Jornal Português de Gastrenterologia

Tenofovir como 1^a opção terapêutica na hepatite B

Preparação intestinal para colonoscopia: como melhorar?

Custo-utilidade do tenofovir comparado com entecavir no tratamento em primeira linha da hepatite B crónica

Introdução: O tenofovir e o entecavir são os antivíricos orais recomendados no tratamento de primeira linha da hepatite B crónica. Objectivo: Estimar o custo-utilidade comparativo do tenofovir e do entecavir como tratamento oral inicial em adultos com hepatite B crónica. Métodos: Foi construído um modelo de Markov com 2 dimensões: estádio da doença e opção terapêutica, consoante a positividade/negatividade do AgHBe. Os dados de eficácia reportados nos ensaios clínicos foram medidos em termos de anos de vida ajustados pela qualidade. Os custos foram obtidos através do método de painel de Delphi modificado. Foi assumido como horizonte temporal a esperança média de vida e uma taxa de actualização de 5% ao ano. Resultados: Estima-se que o tratamento inicial com tenofovir, quando comparado com entecavir, resulte numa redução de 20% nas falências terapêuticas em primeira linha. A taxa de incidência de cirrose, de carcinoma hepatocelular e de transplantes hepáticos é inferior na opção tenofovir. A opção tenofovir resulta numa poupança de custos médios totais atualizados (não atualizados) ao longo da vida de 11 865 D (23 046 D) e num incremento de 0,04 anos de vida ajustados pela qualidade. Conclusões: De acordo com a análise, quando clinicamente viável, o tratamento inicial com tenofovir quando comparado com entecavir é uma estratégia dominante, pois permite maiores ganhos em saúde por um custo inferior.

Introduction: Tenofovir and entecavir are the two recommended first-line oral antiviral therapies for treatment of chronic hepatitis B. Goal: To estimate the cost-effectiveness of the two alternatives in adult patients with active chronic hepatitis B. Methods: A Markov model, conditional on HBeAg positivity/negativity, was built on two dimensions: disease stage and therapeutic line. Efficacy data reported in clinical trials was measured in quality adjusted life years. Costs were obtained using the modified Delphi panel method. A lifetime time horizon and a 5% annual discount rate were assumed. Results: Tenofovir, when compared to entecavir as a first-line antiviral oral therapy, results in a 20% decrease in the number of therapy failures. With tenofovir, the rate of new cirrhoses cases, hepatocellular carcinoma and liver transplants, is also lower. Tenofovir when compared to entecavir, results in a lifetime total average discounted (undiscounted) cost saving of 11,865D (23,046D) and a 0.04 increment in quality adjusted life years. As such, tenofovir is a dominant strategy when compared to entecavir. Conclusions: In the analysis and when clinically viable, tenofovir is a more effective and less costly strategy for initial oral antiviral treatment of CHB when compared to entecavir.

Ensaio clínico randomizado para avaliar o impacto do ensino personalizado na preparação intestinal para colonoscopia: resultados preliminares

Introdução: A eficácia da colonoscopia depende de uma visualização adequada e cuidadosa de toda a mucosa cólica. A má qualidade da preparação intestinal é um problema comum na nossa prática clínica, estimando-se que afete cerca de 20% dos exames. Objetivo: Avaliar o impacto que o ensino personalizado ao doente pode ter na qualidade da preparação intestinal para a colonoscopia. Métodos: Durante 24 meses foi efetuado um estudo prospetivo, randomizado e cego para os investigadores. A randomização foi efetuada por tabela computorizada e os doentes foram alocados em 2 grupos (grupo «controlo» e grupo «intervenção»). A todos os doentes foi dada informação verbal pelo gastrenterologista assistente, e nos doentes do grupo «intervenção» foi adicionalmente efetuado ensino personalizado pela equipa de enfermagem. Foram incluídos doentes referenciados para realização de colonoscopia total, com exceção dos que apresentavam cirurgia prévia do cólon ou diagnóstico de neoplasia colorretal. A preparação intestinal foi efetuada com 4 litros de solução de polietilenoglicol e todos os exames foram realizados sem sedação anestésica, por 2 gastrenterologistas. Foram apuradas as características dos doentes e aplicado um questionário no final do exame. A classificação da limpeza intestinal foi aferida usando a escala de Aronchick. A correlação entre os 2 investigadores foi avaliada pelo método de Kappa e a análise estatística entre os grupos pelos testes t-Student e Qui-quadrado. Resultados: Foram randomizados 125 doentes, 67 para o grupo «controlo» e 58 para o grupo «intervenção». Os grupos eram homogéneos para a maioria das características estudadas exceto para os antecedentes de cirurgia abdominal e de colonoscopia prévia. Foi conseguida uma limpeza intestinal excelente ou boa em 38,8% dos exames no grupo «controlo» e em 58,6% dos exames no grupo «intervenção», sendo esta diferença estatisticamente significativa (p = 0,03). Em análise de subgrupos verificou-se uma melhoria da qualidade da preparação nos doentes com obstipação crónica (preparação intestinal excelente ou boa: 21,4% no grupo «controlo» vs. 57,1% no grupo «intervenção», p = 0,04). Conclusões: Os resultados, embora preliminares, sugerem que o ensino personalizado poderá ter um impacto positivo na melhoria da qualidade da preparação intestinal, sobretudo em alguns grupos de doentes como aqueles com obstipação crónica.

