an agent of disease and the respiratory tract is one of its preferential targets. The respiratory pathology associated with VAD needs further in-depth studies in order to achieve a greater understanding, and develop methods of pharmacological intervention.

Pulmonary MALT lymphoma : A rare form of lymphoma

Os autores apresentam um caso de linfoma MALT do pulmão numa doente assintomática mas com imagens radiológicas exuberantes, cujo diagnóstico só foi possível por biópsia pulmonar cirúrgica obtida por toracoscopia assistida por vídeo, após a ineficácia da biópsia pulmonar transbrônquica e da punção aspirativa transtorácica. Descrevem os aspectos clínicos e radiológicos daquela forma de linfoma, salientando a possibilidade de expressão assintomática prolongada e discutem problemas de diagnóstico, prognóstico e terapêutica.

The authors report a case of pulmonary MALT lymphoma in an asymptomatic patient with a chest radiograph showing bilateral infiltrates. The diagnosis was made by surgical lung biopsy performed by videoassisted thoracoscopy. The transbronchial lung and the transthoracic core-needle biopsies were non-diagnostic. The clinical and radiological features of the pulmonary MALT lymphoma are described and relevant diagnostic, prognostic and treatment factors are discussed.

Infecções e inflamação das vias aéreas nas exacerbações graves da DPOC: Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations

Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes and their clinical relevance

