Revista Portuguesa de Pneumologia

Non small cell lung cancer : Comparison between clinical and pathological staging

O estadiamento do cancro do pulmão (CP) permanece um desafio clínico, sendo fundamental para estabelecer o prognóstico e a terapêutica da doença. É reconhecido que o tratamento cirúrgico do cancro de pulmão de não pequenas células (CPNPC) constitui a única estratégia com potencial curativo. Neste âmbito, pretende-se, com o estadiamento, seleccionar correctamente os doentes que beneficiarão de cirurgia, evitando submeter doentes inoperáveis a cirurgias desnecessárias e, simultaneamente, não excluindo doentes com lesões potencialmente ressecáveis. O objectivo principal deste estudo foi comparar o estadiamento TNM clínico (TNMc) com o estadiamento TNM anatomopatológico (TNMp) e avaliar aspectos do diagnóstico, tratamento e sobrevida dos doentes. Consistiu num estudo retrospectivo de doentes com CPNPC ou com lesões altamente suspeitas, submetidos a cirurgia, seguidos na Consulta de Pneumologia Oncológica do Hospital de São João, de Janeiro de 1999 a Dezembro de 2003; baseou-se na revisão de processos clínicos e de relatórios anatomopatológicos. Foram incluídos 60 doentes, 73,3% do sexo masculino, com mediana de idades de 59,5 anos. Os TNMc mais frequentes foram: T1N0M0 em 41,7% e T2N0M0 em 36,7%. Foi efectuada toracotomia com objectivo terapêutico em 80% dos doentes; nos restantes 20% esta foi também diagnóstica. Em 6,7% dos casos, a ressecção foi incompleta. Quanto ao TNMp, os mais frequentes foram: T2N0p em 33,3%, T2N1p em 15,0% e T2N2p em 13,3%. Quando comparados, verificou-se que a diferença entre os estadiamentos foi significativa, tendo ocorrido subida de estádio em 65,0% e descida em 6,7%; apenas 28,3% mantiveram o mesmo estádio. As principais alterações foram de T1N0c para T2N0p e de T2N0c para T2N1p. A concordância global entre os dois métodos de estadiamento foi de 21,7%. A sobrevida mediana global foi de 43 meses. Em conclusão, o estadiamento clínico revelou-se menos rigoroso, apesar de não ter condicionado importante alteração na estratégia terapêutica nem na sobrevida. No futuro, será necessário considerar outros meios de estadiamento, bem como factores biológicos, para além dos anatómicos actualmente usados.

Lung cancer (LC) staging remains a clinical challenge as it determines the diseases prognosis and treatment. Surgery is the best option for controlling non-small cell lung cancer (NSCLC) and the only potential cure. In this setting, lung cancer staging helps select patients who will benefit from surgery, excluding inoperable patients and including patients with resectable lesions. The aim of this study is to compare clinical staging (TNMc) with pathological staging (TNMp) and to evaluate diagnosis, complementary treatment and survival of these patients. This is a retrospective study that included patients with non-small cell lung cancer or with highly suspicious lesions who had undergone surgery and were followed up in the Hospital de São João lung cancer unit between January 1999 and December 2003. It is based on clinical files and pathology reports. 73.3% of this group of 60 patients were male, with median age 59.2 years. The most frequent TNMc stages were 41.7% T1N0M0 and 36.7% T2N0M0. Thoracotomy for therapeutic purpose was performed in 80% and thoracotomy for diagnostic purpose also in the remaining 20%. In 6.7% the resection was incomplete. The most frequent TNMp stages were T2N0p in 33.3%, T2N1p in 15.0% and T2N2p in 13.3%. There was a significant difference between the two staging types, with upstaging in 65.0%, down staging in 67% and only 28.3% keeping the same stage. The most frequent differences were from T1N0c to T2N0p and from T2N0c to T2N1p. The global agreement between both staging methods was 21.7%. Median global survival was 43 months. In conclusion, while clinical staging was less accurate, it did not determine important changes in therapeutic strategy and survival. For the future, we should consider using other diagnostic tools and other biological factors to complement the anatomical information that we currently use.