Introduction: The effectiveness of colonoscopy depends on adequate and careful examination of the entire colonic mucosa. Inadequate bowel preparation is a common problem on our daily clinical practice, affecting approximately 20% of all examinations. Objective: To analyze the impact that personal education could have on quality of bowel preparation for colonoscopy. Methods: During 24 months a prospective study was performed, randomized and blinded to the investigators. A computerized table was used for randomization and patients were allocated into two groups (control group and intervention group). All patients received oral information by their gastroenterologist and in the intervention group patients were given additionally personal education by a nurse. Patients referred for total colonoscopy were included with the exception of those with prior colonic surgery or diagnosis of colorectal cancer. The bowel preparation used was 4 liters of polyethylene glycol solution and the examination was performed without anesthesia, by two gastroenterologists. Patients data were analyzed and a questionnaire was applied after the examination. The grade of intestinal preparation was evaluated using the Aronchick preparation assessment scale. Correlation between investigators was calculated using Kappa method and the statistical analysis between the groups performed using t-Student and chi-squared tests. Results: 125 patients were randomized, 67 in control group and 58 in intervention group. Groups were homogeneous for almost all study variables with the exception of prior abdominal surgery and prior colonoscopy. An excellent or good bowel preparation was achieved in 38.8% of the exams in control group and in 58.6% in the intervention group, achieving statistical significance (p = 0.03). In subgroup analysis we also verified a better quality of bowel preparation in patients with chronic constipation (excellent or good bowel preparation: 21.4% in control group Vs. 57.1% in intervention group, p = 0.04). Conclusions: These results, although preliminary, suggest that the personal education could have a positive impact in improving quality of bowel preparation, particularly in some groups of patients as those with chronic constipation.

Consenso português sobre a melhor prática clínica para tratamento da Doença Inflamatória do Intestino: resultados da reunião IBD Ahead 2010

Introduction: The treatment of inflammatory bowel disease (IBD) has focussed on the management of symptoms but is becoming more resolute on changing the course of the disease and its complications in the long-term. In order to minimize the development of complications and to improve outcomes for these patients it is important to develop other strategies to manage IBD and to optimize current clinical practice. Objective: This article reports the main consensus statements reached during the Portuguese National Meeting on improvement of disease control in IBD, on optimization of corticosteroid and immunosuppressive use in Crohns disease and on best practice in topics of current interest in Crohns disease. Methods: An International Steering Committee selected the top 10 most important unanswered practical questions on the use of conventional therapy in Crohns disease, to be debated and analysed in several National Meetings of different countries. In each country a National Steering Committee (NSC) was created to moderate a National Meeting during which several expert groups answered the selected questions in light of their clinical practice. Answers were classified according to the Oxford levels of evidence. Consensus: A general consensus was obtained, some of the conclusions were as follows. It is important to introduce conventional corticosteroids in moderate to severely active Crohns disease of any localization with initial duration of treatment varying according to patients response; the best option to prevent steroid-induced side effects is to avoid its prolonged or repetitive use and switching appropriate patients to immunosuppressive therapy. Initiation of immunomodulators early in the disease course should be considered for patients with a poor prognosis and optimal safety monitoring was discussed, with the need to reassess patients at appropriate timepoints, make corticosteroid-free remission a goal and treat beyond symptoms.

Introdução: O tratamento da Doença Inflamatória Intestinal (DII) tem-se focado no controlo dos sintomas. No entanto, nos últimos anos tem-se vindo a concentrar mais na mudança do curso da doença e das suas complicações a longo-prazo. De forma a minimizar o desenvolvimento de complicações e melhorar a condição dos doentes, torna-se fundamental desenvolver outras estratégias para controlo da DII e optimizar a prática clínica habitual. Objectivos: Este artigo relata o consenso alcançado por um grupo de peritos durante a reunião Nacional de Peritos relativamente ao controlo da doença e à optimização do uso dos corticosteroides e imunossupressores na doença de Crohn. Métodos: Uma Comissão Científica Internacional seleccionou as 10 questões práticas mais importantes relativas ao uso da terapêutica convencional na doença de Crohn, afim das mesmas serem debatidas e analisadas em várias Reuniões Nacionais de diversos países. Em cada país foi constituída uma Comissão Científica Nacional para moderar a Reunião Nacional, onde vários peritos nacionais discutiram e responderam às questões colocadas de acordo com a prática clínica. As respostas foram classificadas de acordo com os níveis de evidência de Oxford e avaliadas de acordo com os graus de evidência de Oxford. Consenso: Foi alcançado um consenso geral. Algumas das conclusões encontradas incluem: a importância da introdução de corticosteroides na doença de Crohn activa moderada a grave de qualquer localização; a duração do tratamento com corticosteroides, nestes casos, deve variar de acordo com a resposta do doente; a melhor opção para prevenir efeitos secundários induzidos pelos corticosteroides é evitar o seu uso prolongado e repetitivo e a passagem apropriada de alguns doentes para terapêutica imunossupressora. A administração de imunomodeladores numa fase inicial do curso da doença deve ser considerada nos doentes com mau prognóstico. Foi também discutida a optimização da monitorização da segurança, com a necessidade de reavaliar os doentes em momentos específicos e apropriados, estipular como objectivo a remissão livre de corticosteroides e o tratamento para além dos sintomas.