O fenótipo da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) pode ser definido como a manifestação física exteriorizada pelos doentes com DPOC, ou seja, tudo o que faça parte da estrutura, função ou comportamento, que possa ser observado. A caracterização do doente com DPOC tem vindo a ser modificada, deixando de se limitar ao grau da obstrução brônquica para passar a incluir as manifestações de diferentes fenótipos da doença. Estes incluem, entre outros, a hipoxemia persistente, a hiperinsuflação com enfisema de distribuição heterogénea, os doentes com múltiplas exacerbações e os doentes com disfunção dos músculos periféricos. Cada um destes fenótipos obriga a diferentes abordagens terapêuticas e implica diferentes prognósticos. A limitação dos débitos aéreos: o elemento definidor O grau de obstrução definido pelo volume expiratório máximo no primeiro segundo (FEV1) apresentado por Fletcher e Peto tem permitido o estadiamento da gravidade da DPOC, orientando as intervenções terapêuticas de acordo com cada estádio. O estadiamento espirométrico da DPOC pode prever o estado de saúde, o uso dos recursos de saúde, a ocorrência de exacerbações e a mortalidade. Contudo, embora se trate de uma ferramenta diagnóstica e prognóstica útil, o FEV1 é um parâmetro que tem sido usado de forma limitativa, já que os doentes com DPOC que apresentam reversibilidade com o broncodilatador são habitualmente excluídos dos estudos clínicos. A presença de hiperreactividade brônquica confere aos doentes com DPOC uma expressão fenotípica associada a uma função pulmonar mais grave. O FEV1 e a sua variação não representam todo o espectro das manifestações clínicas complexas da DPOC. A presença de enfisema e hiperinsuflação, a importância crescente da malnutrição, a disfunção dos músculos periféricos e a dispneia reflectem diferentes factores predictivos da evolução da doença. Também as co-morbilidades e o sexo são características fenotípicas da doença que não se correlacionam com o FEV1. Enfisema e hiperinsuflação O enfisema, definido como o alargamento permanente das vias aéreas distais ao bronquíolo terminal, associado à destruição das paredes alveolares e sem fibrose significativa, pode traduzir-se num fenótipo clínico evidenciado no estudo funcional respiratório pela hiperinsuflação pulmonar. A hiperinsuflação pulmonar estática (elevação do volume pulmonar no final da expiração, com redução da capacidade inspiratória) e a hiperinsuflação pulmonar dinâmica com o exercício (redução progressiva da capacidade inspiratória) têm sido associadas à limitação da capacidade funcional dos doentes com DPOC. Segundo Casanova e colaboradores, a relação entre a capacidade inspiratória e a capacidade pulmonar total (IC/TLC) prediz a mortalidade global e a mortalidade devida a causas respiratórias melhor do que o FEV1. A redução da difusão (transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono) e, em particular, a tomografia axial computorizada têm permitido avaliar a extensão, a gravidade e a distribuição da destruição pulmonar. A presença de hiperinsuflação e o grau e distribuição do enfisema definem um fenótipo de doente que pode beneficiar de medidas de redução de volume pulmonar, independentemente do grau de obstrução. Envolvimento sistémico e inflamação O desenvolvimento de manifestações extra-pulmonares não apresenta uma correlação directa com o grau de obstrução. Uma destas manifestações, a hipoxemia grave, confere um mau prognóstico e a sua correcção, quando os valores de PaO2 são inferiores a 55 mmHg, tem sido associada a uma maior sobrevida. Este facto vem demonstrar que o prognóstico da doença pode ser alterado mesmo quando não se consegue modificar a taxa de declínio do FEV1. A malnutrição, avaliada pelo índice de massa corporal (IMC) quando este índice é inferior a 21 kg/ /m², é um factor preditivo de mortalidade independente da obstrução brônquica. Apontam-se como causas da desnutrição a inflamação (níveis elevados de factor de necrose tumoral ou TNF-α), o stress oxidativo e o aumento do trabalho ventilatório. A correcção da desnutrição pode ter um impacto prognóstico positivo. A intolerância ao exercício físico evidenciada na prova de esforço cardiopulmonar ou nos testes de terreno (prova de marcha e prova de shuttle) pode ser consequência, entre outras, da alteração da mecânica ventilatória e/ou da disfunção dos músculos periféricos. Esta pode resultar ainda das alterações inflamatórias presentes nesta doença. A redução da capacidade para o exercício é um factor preditivo da sobrevida e a sua correcção com o treino de exercício tem um impacto muito positivo no prognóstico e na qualidade de vida destes doentes. Em 10 a 20% dos doentes com DPOC é detectada anemia que parece ter origem na inflamação crónica, à semelhança de outras doenças crónicas de causa inflamatória. A inflamação parece assim ser crítica no aparecimento de múltiplas manifestações sistémicas. Pode ser evidenciada pela presença a nível do plasma ou dos órgãos- alvo (pulmão, músculo, etc.) de células inflamatórias ou dos seus mediadores. São encontrados na DPOC níveis séricos elevados de proteína C reactiva, interleucina (IL-6), leucotrieno B4, TNF-a e outros marcadores biológicos. O estudo dos mecanismos subjacentes à inflamação e a utilização terapêutica de moléculas que, de forma selectiva, antagonizem estes processos poderão constituir abordagens eficazes na reversão da doença. Sexo Têm sido detectadas diferenças nas manifestações clínicas da DPOC entre doentes do sexo masculino e feminino. Para o mesmo grau de obstrução, as mulheres referem mais dispneia, apresentam parâmetros de menor qualidade de vida avaliada pelos questionários, apresentam vias aéreas mais reactivas e maior número de exacerbações e respondem de forma menos significativa ao treino de exercício a longo prazo dos que os homens. Estes factos indicam que deve ser dada mais atenção à forma como a exposição a partículas inaladas (fumo do tabaco ou outros poluentes) afecta as mulheres. Frequência das exacerbações Para além do impacto na qualidade de vida e na sobrevida dos doentes, as exacerbações representam um elevado peso económico em consumo de recursos de saúde. Após uma exacerbação, os doentes referem uma redução significativa do seu estado de saúde e quando são internados em insuficiência respiratória, a mortalidade no primeiro ano pode elevar-se a 50%. Os doentes que apresentam elevado número de exacerbações têm pior qualidade de vida e um prognóstico mais reservado. Deve, por isso, ser feito um esforço para identificar o fenótipo de "exacerbadores frequentes" e tratar os factores que estão na origem das múltiplas exacerbações. Avaliação multidimensional Já que o FEV1 não caracteriza de forma completa todas as manifestações respiratórias e sistémicas da DPOC, torna-se importante categorizar esta doença através de uma avaliação multidimensional. Utilizando parâmetros que de forma independente demonstrem importância prognóstica, a sua avaliação integrada irá fornecer um score de gravidade com maior relevância clínica e prognóstica. O índice de BODE é uma avaliação multidimensional proposta por Celli e colaboradores e inclui a avaliação nutricional (índice de massa corporal), o grau de obstrução brônquica (FEV1), a dispneia (escala do Medical Research Council) e a capacidade para o exercício de endurance (Prova de marcha dos 6 minutos). A incorporação de vários elementos fenotípicos num sistema de score integrado tem vantagens práticas: permite agrupar os doentes de acordo com o seu prognóstico e, neste caso em particular, cada um dos seus quatro componentes pode ser potencialmente melhorado com a terapêutica dirigida. Implicações clínicas A avaliação multidimensional dos doentes com DPOC não tem apenas interesse científico. Ela permite integrar diferentes fenótipos com importância clínica e prognóstica e, o que é mais relevante, determinar diferentes respostas às abordagens terapêuticas. A oxigenoterapia para os doentes hipoxémicos, a ventilação mecânica não invasiva nos doentes com insuficiência respiratória hipercápnica e acidose e a redução de volume pulmonar em doentes com doença dos lobos superiores e redução da capacidade para o exercício, são medidas terapêuticas que demonstraram redução da mortalidade. Também a reabilitação pulmonar tem melhorado o prognóstico em doentes sintomáticos com redução da capacidade para o exercício e a intervenção nutricional tem demonstrado ter impacto na mortalidade. O futuro afasta-nos cada vez mais da definição da DPOC apenas assente no grau de obstrução das vias aéreas e abre perspectivas a uma compreensão das diferentes expressões clínicas mais abrangente e que pode contar com as vertentes da genómica, da proteómica e da metabonómica ou, mesmo, de outros factores relevantes para a evolução da doença e muitas vezes esquecidos, como os aspectos psicológicos.