The proliferative cytokines TGF-β and VEGF in pleural effusions post-coronary artery bypass graft

A cirurgia de revascularização do miocárdio envolve o acometimento, tanto do pericárdio como da pleura, conduzindo ao favorecimento de processos inflamatórios responsáveis pelo desenvolvimento de derrames nestes compartimentos. Objectivo: Estudar o comportamento das citocinas proliferativas TGF-β (factor beta de transformaηão do crescimento) e VEGF (factor de crescimento do endotélio vascular) nos líquidos de 16 transudatos e de 43 derrames pleurais de doentes submetidos a cirurgias de revascularização do miocárdio provenientes do Instituto de Coração e do Serviço de Pneumologia da Universidade do São Paulo nos intervalos de 2, 24 e 48 horas de pós-operatório. Resultados: O derrame pleural pós-revascularização do miocárdio é um exsudato mobilizador de TGF-β e VEGF no pós-operatório imediato. Os níveis de TGF-β apresentam-se elevados nas primeiras 2 horas para caírem progressivamente até se aproximarem dos valores dos transudatos ao fim de 48 horas, enquanto o VEGF se inicia com níveis elevados já nas primeiras 2 horas com tendência a aumento pelo menos até 48 horas de pós-operatório. Conclusões: O TGF-β parece comportar-se como elemento gatilho sobre a cιlula mesotelial pleural para a liberação de VEGF no desenvolvimento de derrame pleural nas cirurgias de revascularização do miocárdio.

Coronary artery bypass graft (CABG) surgeries canimpact on the pericardium and pleural space, leading to inflammation which can cause effusion. Aim: To study the role of the proliferative cytokines TGF-β and VEGF in the fluids of 16 transudates and 43 pleural effusions of patients who underwent CABG at the Heart Unit and Pulmonology Unit of the University Hospital of São Paulo. Levels of cytokines were assessed 2, 24 and 48 hours post-surgery. Results: The pleural effusion after CABG is an exsudative mobilizer of TGF-β and VEGF cytokines immediately after surgery. The TGF-β concentrations were elevated 2 hours after surgery but started to fall soon after, reaching transudate levels after 48 hours. VEGF levels were high in the first 2 hours post surgery and tended to maintain the same concentrations for at least 48 hours after surgery. Conclusions: Based on the results obtained, TGF-β is a cytokine that seems to work as a trigger, leading the pleural mesothelial cell to express VEGF a cause of pleural effusion in CABG surgeries.

Abnormal respiratory drive in vibroacoustic disease

Enquadramento: As alterações do sistema nervoso central em trabalhadores expostos a ruído de baixa frequência (RBF, <500 Hz, incluindo infra-sons) foram observadas pela primeira vez há 25 anos, em técnicos de aeronaves. Ao mesmo tempo, foi também identificada patologia respiratória nos mesmos trabalhadores, mais tarde reproduzida em modelos animais sob exposição a RBF. Actualmente, a doença vibroacústica (VAD) define-se como patologia sistémica causada por exposição excessiva a RBF. O aparelho respiratório continua sob estudo intensivo, quer em modelos humanos quer animais, expostos a excessivo RBF, e tem sido confirmado como um alvo preferencial do RBF. Uma vez que ambos os sistemas, respiratório e nervoso central, estão comprometidos nestes trabalhadores, torna-se pertinente a investigação do estado do controlo neurológico da respiração em doentes com a VAD. O propósito deste estudo é a exploração das implicações destes resultados. Métodos: Avaliaram-se as pressões respiratórias máximas, incluindo a pressão aos 0,100 seg de uma inspiração profunda, com início na capacidade residual funcional (P0.1), em respiração com ar ambiente, e também após estabilização respiratória face à inalação de uma mistura de ar com 5,9% de CO2 (Masterscreen versão 4.3, Viasys,Wurzburg, Alemanha), por válvula em Y com oclusão - P0.1CO2. Foram observados 22 indivíduos de sexo masculino, de 50,5 anos (± 8,5, entre 36-66 anos), expostos a nível ocupacional a ambientes ricos em RBF. Também se avaliou um grupo de controlo, de 7 indivíduos, exposto a menores níveis acumulados de RBF, idade média 42,4 ±14, entre 25 e 61 anos. Resultados:Os exames funcionais respiratórios foram normais, quer em doentes com VAD quer em controlos. O índice de P0.1(CO2) (% do valor de referência) ficou muito abaixo em doentes com VAD (média: 22,9%) relativamente ao grupo de controlo (>60%). Conclusões:Na resposta reflexa ao acréscimo de PCO2, os quimio-receptores centrais são responsáveis por 70% do estímulo ventilatório. Um estímulo ventilatório diminuído pode traduzir certa disfunção do tronco cerebral. Em doentes com VAD, esta disfunção é corroborada por anomalias dos potenciais evocados auditivos do tronco cerebral, bem como por alterações detectáveis em ressonância magnética. O índice P0.1CO2 pode revelar-se um indicador clínico útil para o diagnóstico e seguimento da VAD. Em resumo, o controlo neurológico da respiração está comprometido em doentes com VAD.

