Medicina Interna

“…it's not possible to know everything in medicine, and it's certainly not possible right now in a pandemic. Information is rapidly changing.”

Internal Medicine in the Trenches of the War Against the COVID-19 Pandemic

Nutritional Status as a Risk Factor in a Cohort of Geriatric Patients in a Specialized Convalescence Unit

Introduction: Malnutrition is frequent in the elderly and is a healthcare problem. Our objective was to characterize the elderly population admitted to a convalescence unit and relate the nutritional status on admission with functional and health-related outcomes. Methods: All patients over 65 years old admitted to a convalescence unit during an 18-month period were analysed in regard to nutritional, functional and socio-familial status, risk of falling and risk of developing pressure ulcers. Results: Hundred eighty one patients, 57.5% females, aged 80.0±7.1 years old were included. Mini Nutritional Assessment classified 1/3 as undernourished and 66.3% as at risk for malnutrition. The great majority did not have a good socio-familial situation. Almost 2/3 had high risk of falling. Over 80% had no or mild risk for developing pressure ulcers. Over half were discharged home. Moderate correlations were found between nutritional status and both dependence for activities of daily living (ADL) and risk of developing pressure ulcers. Discussion: We found a high incidence of malnutrition, dependence for ADL, socio-familial problems and high risk of falling. We found a statistically significant relation between nutritional status and risk of developing pressure ulcers, constituting an important alert that nutritional evaluation and support may have a crucial role in peoples quality of life. Conclusion: Our findings are concerning and support the recommendations to routinely screen for malnutrition and provide nutritional support in all healthcare settings. To the best of our knowledge, this was the first survey of malnutrition and its implications carried out in a Portuguese convalescence unit.

Introdução: A malnutrição é frequente no idoso e é um problema de saúde pública. O objectivo foi caracterizar a população idosa internada numa unidade de convalescença e relacionar o estado nutricional à admissão com o aumento de complicações. Métodos: Todos os pacientes com mais de 65 anos admitidos numa unidade de convalescença num período de 18 meses foram analisados no que respeitava a estado nutricional, funcional e sócio-familiar, risco de queda e risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Resultados: Cento oitenta um pacientes, 57,5% mulheres, idade 80,0±7,1 anos. O Mini Nutritional Assessment classificou 1/3 como desnutridos e 66,3% em risco de desnutrição. A grande maioria não tinha uma boa situação sóciofamiliar. Cerca de 2/3 tinham alto risco de queda. Mais de 80% tinha risco baixo de desenvolver úlceras de pressão. Mais de metade teve alta para o domicílio. Correlações moderadas foram encontradas entre o estado nutricional e tanto o grau de dependência como o risco de desenvolver úlceras de pressão. Discussão: Encontrámos uma alta incidência de malnutrição, dependência nas actividades de vida diária, problemas socio-familiares e alto risco de queda. Encontrámos uma relação estatisticamente significativa entre o estado nutricional e o risco de desenvolver úlceras de pressão, constituindo um importante alerta que a avaliação e suporte nutricionais podem ter um papel crucial na qualidade de vida. Conclusão: O que encontrámos é preocupante e suporta as recomendações para rotineiramente rastrear a malnutrição e proporcionar suporte nutricional em todos os níveis de cuidados de saúde. Tanto quanto sabemos, esta foi a primeira avaliação de malnutrição e problemas associados levada a cabo numa Unidade de Convalescença da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados em Portugal.

Use of Urinary Catheter in Hospitalized Patients: Reducing Procedure’s Related Complications