EBUS: A new dimension in bronchoscopy

O autor revê neste artigo, sob a forma de editorial, a implementação da ecografia endobrônquica na broncologia, as suas indicações e futuras aplicações. No começo dos anos 90, com o início do desenvolvimento da ecografia endobrônquica, o seu primeiro objectivo era avaliar a infiltração das vias aéreas centrais por tumores externos. A TAC torácica permanece o exame standard de avaliação e estadiamento pré-operatório do cancro do pulmão. Contudo, sabe-se actualmente que este exame imagiológico não é totalmente fidedigno na análise do envolvimento ganglionar e totalmente insuficiente na detecção de infiltração da parede das vias aéreas. O desenvolvimento da EBUS (endobronchial ultrasound), foi inicialmente complicado por motivos técnicos e anatómicos relacionados com as diferentes interfaces da estrutura pulmonar, e, posteriormente, dificilmente aceite pelos pneumologistas, dado o seu reduzido contacto prévio com a ecografia. O primeiro reconhecimento da utilidade desta técnica partiu dos cirurgiões cardiotorácicos ao tentarem saber de antemão a eventual invasão da parede das vias aéreas, nomeadamente da traqueia, antes de cada cirurgia. Actualmente, a ecografia endobrônquica é executada em mais de cem centros de broncoscopia a nível mundial. A ecografia endobrônquica pode ser realizada com uma sonda de 20- MHz, o que permite analisar as diferentes camadas teciduais das vias aéreas centrais, estruturas peritraqueais ou peribrônquicas, avaliação da permeabilidade pós-estenótica da árvore brônquica, ou através de um broncofibroscopio com transducer incorporado de 7,5- MHz que apenas analisa as estruturas adjacentes das vias aéreas centrais, com a possibilidade de puncionar em tempo real essas mesmas estruturas. Estas duas técnicas são complementares, sendo a utilização de uma ou outra dependente das necessidades de cada centro. Apesar de apresentar uma curva de aprendizagem lenta, a EBUS será uma técnica com futuro e que permitiu, nos centros onde é efectuada, a redução drástica do número de mediastinoscopias e aumento da rentabilidade da TBNA (transbronchial needle aspiration).