Introduction: Central nervous system disorders in workers exposed to low frequency noise (LFN, <500 Hz, including infrasound) were first observed 25 years ago among aircraft technicians. Concurrently, respiratory pathology was identified in these workers, and later reproduced in LFN-exposed animal models. Today vibroacoustic disease (VAD) is defined as the systemic pathology caused by excessive exposure to LFN. The respiratory tract continues to be under heavy scrutiny in both LFN-exposed humans and animal models and has been confirmed as a major target for LFN-induced damage. Given that both the respiratory and central nervous systems were compromised in these workers, it became pertinent to investigate the status of the neurological control of breathing in VAD patients. Methods: The P-0.1 value, a measure of the suction pressure developed at the mouth 0.1 seconds after the start of inspiration, depends on the respiratory centres and the autonomic nervous system pathway of the neural control of respiratory function. By rebreathing CO2,(6% in air) normal individuals present an average seven-fold increase in P0.1(CO2) as compared to basal P-0.1. Twenty-two male VAD patients (ave. age 50.5±8.5 years, range: 36-66 years) underwent the P0.1(CO2) index respiratory drive tests, as well as standard pulmonary function tests. Seven individuals (ave. age 42.4 ±14 years, range: 25-61 years) with reduced LFN exposure served as controls. Results: Pulmonary function tests were normal in both VAD patients and controls. The P0.1(CO2) index was below average value in VAD patients (average: 22.9%) while it presented normal values in the control group (average >60%). Discussion: In the involuntary response to increased PCO2 levels, central chemoreceptors are responsible for 70% of the ventilatory stimulus. In VAD patients, this dysfunction may originate in the brainstem. This is corroborated by the fact that VAD patients register abnormal values for auditory brainstem evoked potentials, and disclose lesions with magnetic resonance imaging. The neurological control of breathing is compromised in VAD patients. The P0.1(CO2)index may be a useful clinical indicator for VAD diagnosis and follow-up.