Introdução: Estima-se que cerca de 25% dos doentes hospitalizados são submetidos a cateterização vesical (CV) num determinado momento do internamento, embora não exista muitas vezes uma indicação formal para o procedimento. Este trabalho pretende analisar a incidência de algaliação inapropriada num Serviço de Medicina Interna, relacionando com o número de complicações associadas ao procedimento. Métodos: Trata-se de um estudo prospetivo observacional que incluiu a consulta do processo clínico de todos os doentes submetidos a CV durante o internamento no Serviço de Medicina, num período de 3 meses. Excluíram-se os doentes algaliados cronicamente e doentes transferidos para outra instituição. Resultados: Num total de 193 doentes submetidos a CV neste período, 124 foram algaliados inapropriadamente num determinado momento do internamento, verificando-se um total de 1651 dias de algaliação inapropriada. Registou-se hematúria traumática em 8% e retenção urinária pós-desalgaliação em 9% dos casos. Foi diagnosticada infeção associada a CV em 41 doentes (21%), sendo que em 14 doentes não havia indicação formal para algaliação. Discussão/Conclusão: Verificou-se uma taxa de doentes submetidos a CV (47%) muito superior ao descrito em outros estudos semelhantes, bem como um período de algaliação inapropriada excessivamente prolongado. As Infeções urinárias nosocomiais constituem uma das principais complicações da algaliação, contribuindo significativamente para a mortalidade e morbilidade destes doentes, sendo essencial a implementação de protocolos que racionalizem o uso de CV nos doentes internados.

Introduction: About 25% of patients would have a urinary catheter (UC) in place at some time during their hospitalization, although there is no formal indication for the procedure in a significative number of cases. We intend to analyze the incidence of inappropriate use of UC in an Internal Medicine Department and to relate to its complications rate. Methods: This is an observational prospective study that includes the clinical records review of all hospitalized patients in Internal Medicine Department who were submitted to UC during hospital stay, in a 3 months period. Patients with chronic use of urinary catheter and patients who were transferred to another institution were excluded. Results: In 193 patients with UC, 124 were improperly used in a certain time of the hospital stay, totalizing 1651 days of inappropriate UC. Traumatic hematuria was found in 8% and urinary retention after catheter removal was found in 9% of cases. Catheter associated urinary tract infection was diagnosed in 41 patients (21%) and in 14 of these patients there was no formal reason for UC. Discussion/Conclusion: The rate of UC (47%) was significantly higher than that found in other similar studies and the time of inappropriate catheterization was overly prolonged. Nosocomial urinary infections are a major concern related to catheterization, as they contribute to mortality and morbidity of this patients. Implementation of rational use of UC protocols is crucial to improve outcomes of hospitalized patients.

Gender Differences in Acute Ischemic Stroke Treatment

Introduction: In order to personalize stroke treatment, it is important to know if there are differences between genders in clinical features, acute phase treatment and outcomes. Material and Methods: Longitudinal retrospective study that included patients with ischemic stroke, admitted in a stroke unit during a 30 months period and treated with thrombectomy with or without thrombolysis. The objective was to assess gender differences. Results: Of 594 patients included, 50% were women. At admission, women had higher median age (78 vs 73 years), higher modified Rankin Score (mRS) and higher median National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). No gender differences were found in treatment type, median time between symptoms onset and computed tomography, between computed tomography and thrombolysis and with respect to revascularization success. Disability expressed by mRS and mortality at 3 months were similar between genders. More women had atrial fibrillation (AF) (51% vs 35%), nevertheless, less women with known AF were receiving anticoagulant therapy before the event, compared to men (38% vs 52%). Discussion: Even if women were older and had worse premorbid functional status, no gender differences were evident with regard to acute phase treatment efficacy and medium-term outcomes. Conclusion: In women, age should not limit acute phase treatment of stroke and decisions should be individualized.

Introdução: Na abordagem personalizada do acidente vascular cerebral (AVC) é importante definir se existem diferenças de género relativamente às caraterísticas clínicas, tratamento de fase aguda e resultados. Material e Métodos: Estudo longitudinal retrospetivo que incluiu doentes com AVC isquémico admitidos na Unidade Cerebro Vascular, durante 30 meses, tratados com trombectomia com ou sem trombólise prévia, com o objetivo de avaliar diferenças de género. Resultados: De 594 doentes, 50% eram mulheres apresentando, à admissão, idade mediana maior (78 vs 73 anos), maior pontuação na escala modificada de Rankin (mRS) e na National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Não houve diferenças no tipo de tratamento, no tempo mediano entre o início dos sintomas e tomografia computadorizada (TC), entre o tempo TC-trombólise ou na eficácia da revascularização. A disabilidade expressa pelo valor de mRS e a mortalidade aos 3 meses foram sobreponíveis entre géneros. Mais mulheres sofriam de fibrilhação auricular (FA) (51% vs 35%), no entanto menos mulheres com FA conhecida recebiam terapêutica anticoagulante antes do evento, comparativamente aos homens 38% vs 52%). Discussão: Apesar das mulheres apresentarem idade mais elevada e maior grau de dependência, não existiram diferenças de género na eficácia do tratamento de fase aguda nem nos resultados a médio prazo. Conclusão: No género feminino, a idade não deve constituir uma limitação à realização de terapêutica de fase aguda do AVC.