The yield of broncoalveolar lavage in the diagnosis of pulmonary involvement among immune-supressed patients with hematologic disorders

O envolvimento pulmonar definido como febre e aparecimento de novos infiltrados são a maior causa de morbilidade e mortalidade entre os doentes com doenças hematológicas malignas e em doentes transplantados de medula óssea (TMO). Os autores decidiram avaliar o valor diagnóstico do lavado broncoalveolar (LBA) neste grupo de doentes. Durante um período de dois anos, de Maio de 2000 a Maio de 2002, realizaram 115 LBA para tentar esclarecer infiltrados pulmonares em 94 doentes com doenças hematológicas malignas (28) e em doentes TMO (87). O BAL foi considerado eficaz desde que tenha feito um diagnóstico específico ou tenha excluído um diagnóstico posto e subsequentemente levado a alteração da terapêutica. O diagnóstico foi conseguido em 30,4% (infecções: 22,6%; hemorragia alveolar: 7,8%) e houve alteração da estratégia terapêutica em 21,8%, produzindo um campo de acção de 52,2%. A etiologia infecciosa foi de 54% de bactérias e de 30,8% de fungos. Houve apenas 3 complicações minor. O estudo destes autores mostrou eficácia do LBA no diagnóstico específico e levou a alterações terapêuticas em metade dos doentes com infiltrados pulmonares. A percentagem relativamente baixa nos diagnósticos específicos, segundo os autores, deve-se à utilização de antibióticos na profilaxia das infecções e na terapêutica empírica usada nestes doentes hematológicos com eventuais sinais de infecção.

Body weight and comorbidity predict mortality in COPD patients treated with oxygen therapy