Voice acoustic patterns of patients diagnosed with vibroacoustic disease

Enquadramento: A exposição crónica ao ruído de baixa frequência (RBF) (¡Ü 500 Hz, incluindo infra-sons) pode conduzir ao desenvolvimento da doença vibroacústica (VAD - vibroacoustic disease), uma patologia sistémica caracterizada pela proliferação anormal das matrizes extracelulares. O aparelho respiratório é alvo do RBF, como foi observado em doentes com VAD através de biópsia e confirmado com modelos animais expostos a RBF, sendo um dos aspectos mais evidentes a fibrose intersticial da traqueia. A análise acústica vocal pode detectar pequenas variações na massa, tensão, actividade muscular e neuronal das pregas vocais através de parâmetros como frequência fundamental (F0), jitter, shimmer e índice harmónico-ruído (H/R). Dado que o sistema respiratório é a fonte de energia do processo fonatório, e sabendo das alterações morfológicas na traqueia dos doentes com VAD, pode perguntar-se quais os efeitos destas alterações na voz. O objectivo deste estudo foi determinar se os parâmetros acústicos dos doentes com VAD diferem dos dados normativos. Métodos: Nove indivíduos diagnosticados com a VAD (5 homens e 4 mulheres) foram gravados durante a produção de tarefas fonatórias e foram efectuadas as análises acústicas vocais. Resultados: Os doentes com a VAD apresentaram valores elevados de F0, shimmer e H/R e valores reduzidos de jitter e extensão máxima de frequência vocal. Conclusões: Os doentes com a VAD, quando comparados com dados normativos, apresentaram diferentes parâmetros acústicos vocais, espectrais e de perturbação, podendo indicar alterações morfológicas no sistema fonatório.

Background: Long-term low frequency noise exposure (LFN) (¡Ü 500 Hz, including infrasound) may lead to the development of vibroacoustic disease (VAD), a systemic pathology characterized by the abnormal growth of extra-cellular matrices. The respiratory system is a target for LFN. Fibrosis of the respiratory tract epithelia was observed in VAD patients through biopsy, and confirmed in animal models exposed to LFN. Voice acoustic analysis can detect vocal fold variations of mass, tension, muscular and neural activity. Frequency perturbation (jitter), amplitude perturbation (shimmer) and harmonictonoise ratio (HNR) are used in the evaluation of the vocal function, and can be indicators of the presence and degree of severity of vocal pathology. Since the respiratory system is the energy source of the phonation process, this raises questions about the effects of VAD on voice production. The purpose of this study was to determine if voice acoustic parameters of VAD patients are different from normative data. Methods: Nine individuals (5 males and 4 females) diagnosed with VAD were recorded performing spoken and sung tasks. The spoken tasks included sustaining vowels and fricatives. The sung tasks consisted of maximum phonational frequency range (MPFR). Voice acoustic parameters analysed were: fundamental frequency (F0), jitter, shimmer, HNR and temporal measures. Results: Compared with normative data, both males and females diagnosed with VAD exhibited increased F0, shimmer and HNR. Jitter, MPFR and one temporal measure were reduced. Conclusions: VAD individuals presented voice acoustic parameter differences in spectral, temporal and perturbation measures, which may be indicative of small morphological changes in the phonatory system.

Pulmonary arteriovenous malformations : Association with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Clinical cases and family screening

As malformações arteriovenosas pulmonares são raras e mais de metade dos casos surgem em associação a telangiectasia hemorrágica hereditária. Faz-se uma revisão teórica sobre a apresentação clínica, abordagem diagnóstica, terapêutica e prognóstico destas malformações vasculares. Estão associadas a morbilidade e mortalidade consideráveis, pelo que se preconiza o seu tratamento, assim como o rastreio dos familiares directos quando se identificam malformações arteriovenosas pulmonares num doente com telangiectasia hemorrágica hereditária. Ainda não existem estudos prospectivos que estabeleçam o melhor plano de estudo do doente e seus familiares. Descrevem-se dois casos clínicos de malformações arteriovenosas pulmonares no contexto familiar de telangiectasia hemorrágica hereditária. A identificação das doentes implicou o rastreio familiar que permitiu detectar malformações arteriovenosas pulmonares em dois familiares e excluir o envolvimento pulmonar em quatro familiares com a doença.

Pulmonary arteriovenous malformations are a rare disorder associated to hereditary hemorrhagic telangiectasia in over 50% of the cases. Clinical presentation, diagnostic work-up, therapeutic options and prognosis are reviewed by the authors. Pulmonary arteriovenous malformations are known to have considerable morbidity and mortality, their treatmentbeing advisable as well as their screening among family members, especially if the index case is diagnosed with both pulmonary arteriovenous malformations and hereditary hemorrhagic telangiectasia. To this moment prospective studies establishing the best diagnostic work-up for the patients and their families are lacking. The authors report two pulmonary arteriovenous malformations cases in a family with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Patients diagnosis led to family screening which resulted in the identification of pulmonary arteriovenous malformations in two family members and pulmonary disease exclusion in four patients previously known to have hereditary hemorrhagic telangiectasia.