Troponin Elevation and Myocardial Injury in Patients Admitted to an Internal Medicine Department: Diagnostic and Prognostic Significance

Introduction: An elevated troponin is often found in patients admitted to the hospital. The meaning and the classifications of patients with this elevation (myocardial injury, either acute or chronic, versus acute myocardial infarction, either type 1 or type 2) remains unclear. The aim of our study was to assess the meaning and to classify the patients admitted to an internal medicine department with an elevated troponin level. Material and Methods: A clinical retrospective analysis of hospitalized patients admitted to an internal medicine department was conducted over a 2-year period. We identified patients with at least 2 troponin I measurements, and at least 1 above 0.1 ng/mL. Population was characterized according to demographics, cardiovascular risk factors, clinical presentation, treatment and prognosis. Troponin elevation was interpreted according to the fourth universal definition of myocardial infarction. Results: A total of 90 patients were enrolled, with a mean age of 83 years ((± 8.1), 52% were male. Sixty patients (66%) had myocardial infarction criteria, and the remaining 30 patients (33%) were classified as acute myocardial injury, without infarction. We found no clinical difference between these patients, except for age, which was higher in myocardial infarction patients (84 ± 7 vs 81 ± 10 years, p = 0.039). Patients had a high disability score (43% had an ECOG 3 or 4), hypertension (89%), heart failure (51%), type 2 diabetes (50%), chronic kidney failure(35%), atrial fibrilation or flutter (35%) and had had a previous myocardial infarction (33%). Clinical presentation included dyspnea (44%) and chest pain (13%). On discharge, patients were prescribed a statin (64%) and antiplatelets (58%). In-hospital mortality was 17%, while 30 days and 1 year mortality were 27% and 51% respectively. Conclusion: In this study, in a real-world cohort of patients admitted to an Internal Medicine department over a 2-year period, troponin levels were analyzed in 9%, and acute myocardial injury was found in one third of those patients. These patients had criteria for acute myocardial infarction in 66% and of acute myocardial injury without infarction in 33%. Age was higher in myocardial infarction patients, whilst there were no differences in other clinical, management or prognostic features. Patients were elderly and fragile, with a higher prevalence of several comorbidities, when compared with studies based on Cardiology departments. Mortality was high, with half the patients dying within a year, even with the prescription of statins in 64% and antiplatelets in 60%.

Introdução: A elevação de troponina é frequente nos doentes internados. O seu significado e classificação (lesão miocárdica crónica versus aguda versus enfarte agudo de miocárdio (EAM), quer tipo 1, quer tipo 2) não se encontram esclarecidos. O objectivo deste estudo foi avaliar o significado e classificar as elevações de troponina em doentes internados numa enfermaria de Medicina Interna Material e Métodos: Estudo retrospectivo de doentes internados, num período de dois anos, numa enfermaria de Medicina Interna, a quem foram pedidos, pelo menos, 2 doseamentos de troponina I, ao critério do médico assistente, e que tiveram pelo menos um valor acima do limite de referência de 0,1 ng/ mL. A população foi caracterizada quanto à demografia, factores de risco cardiovascular, antecedentes clínicos, achados clínicos e laboratoriais, terapêutica efectuada e prognóstico. Foi interpretada a elevação de troponina de acordo com a quarta definição de EAM. Resultados: Foram incluídos 90 doentes, com idade média de 83 anos (± 8,1), sendo 52% do sexo masculino. Cumpriram critérios de EAM 60 doentes (66%), sendo que os restantes 30 doentes (33%) eram classificáveis como lesão miocárdica aguda, sem EAM. Não encontrámos diferenças clínicas, no tratamento e prognóstico entre estes dois grupos de doentes, à excepção da idade (84 ± 7 vs 81 ± 10 anos, respectivamente, p = 0,039). Os doentes tinham um performance status baixo (43% ECOG 3 ou 4), hipertensão arterial (89%), insuficiência cardíaca (51%), diabetes mellitus tipo 2 (50%), insuficiência renal crónica (35%), fibrilhação auricular ou flutter (35%) e enfarte agudo de miocárdio prévio (33%). A apresentação clínica incluiu dispneia em 44% e dor torácica em 13%. À data da alta, 64% dos doentes foram medicados com estatina e 58% com pelo menos um anti-agregante plaquetário. A morte ocorreu durante o internamento em 17%, sendo que a mortalidade a 30 dias foi de 27% e a um ano de 51%. Conclusão: Neste estudo, verificámos que, dos doentes com elevação de troponina compatível com lesão miocárdica internados numa enfermaria de Medicina Interna, 66% cumpriam os critérios de definição de EAM, enquanto os restantes 33% tinham lesão miocárdica aguda, sem EAM. À excepção da idade (mais elevada nos doentes com EAM) não houve diferença significativa nas características clínicas, abordagem ou prognóstico entre os dois grupos. Os doentes eram idosos e frágeis, com múltiplas comorbilidades, tendo a morte ocorrido durante o internamento em 17%, aos 30 dias em 27% e ao 1 ano em 51%, apesar de prescrição de estatina em 64% e de antiagregação em 60%.