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma patologia comum, afectando 4-9% da população adulta. Em comparação com outras doenças, a mortalidade relacionada com a DPOC continua a aumentar na população em geral. É uma doença progressiva que conduz, usualmente, a insuficiência respiratória e à morte. A oxigenioterapia de longa duração constitui o único tratamento eficaz no aumento da esperança de vida de indivíduos com DPOC e insuficiência respiratória crónica. No entanto, esta continua a ser pequena (aproximadamente 40% aos 5 anos). Apesar de terem sido efectuados numerosos estudos, permanece alguma controvérsia sobre os factores de risco relacionados com a mortalidade destes indivíduos. Entre eles encontram-se os parâmetros funcionais respiratórios (FEV1), gases arteriais (PaO2, PaCO2), hipertensão pulmonar, sexo, idade e índice de massa corporal (IMC). Contudo, nenhuma destas variáveis revelou ter um valor predictivo claro. Esta discrepância pode resultar, em parte, da metodologia utilizada. O objectivo do presente estudo foi investigar a associação entre as variáveis clínicas e a mortalidade por causas respiratórias e outras, em doentes com DPOC sob oxigenioterapia de longa duração. Foram avaliados retrospectivamente todos os doentes que iniciaram oxigenioterapia de longa duração entre 1992 e 1999 no Hospital Vall dHebram (Barcelona). A prescrição de oxigénio foi a seguinte: >15h/ /dia a um débito de 1-3L/min, fornecido por um concentrador. A indicação para oxigenioterapia de longa duração foi determinada por uma PaO2 <55 mmHg ou PaO2 55-60 mmHg associada a sinais de cor pulmonale crónico; policitemia ou arritmia. Foram considerados estabilizados os doentes sem agudizações há mais de 3 meses. Constituíram critérios de exclusão: doença restritiva associada (sequelas de TP); outra doença respiratória clinicamente significativa (síndrome de apneia do sono); fase terminal de uma neoplasia; incapacidade de atingir uma PaO2 >60 mmHg sob oxigenioterapia. O cor pulmonale foi definido pela presença de dois ou mais dos seguintes itens: hipertrofia ventricular direita; engurgitamento das artérias pulmonares na radiografia do tórax; edema dos MI. A comorbilidade foi avaliada utilizando o índice de Charlson desenvolvido para determinar o seu impacto no prognóstico, atribuindo a cada doença um score de 1 a 6 proporcional ao risco de morte relacionado com a referida patologia. O score 1 é atribuído ao EAM, insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, demência, conectivopatia, doença péptica, doença hepática ligeira e diabetes. O score 2 é conferido à diabetes com lesão orgânica múltipla, hemiplegia, doença renal e neoplasias, incluindo leucemia e linfomas. O score 3 é atribuído à doença hepática moderadamente grave, enquanto o score 6 às doenças neoplásicas metastizadas e à SIDA. A DPOC foi excluída desta lista. No presente estudo foram incluídos 128 doentes de um total de 202 indivíduos com DPOC sob oxigenioterapia domiciliária de longa duração. A maioria dos doentes era do sexo masculino (98%) com uma idade média de 68,9±9,7 anos. A distribuição de acordo com o índice de massa corporal (IMC) foi a seguinte: IMC <20-12%; IMC 20,0-24,9-39%; IMC 25,0-29,9-36%; IMC = 30-13%. A maioria dos indivíduos era constituída por fumadores ou ex-fumadores e apresentava uma obstrução brônquica grave (FEV1 25,4±8,8% do previsto) e hipercápnia discreta (PaCO2 > 45mmHg em 81 casos - 63%). As patologias associadas mais frequentes foram a diabetes e a doença cardiovascular. O follow-up foi efectuado por pneumologistas em 73% dos indivíduos e clínicos gerais nos restantes, ao longo de 3,2 anos. Em 6 indivíduos, o follow-up terminou antes da referida data pela instituição de outra medida terapêutica: ventiloterapia não invasiva (3); transplante pulmonar (2) e cirurgia de redução de volume (1). O follow-up incluía o controlo da oxigenioterapia de forma a avaliar a compliance do doente e a necessidade de ajuste de aporte do oxigénio. As causas de morte foram obtidas através do registo de mortalidade catalão baseado na informação contida nas certidões de óbito e codificadas de acordo com a 10.ª Revisão da Classificação de Doenças internacional (ICD). Um total de 78 indivíduos (61%) faleceu no decurso do período de follow-up. A taxa de sobrevivência aos 3 anos foi de 55%. A mortalidade por patologia respiratória foi de 77%. A comorbilidade avaliada pelo índice de Charlson estava presente em 38% dos doentes. Um IMC <25 kg/m², idade = 70 anos e cor pulmonale estavam associadas a um aumento da mortalidade, bem como a presença de comorbilidade. O risco de morte era superior três a cinco vezes para um índice de Charlson = 2. No entanto, apenas o IMC e a comorbilidade se apresentaram como factores preditivos quando a análise se restringiu à mortalidade de causa respiratória.