Tumor de Buschke - Löwenstein: um caso em doente com coinfeção Vírus da imunodeficiência humana e Vírus papiloma humano

O tumor de Buschke-Löwenstein (TBL) é uma variante rara de condiloma acuminatum que possui comportamento maligno pelo crescimento local, mas não apresenta potencial metastático. Afeta primariamente a área genital e, menos frequentemente a região perianal. Os fatores de risco para o seu desenvolvimento incluem a terapêutica imunossupressora e infeção VIH. Possui elevada taxa de recorrência e de transformação maligna, sendo a cirurgia o tratamento inicial recomendado. Apresenta-se um caso de TBL perianal e anal num doente com infeção VIH cuja histologia não revelou transformação maligna e para o qual a terapêutica cirúrgica isolada foi eficaz. Revê-se o conhecimento atual sobre esta entidade tendo em atenção a história natural nos indivíduos infetados pelo VIH.

The Buschke-Löwenstein tumor (TLB) is a rare variant of condyloma acuminatum that presents local malignant behavior but no metastatic potential. It affects primarily the genital area and less frequently the perianal region. Risk factors for its development include immunosuppressive therapy and HIV infection. This tumor has a high rate of malignant transformation and the recommended initial treatment is surgery. We present a case of perianal and anal TBL in a HIV patient whose histology revealed no malignant transformation and that was treated successfully with surgery alone. We review the current knowledge about this entity taking into account its natural history in individuals infected with HIV.

Colangite esclerosante primária de pequenos ductos

Apresentamos o caso de uma mulher de 18 anos com doença de Crohn do cólon agudizada, com envolvimento gastroduodenal, anasarca, pioderma gangrenoso e colestase sem icterícia. O colangiograma revelou-se normal e a biopsia hepática foi sugestiva de colangite esclerosante primária, fazendo por isso o diagnóstico da variante de pequenos ductos. Revemos a literatura sobre esta doença muito rara que, tudo indica, se trata de uma entidade diferente da colangite esclerosante de grandes ductos, nomeadamente com melhor prognóstico.

We report the clinical case of an 18-year-old woman admitted with Crohns disease with colitis and gastro duodenal involvement, anasarca, pyoderma gangrenosum and a pattern of anicteric cholestasis. The MR-cholangiogram was normal and liver biopsy suggested the presence of primary sclerosing cholangitis, thus making the diagnosis of small duct primary sclerosing cholangitis. We review the state-of-the-art on this very rare disease, which seems a different clinical entity than large duct primary sclerosing cholangitis, and with a better prognosis.

Cirrose hepática revisitada: a propósito de um caso clínico

A cirrose hepática criptogénica é um diagnóstico de exclusão. A prevalência de obesidade e diabetes mellitus é superior nos doentes com cirrose criptogénica, sendo sobreponível em doentes com esteatohepatite não alcoólica. Actualmente, a esteatohepatite não alcoólica surge como possível etapa precedente à cirrose criptogénica. Os autores descrevem o caso clínico de um doente obeso e diabético com pancitopénia de etiologia a esclarecer. Apurou-se o diagnóstico de cirrose hepática, cuja investigação etiológica se revelou um desafio. Os resultados obtidos sugerem uma possível evolução de esteatohepatite não alcoólica a cirrose hepática. Perante a crescente prevalência do síndrome metabólico, esteatose hepática e esteatohepatite não alcoólica, o risco de evolução para cirrose hepática deve ser travado e deve ser promovida a educação da população.

Cryptogenic Cirrhosis is a diagnosis of exclusion. The prevalence of Obesity and Diabetes Mellitus is higher in patients with cryptogenic cirrhosis, being similar in patients with nonalcoholic esteatohepatitis. Currently, nonalcoholic esteatohepatitis emerges as a possible step preceding the Cryptogenic Cirrhosis. The authors describe the clinical case of a patient obese and diabetic with pancitopenia. It was diagnosed liver cirrhosis, which etiology proved to be a challenge. The results obtained suggest a possible evolution from underlying nonalcoholic esteatohepatitis to cirrhosis. Considering the increasing prevalence of metabolic syndrome, hepatic steatosis and nonalcoholic esteatohepatitis, the risk of progression to cirrhosis must be reduced and education of the population must be promoted.

Carcinóide multifocal do intestino delgado diagnosticado por enteroscopia por duplo balão

Doença de whipple e giardíase: uma associação incomum