Historic landmarks in the study of lung cancer

No presente trabalho evocam-se os marcos históricos no estudo do cancro do pulmão, desde as suas primeiras descrições até finais do século XX. Acompanha-se o nascer da nova entidade clínica, realçam-se as dificuldades do seu diagnóstico, o aumento progressivo da sua incidência, e discute-se a evolução dos conceitos no que se refere aos factores etiológicos, com especial ênfase para o tabagismo. Paralelamente, abordam-se os aspectos clínicos e as novas conquistas no campo da imagiologia, das técnicas endoscópicas e biópticas, assim como as classificações histopatológicas dos tumores broncopulmonares e os respectivos sistemas de estadiamento ao longo das épocas, a importância dos rastreios, e as diferentes armas terapêuticas que sucessivamente foram estando disponíveis. Dá-se também atenção às escalas de avaliação do estado fiosiológico dos doentes, aos critérios de avaliação da resposta à terapêutica oncostática e ao papel que algumas sociedades científicas e associações médicas internacionais e portuguesas tiveram nos progressos alcançados na área do saber médico relacionado com o cancro do pulmão, não esquecendo de apontar, nos momentos próprios, os intervenientes de cada conquista alcançada. É uma história aliciante - como é o da medicina em geral - que consideramos importante conhecermos, para melhor compreendermos o presente.

This study reviews the milestones which have been reached in the study of lung cancer, from its first early descriptions up until the end of the twentieth century. The study accompanies the birth of this new clinical entity, underlining the difficulties inherent in its diagnosis, its ever-growing increase and traces the growth of its aetiological factors, placing particular emphasis on smoking. In tandem with this, the study delves into the clinical aspects, along with new discoveries in imaging techniques and endoscopic and bioscopic techniques. It also looks at the histopathological classifications of bronchopulmonary tumours and the various staging systems which have been used over the course of time as well as the importance of mapping the disease and the different treatment weapons which have successively become available in the fight against it. The study also takes a look at the scales used in evaluating patients physiological condition, the criteria used in evaluating response to ncostatic treatment and the role some international and national scientific societies and medical associations have played in adding to the increasing medical knowledge of lung cancer. The study clearly shows to whom we are indebted for each advance. This is a fascinating sweep of history - as is the story of all medical progress - and one we feel is important to understand, in order for us to see more clearly where we are now.

Métodos expeditos de estimativa da concentração de poluentes gasosos no interior de edifícios

Neste trabalho apresentam-se métodos, de fácil aplicação, que permitem determinar, de forma expedita, as concentrações, no interior de edifícios, de substâncias tóxicas devidas a emissões extemporâneas. Apresentam-se, igualmente, exemplos de aplicação que permitem responder ainda a problemas típicos que se colocam relativamente à ventilação de edifícios, como seja a quantificação das taxas de renovação necessárias para fazer a exaustão de gases tóxicos acumulados no interior dos edifícios, ou como proceder para evitar a contaminação de gases vindos do exterior.

This paper presents simple methods for determining the concentration of toxic substances inside buildings, due to immediate release. Some case studies are also presented, showing that these methods could go towards solving typical problems involved in building ventilation, such as the quantification of the number of air renovations necessary to exhaust toxic gases from inside buildings or to avoid the contamination by toxic gases coming from outside.