**Avoiding the effect of BCG vaccination in detecting Mycobacterium tuberculosis infection with a blood test**

O risco de progressão da infecção por Mycobacterium tuberculosis para tuberculose-doença é sobretudo elevado nos primeiros anos após a infecção, estimando-se que 50% dos casos de tuberculose-infecção desenvolvem doença nos dois anos seguintes. A investigação precoce dos contactos baseia-se neste facto, e o teste cutâneo de tuberculina tem sido largamente utilizado como a prova de rastreio, apesar da sua limitação na população vacinada com BCG, nas reacções cruzadas com micobactérias não tuberculosas e na anergia cutânea em grupos específicos. Nos presentes estudos avalia-se a maior especificidade (no primeiro) e a maior sensibilidade (no segundo) de um novo teste sanguíneo na detecção de tuberculose- infecção. Este teste laboratorial feito em uma única amostra de sangue do doente baseia-se na libertação de gama-interferão das células T CD4 do indivíduo infectado quando expostas a antigenes micobacterianos. A libertação de interferão é fortemente estimulada por antigenes do Mycobacterium tuberculosis ausentes no M. bovis e na grande maioria das restantes micobactérias - conferindo especificidade ao teste. Estes antigenes ESAT-6/ CFP10 (early secretory antigenic target 6/ culture filtrated protein 10) reagem com o sangue do indivíduo infectado, levando à libertação de gama-interferão medido pelos métodos ELISA ou ELISPOT, dependendo do fabricante, respectivamente - Quantiferon Gold; Cellestis Limited, Austrália; e T-Spot.TB, Oxford Immunotec, UK. No primeiro estudo referenciado, 369 pessoas da academia de Polícia alemã foram avaliadas para o risco de tuberculose-infecção após o contacto com militar a quem foi diagnosticada tuberculose pulmonar com presença de bacilos ácido-alcool resistentes 3+ em exames de expectoração, com posterior cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis. Foi efectuado teste de Mantoux a todos os contactos, e aos que apresentavam o teste positivo (induração = 5mm) foi efectuada radiografia de tórax e doseamento de interferão pelo teste ELISPOT. O grupo de controlo foi seleccionado aleatoriamente dos contactos com Mantoux negativo. Registou-se vacinação BCG prévia em 158 (42,8%) militares. A concordância dos 2 testes (tuberculina /ELISPOT) nos não vacinados foi de 100% nos casos de tuberculina negativa (todos apresentavam ELISPOT negativo) e de 50% nos casos de tuberculina positiva (apenas metade apresentava ELISPOT positiva). Nos casos vacinados, apenas 4 dos 38 contactos com tuberculina positiva apresentavam ELISPOT positivo (concordância de 10,5% entre os 2 testes). Também neste grupo todos os casos negativos ao teste de tuberculina testados com ELISPOT se mantiveram negativos. Usando para limite de positividade do teste de tuberculina a induração = a 10 mm, obtém-se um maior índice de concordância entre os 2 testes. Os autores concluem que o ELISPOT é superior ao teste de tuberculina na detecção de tuberculose-infecção latente e deverá ser escolhido quando se considera o início de quimioprofilaxia em indivíduos com vacinação BCG ou cujo contacto é duvidoso. O segundo estudo compara a eficácia do doseamento de gama interferão pelo teste T-Spot.TB com a prova cutânea de tuberculina no diagnóstico de tuberculose-infecção num grupo de doentes imunocomprometido. O estudo foi efectuado na unidade de hematologia e quimioterapia de um hospital de Milão, envolvendo 138 doentes com exposição nosocomial a um caso de tuberculose pulmonar. O teste de tuberculina foi positivo (induração = 5mm) em 24 contactos, enquanto o T-Spot.TB o foi em 61 casos, demonstrando maior sensibilidade do TSpot. TB e falsos negativos do teste de tuberculina por anergia neste grupo de doentes. Além disso, verificou-se que os contactos com maior tempo de exposição ao caso apresentavam maior probabilidade de T-Spot.TB positivo, correlação que não se verificou com o Mantoux. Por outro lado, o resultado da prova de Mantoux mostrou-se influenciado pelo grau de imunodepressão, (queda de positividade de 25,9% para 14,5% nos casos com maior imunodepressão). Esta relação não se verificou com o T-Spot.TB. O autores concluem que os resultados deste estudo sugerem que o T-Spot.TB mantém a sua sensibilidade e eficácia nos doentes imunocomprometidos, podendo identificar casos de infecção em contactos com anergia à tuberculina, demonstrando assim maior sensibilidade do que o teste de tuberculina.