Coronamellitus: An Infecto-Metabolic Pandemic

Introdução: Existem diferenças consideráveis de mortalidade pela infeção SARS-CoV-2. A idade avançada e comorbilidades, como a diabetes mellitus, têm-se associado a pior prognóstico. O objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto da diabetes e controlo metabólico, à admissão em Serviço de Urgência, em doentes com COVID-19 com critérios de internamento. Métodos: Foram consultados os dados clínicos à admissão no SU dos doentes internados com COVID-19 no Centro Hospitalar Tondela-Viseu (CHTV). Os dados incluíram o perfil inflamatório, metabólico, antecedentes pessoais e medicação crónica. Resultados: Foram incluídos 89 doentes, 38,2% mulheres e 61,8% homens com idade média de 73,23 anos ± 16,26. Dos doentes, 29,2% d apresentavam diagnóstico prévio de diabetes, 53,4% hipertensão arterial e 29,5% insuficiência cardíaca. A mortalidade global foi de 14,6%, 7,86% dos doentes foram admitidos em Unidade de Cuidados Intensivos e não se encontraram diferenças significativas entre os grupos (diabéticos versus não diabéticos). A hemoglobina A1c (HbA1C) média foi de 6,96% e os valores de glicémia encontraram-se positiva e significativamente correlacionados com os valores de lactato, proteína C reativa e leucócitos. Conclusão: Os valores mais altos de glicémia à entrada parecem estar associados a estados inflamatórios mais graves, podendo ainda explicar parte da variância dos valores de lactato e leucócitos. Os doentes diabéticos da amostra apresentavam bom controlo metabólico o que pode justificar a ausência de diferenças significativas na gravidade e mortalidade entre os grupos.

Introduction: There are considerable differences in mortality due to SARS-CoV-2 infection. Advanced age and comorbidities, such as diabetes mellitus, have been associated with a worse prognosis. The aim of this study was to assess the impact of diabetes and metabolic control on Emergency Department (ED) admission in patients with COVID-19 with hospitalization criteria. Methods: Clinical and laboratorial features were assessed through ED clinical file consultation of patients hospitalized with COVID-19 at CHTV. The data included inflammatory and metabolic profile, personal history and chronic medication. Results: Eighty nine patients were included, 38.2% women and 61.8% men, with a mean age of 73.23 years ± 16.26. 29.2% patients had a previous diabetes diagnosis, 53.4% hypertension and 29.5% cardiac insufficiency. The overall mortality was 14.6%, 7.86% of the patients were admitted to the iIntensive Care Unit and there were no significant differences between the groups (diabetic versus non-diabetic). The average HbA1C was 6.96% and there was a positive and significant correlation between the blood glucose values and lactate, C-reactive protein and leukocyte values. Conclusion: Higher blood glucose levels at ED admission appear to be associated with more severe inflammatory states and may also explain some of the variance in lactate and leukocyte values. The diabetic population had good metabolic control, which may clarify the absence of significant differences in severity and mortality between groups.