Epithelioid haemangioendothelioma of the pleura: 29 months survival

O hemangioendotelioma epitelióide da pleura é uma neoplasia rara, com crescimento rápido, de difícil diagnóstico imagiológico e histológico e raramente submetido a tratamento cirúrgico atempado e curativo devido à sobrevida muito curta que condiciona. Em 2005 estavam descritos 31 casos de tumores vasculares na pleura, sendo 11 hemagioendoteliomas epitelióides, aos quais se acrescenta o actual, de uma doente de 52 anos que sofreu um traumatismo toraco-abdominal. Revelou tempo de sobrevida longo (29 meses) após o diagnóstico histológico, ocorrido ocasionalmente por biópsias efectuadas em exame toraco-videoscópico para drenagem de hemotórax. Eram evidentes as lesões vasculares características na pleura direita, sem tradução imagiológica, e houve desenvolvimento de lesão nodular, documentado um mês antes do falecimento da doente.

Epithelioid haemangioendothelioma of the pleura is a rare neoplasia with a very poor prognosis due to aggressive involvement of the pleura and incomplete surgical treatment. Histological diagnosis and imagiology is also controversial, related to discrete development of the lesions that later reveal nodules. In 2005 there were 31 cases of vascular tumours described in the pleura. Eleven were epithelioid haemangioendotheliomas. This is another case, a 52 year old woman who suffered a traumatism and died 29 months after the histological diagnosis because CAT revealed discrete pleural involvement and a 2cm nodule was seen only one month before death.

Endobronchial granular cell tumor: What approach to take?

O tumor de células granulares é uma neoplasia de origem mesenquimatosa, quase sempre benigna, mas com tendência a recidivar. Embora surja com maior frequência na cabeça e no pescoço, tem sido descrito em quase todas as áreas do corpo. A sua ocorrência no pulmão é extremamente rara. Os autores descrevem dois casos de tumores endobrônquicos de células granulares, discutem os aspectos particulares desta patologia, bem como as modalidades terapêuticas utilizadas, com particular ênfase no uso da excisão e crioterapia endobrônquica.

Granular cell tumor is a mesenchymal neoplasm almost always benign, with tendency to recurrence. Although it is more frequent in in the head and neck it has been described in almost all areas of the body. Its occurrence in the lung is extremely rare. The authors describe two cases of endobronchial granular cell tumours, discuss the particularities of this pathology as well as the treatment options, with particular attention to the use of endobronchial excision and criotherapy.

Ehlers-Danlos syndrome : A rare cause of spontaneous pneumothorax

A síndroma de Ehlers-Danlos (cutis hyperelastica), constitui uma patologia do tecido conjuntivo caracterizada por alterações da pele, ligamentos e órgãos internos. Apresenta transmissão hereditária, em geral autossómica dominante. Afecta primordialmente a síntese do colagéneo, pelo que a pele e os vasos sanguíneos se tornam extremamente elásticos e frágeis. A pele é macia, com consistência de borracha, e as equimoses surgem facilmente. As articulações são hiperextensíveis e têm mobilidade aumentada. Os autores apresentam o caso clínico de um doente de dezasseis anos, com história de hipermobilidade articular desde a infância e fractura esplénica, a quem foi feito o diagnóstico de síndroma de Ehlers-Danlos na sequência de pneumotórax espontâneo recidivante. Apresentam-se as complicações pulmonares mais frequentes desta síndroma e discute-se a importância de não esquecer as etiologias menos comuns, perante casos de pneumotórax espontâneo.

Ehlers-Danlos syndrome (cutis hyperelastica), is a group of connective tissue disorders characterized by abnormalities of the skin, ligaments and internal organs. It is a hereditary syndrome, usually with autossomal dominant inheritance; that primarily affects the collagen synthesis. The skin and blood vessels are extremely fragile and elastic. The skin is soft with rubber consistency and easily bruising. There are hypermobile joints with increased extensibility. We summarize the case of a sixteen year old boy with a history of joint hypermobility since childhood and splenic fracture that was diagnosed with Ehlers-Danlos syndrome after the occurrence of recidivant spontaneous pneumothorax. We present the most common pulmonary complications of Ehlers-Danlos syndrome and discuss the importance of not forgetting the least commons etiologies of pneumothorax, in cases of spontaneous pneumothorax.