Kounis Syndrome: A Rare Case of Omeprazol Anaphylaxis

A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade aguda potencialmente fatal. O omeprazol revolucionou o tratamento de patologias relacionadas com hipersecreção ácida. Estão descritos casos de reação anafilática aos inibidores da bomba de protões (IBP). Apresentamos o caso de uma mulher de 30 anos, com quadro de gastroenterite aguda; após toma de omeprazol endovenoso, desencadeou de imediato dor retroesternal intensa, hipotensão e alteração do estado de consciência. Verificaram-se sinais de isquemia aguda e subida dos marcadores de lesão miocárdica. Foi admitida na unidade de cuidados intensivos com boa evolução. Os casos de anafilaxia grave aos IBP são muito raros; o mecanismo é IgE-mediado, com efeito de classe e possibilidade de reação cruzada com a ranitidina. A síndrome de Kounis compreende a associação de enfarte agudo do miocárdio tipo 2 com choque anafilático. Este efeito adverso deve ser acautelado, dado a utilização generalizada dos IBP, em especial por via endovenosa.

Anaphylaxis is an acute hypersensitivity reaction, potentially fatal. Omeprazole has revolutionized the treatment of pathologies related to acid hypersecretion. There are a few case reports of anaphylactic reactions due to proton pump inhibitors (PPI). We present a case of a 30-year-old woman, with acute gastroenteritis, who received intravenous (IV) omeprazole, and immediately experienced intensive retrosternal pain, hypotension and altered state of consciousness. It was confirmed acute ischemia and high levels of myocardial lesion markers. She was admitted to the intensive care unit with favourable evolution. Anaphylaxis cases reported due to PPI are exceedingly rare; the mechanism is IgE-mediated, with class effect and possibility of cross reaction with ranitidine. Kouniss syndrome represents an association of acute myocardial infarction type 2 with anaphylactic shock. Despite seldom, due to a general use of PPI, this side effect should be considered, especially with intravenous administration.

Neuromyotonia: Remembering a Rare Pathology

A neuromiotonia é uma patologia muito rara, maioritariamente adquirida e de provável fundo autoimune. Caracteriza-se por hiperexcitabilidade dos nervos periféricos com subsequente hiperatividade e défice de relaxamento muscular; fazendo-se frequentemente acompanhar de distúrbios autonómicos e sensitivos. O diagnóstico estabelece-se através de eletromiografia, com o achado de múltiplos disparos espontâneos de potenciais de elevada frequência originados numa unidade motora única; sendo relevante não só para o controlo de sintomas potencialmente disruptivos com terapêutica adequada, mas também pela conhecida associação desta patologia a neoplasias - que devem sempre ser excluídas. No entanto, devido à raridade e à sintomatologia inespecífica e variável, o diagnóstico é difícil, sendo facilmente confundido com as mais comuns doenças psiquiátricas ou do primeiro neurónio, cujas terapêuticas podem resultar em iatrogenia adicional. Nesse sentido, trazemos um caso típico de neuromiotonia, a propósito da qual se recordam a sintomatologia habitual, meios complementares de diagnóstico, evolução natural e tratamentos efetivos da doença.

Neuromyotonia is an exceedingly rare disease. In most cases it seems to be acquired, with a probable autoimmune origin. It is characterized by peripheral nerve hyperexcitability with muscle hyperactivity and deficient relaxation, and it is frequently accompanied by autonomic and sensitive symptoms. The diagnosis is established by electromyography, showing spontaneous, multiple single motor unit discharges, firing at a high frequency. The diagnosis is relevant not only to achieve symptom control but also for its known association with neoplasia, which must be ruled out. Nevertheless, the diagnosis is difficult to establish due to the nonspecific and variable symptoms that may lead to confusion with the more common psychiatric or motor neuron diseases. Misdiagnose can result in incorrect therapeutic actions with further iatrogenic symptoms. We report a typical case of neuromyotonia, in respect of which we review the clinical presentation, complementary diagnostic methods, natural evolution and treatment of the disease.

Bilateral Pneumothorax and Pazopanib

Control and Treatment of End-of-Life Diabetes Mellitus: Review

Introdução: A prevalência da diabetes mellitus em doentes paliativos tem tendência a aumentar. As estratégias de controlo metabólico dirigidas a valores alvo atualmente preconizadas para a população em geral são desadequadas para doentes em fim de vida e põem em causa os princípios de bem-estar e qualidade de vida, por colocarem o foco na prevenção de complicações a longo prazo. As questões neste contexto são inúmeras. Qual o valor alvo de controlo metabólico adequado? O controlo da doença baseado na HbA1C mantém-se aceitável? Que fármacos preferir nestes doentes? O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão sobre o controlo e tratamento da diabetes mellitus em doentes em fim de vida. Métodos: Pesquisa em Novembro de 2019 de artigos de revisão, estudos observacionais, artigos de opinião e diretrizes, com os termos palliative care e diabetes mellitus, publicados nos últimos 10 anos em inglês, espanhol e português, nas bases de dados Medline/PubMed, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e Science- Direct. Resultados: Na abordagem da diabetes mellitus num doente em fim de vida, é imperativo o enfoque na prevenção de complicações agudas devido a hipoglicemia ou hiperglicemia. A maioria dos estudos refere que o controlo de HbA1C é pouco relevante em doentes em fim de vida. A pesquisa de glicemia capilar deve ser reduzida ou abolida e no caso de ser realizada, devem ser tolerados valores entre 108 e 270 mg/dL se a esperança média de vida for de meses, e valores de 180-360 mg/dL se a esperança média de vida for de semanas ou dias. Na definição da estratégia terapêutica é necessário individualizar medidas em função dos perfis do doente e cuidador, no sentido de simplificar esquemas. Devem considerar-se as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas de cada fármaco, efeitos secundários e potencial de hipoglicemia. A dieta deve ser liberalizada conforme o gosto.

Introduction: Diabetes mellitus prevalence in palliative patients tends to rise. The therapeutic goal guided strategies commonly used in diabetic patients are inadequate in the context of palliative care. Actually, these strategies may compromise the principles of well-being and quality of life by focusing on the prevention of long-term complications. The issues in this context are numerous. What is the target value of adequate metabolic control? Does HbA1C-based disease control remain acceptable? What drugs should we prefer in these patients? Our purpose is to review up-to-date literature concerning the best practices in managing diabetes mellitus on a terminal ill patient. Methods: At November 2019, we searched review articles, observational studies, guidelines, and opinion articles with the terms palliative care and diabetes mellitus published in the last 10 years, in English, Spanish and Portuguese, on the databases: Medline / PubMed, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) and SciencDirect. Results: When managing diabetes mellitus in a terminally ill patient, it is imperative to keep in mind the ultimate clinical goal for the patient: to prevent acute complications of hypoglycemia or hyperglycemia. Most studies report that HbA1C monitorization has little relevance. Screening for capillary glycemia should be reduced or abolished. If performed, values between 108 and 270 mg / dL should be tolerated if the average life expectancy is months or values between 180-360 mg/dl if the average life expectancy is weeks or days. To establish an individualized therapeutic plan, the palliative care team should take into account several characteristics of the patient and caregivers. Every change should represent an effort to simplify therapeutic schemes. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of each drug, side effects and potential for hypoglycemia should be considered. Strict avoidance of sugary food is not necessary.

COVID-19 and Cardiovascular Disease: Direct Consequences and Lines of Investigation

A infeção por SARS-CoV-2 não deixou ninguém incólume ou indiferente. Trouxe implicações profundas na vida diária e na saúde individual, mas também a nível económico e social. A nível da doença cardiovascular, a repercussão da COVID-19 foi enorme. Muito há ainda por saber e a informação é muitas vezes contraditória. Este artigo pretende apontar linhas de investigação que poderão ser úteis para encontrar respostas na relação entre a infeção a SARS- CoV-2 e a doença cardiovascular. Exploramos aquilo que se sabe sobre os efeitos diretos da doença, abordando os mecanismos fisiopatológicos, quer sejam a agressão celular direta, a tempestade inflamatória, a angiopatia trombótica, a hipóxia ou a disfunção de lipoproteínas.

SARS-COV-2 infection has left no one unscathed or indifferent. It has had profound implications for personal daily lives and health, but also at a broader economic and social level. In terms of cardiovascular disease, COVID-19 had a huge impact. Much remains unknown and the information is often contradictory. This article aims to point out lines of investigation that may be useful to find answers about the link between SARS-COV-2 infection and cardiovascular disease. We explore the known direct effects of the disease, addressing the pathophysiological mechanisms, whether it is the direct cell aggression, inflammatory storm, thrombotic angiopathy, hypoxia or lipoprotein dysfunction.

Two Pandemics: A Comparative Sketch between 1918-19 Spanish Flu and COVID-19

A pandemia atual de COVID-19 trouxe à memória a grande pandemia de gripe de 1918-19, conhecida em Portugal como Pneumónica, a única recente que se lhe pode comparar em termos dos efeitos disruptivos provocados. Embora a comparação entre um fenómeno datado no tempo, como a primeira, e um outro que ainda se desenrola, com efeitos imprevisíveis, comporte riscos, assume-se ser útil proceder desde já a uma comparação entre ambas as pandemias, que permita detetar semelhanças e diferenças entre ambas e os contextos em que ocorreram.

The current COVID-19 pandemic brought to mind the great influenza pandemic of 1918-19. It was known as Spanish Flu and in Portugal as Pneumónica, and it was the only recent one that can be compared in terms of the disruptive effects caused. There are risks in the comparison between a phenomenon dated in time, such as the first, and another that is still unfolding, with unpredictable effects. However, it is assumed that it is useful to proceed now with a comparison between both pandemics, which allows to detect similarities and differences between them and the contexts in which they occurred.

Biossimilars: Are They So Similar?

Os biossimilares consistem em complexas proteínas de elevado peso molecular, produzidas e purificadas a partir de produtos biológicos, comparando com a habitual definição de medicamento genérico pode-se afirmar que biossimilares são medicamentos biologicamente semelhantes ao produto de referência enquanto um genérico é quimicamente idêntico ao produto original. Neste trabalho debruçamo-nos sobre os biossimilares das várias heparinas de baixo peso molecular e pretende-se demonstrar quais as medidas a tomar para assegurar a eficácia e segurança dos mesmos aquando da sua autorização de introdução no mercado, comparando as recomendações elaboradas por várias sociedades científicas com as guidelines elaboradas pela Agência Europeia do medicamento e os critérios utilizados por esta para assegurar estes objetivos. Verificou-se que a avaliação destes medicamentos se baseou em análises laboratoriais da atividade biológica e de estudos de imunogenicidade com valor estatístico insignificante, sendo que os vários riscos a eles inerentes foram extrapolados a partir de uma comparação com o medicamento de referência. Por este motivo, a sua utilização pode acarretar um risco humano que não é aceitável e um risco económico elevado, uma vez que o custo que pode advir das complicações rapidamente suplanta o benefício de um preço de aquisição relativamente mais baixo.

Biosimilars are complex proteins of high molecular weight, produced and purified from biologic products, in comparison to generic drugs, biosimilars are biologically similar to the reference drug while a generic is molecularly identical. We focus on the various biosimilar low weight heparins pretending to demonstrate which criteria were chosen to assure the efficacy and safety of these drugs when they were introduced in the market, comparing the recommendations written by various international societies in comparison with the European Medicine Agency guidelines and the criteria used the ensure these goals. It was verified that the evaluation of these drugs was based on laboratory assessment of its biological activity and underpowered studies of immunogenicity, being that the risks were extrapolated from the reference drug. For this reason, using these drugs carries an unacceptable human risk and a high economic risk since the cost of managing adverse complications can easily overwhelm its relative lower cost.

Emergency Medicine and Palliative Care: The Need for a Joint Agenda

Emergency medicine´s scope of action carries an inherent risk of inadequate care for patients in need for palliative care. The relevance of this theme requires a deep reflection as well as its mandatory inclusion in the agenda of the different medical training societies.

O campo de acção da emergência médica acarreta um risco inerente de inadequação de cuidados aos doentes com necessidades paliativas. A relevância do tema impõe uma reflexão assertiva que visa, em última instância, a sua inclusão mandatória na agenda dos diferentes órgãos de formação médica.

Potentially Inappropriate Prescribing in Hospitalized Elderly Patients: Simplifying is the Verb