Medicina Interna

Internal Medicine and Technological Challenge in Health

Hospital Beds Are as Precious as they are Scarce

Internal Medicine in Oeste: Past, Present and Future

Leadership: The Importance of Something that Does Not Exist; The Special Case of Health Institutions

If one googles the word leadership one gets thousands of hits: books, articles, essays, whatever. However, in hospitals and other health institutions, the subject is taken in second place if not totally neglected. Doctors? Hire the best. Nurses? As judiciously as possible. Other technicians? The same. Managers? Find nice people, well educated, resourceful without having a clear idea of what for. Of what concretely are their functions. The reasons are two mistakes. The first mistake is not knowing what is (and the importance of) management. The second mistake is to believe that one knows but one does not know; namely to believe that in knowledge institutions (organizations intensive in know-how) what counts is the scientists and technicians know-how and not the organization to make them most productive. To facilitate their work. Thus, the questions: could it be that leadership does not apply to knowledge institutions (in general) and health ones (in particular)? Why? And what is leadership? And why did Peter Drucker, founder of modern management, say that leadership both does not exist, and it is fundamental? How can that be? Let us start by the beginning.

Se inserirmos a palavra liderança no google, aparecem milhares de entradas: livros, artigos, ensaios, de tudo um pouco. Contudo em hospitais e outras instituições de saúde o tema é secundarizado, senão minimizado. Médicos? Contratam-se os melhores. Enfermeiros? O mais criteriosamente possível. Outros técnicos? Idem. Gestores? Umas pessoas simpáticas, bem-educadas, uns jeitosos sem se ter uma noção clara para quê. De quais são em concreto as suas funções. As razões são dois erros. O primeiro erro é não se saber o que é (e a importância) da gestão. O segundo erro é acreditar que se sabe, mas não se sabe, nomeadamente acreditar que nas knowledge institutions (i.é., organizações intensivas em conhecimento) o que conta é o know-how dos cientistas e técnicos e não a organização para os fazer mais produtivos. Para facilitar o seu trabalho. Donde as questões: será que a liderança se aplica a instituições de conhecimento (em geral) e de saúde (em particular)? Porquê? E o que é liderança? E porque é que Peter Drucker, fundador da gestão moderna, dizia simultaneamente que a liderança não existe, mas é fundamental? Como pode isto ser? Comecemos pelo princípio

Health Literacy in Patients Hospitalized in an Internal Medicine Ward

Introdução: Literacia em saúde é um tema de popularidade crescente face à relevância e impacto que tem nos resultados clínicos. Existem diversas ferramentas de avaliação de literacia em saúde sendo o European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU) o mais recentemente aplicado e validado. Graus de literacia consideradas problemáticas ou insuficientes estão associadas a incidência e gravidade pior de doenças, taxas de hospitalização e morbi-mortalidade superior. O objetivo foi aferir o grau de literacia em saúde relativamente aos cuidados de saúde. Material e Métodos: Aplicação da versão portuguesa do questionário HLS-EU (HLS-PT) aos doentes internados ao cuidado da medicina interna. Incluídos todos os doentes internados ao cuidado da medicina interna, tendo-se excluído de doentes cognitivamente e clinicamente incapazes de responder ao questionário. Resultados: Foram inquiridos 64 doentes. A amostra era maioritariamente do sexo masculino (57%) com média de idade 71 anos, reformado (71,8%) e com grau de escolaridade baixa (56,2% com formação académica até 1º ciclo). A maioria (68,7%) tinha grau de literacia em saúde problemática ou insuficiente quanto aos cuidados de saúde. Conclusão: Apesar de se reconhecer que, tanto o ambiente da aplicação do questionário como as características demográficas deste estudo serem diferentes do estudo nacional e europeu, revela-se um resultado preocupante da literacia em saúde de indivíduos hospitalizados com doenças crónicas.

Introduction: Health literacy is a topic of growing popularity given its relevance and impact on clinical outcomes. There are several health literacy assessment tools. The European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q) is the most recently validated in Europe, it has a validated Portuguese version and it categorizes 4 different degrees of health literacy (excellent, sufficient, problematic and insufficient). Lower degrees of literacy are associated with worse incidence and severity of illness, hospitalization rates and higher morbidity and mortality. The goal was to assess the health literacy level in relation to healthcare. Material and Methods: Application of the Portuguese version of the HLS-EU (HLS-PT) questionnaire to patients admitted to internal medicine care. All patients admitted to the internal medicine ward were initially included. Exclusion criteria were evidence of cognitive or clinical inability to answer the questionnaire. Results: 64 patients were surveyed. Study population was mostly male (57%) with an av erage age of 71 years, retired (71.8%) and with low level of education (56.2% with academic education up to junior school). The majority (68.7%) had a problematic or insufficient health literacy. Conclusion: Although the authors recognize that both the environment of the questionnaire application and the demographic characteristics of this study differ from the national and European study, it is a disturbing result regarding health literacy in hospitalized individuals with chronic diseases.

Identification of Patients Admitted in an Internal Medicine Ward with Palliative Care Needs

Introdução: A Medicina Paliativa encontra-se em clara expansão em Portugal, mas até agora a existência deste tipo de cuidados não tem sido feita de forma estruturada. A hospitalização da população com doenças crónicas, em fase avançada, progressivas e debilitantes, implica aumento de gastos, se esses doentes não forem identificados como paliativos e devidamente referenciados. Este estudo quantifica e analisa os doentes com necessidade de Cuidados Paliativos (CP) internados num serviço de Medicina Interna (MI), comparando-os com um grupo que necessita de observação clínica e outro sem indicação para CP. Métodos: Estudo retrospectivo, observacional, com análise de doentes com idade ≥ 60 anos, num período de três meses. Aplicada a escala Palliative Care Screening Tool (PCST), com o intuito de identificar os potenciais candidatos a CP (score ≥ 4). Resultados: Dos 328 doentes admitidos, 288 (88%) apresentavam critérios de inclusão. Destes, 54% apresentaram score ≥ 4 pontos na escala PCST (enquadráveis em CP). Neste grupo, a média de idade foi de 82 anos; 54% do género feminino e 46%do masculino. A mediana de internamento foi de 11 dias. As principais comorbilidades foram quadros demenciais em 47%, acidente vascular cerebral em 45%, e doença renal crónica em 39%. O reconhecimento de problemas psicológicos ou espirituais não foi documentado. A taxa de mortalidade foi de 31%, e apenas um doente foi transferido para Unidade de CP. Conclusão: Este estudo ilustra, de forma objectiva, a elevada taxa de doentes a requerer cuidados paliativos em hospital de agudos, a importância da formação específica dos internistas, da investigação nesta área e utilização de instrumentos que permitam identificar este grupo de doentes.

Introduction: Palliative Medicine is a growing area in Portugal, but until now the existence of such care has not been done in a structured way. The ageing population and the increasing in chronic diseases prevalence in advanced stage, progressive and debilitating diseases, provides increasingly demand of health care services and hospitalization, implying increased spending if such patients are not identified as palliative. The present study aims to assess the need for Palliative Care (PC) in patients hospitalized in an internal medicine department. Methodology: A retrospective and observational study is presented, including patients aged ≥ 60 years, for a period of three months. It was applied the Palliative Care Screening Tool scale (PCST) in order to identify the potential candidates for Palliate Care (score ≥ 4). Results: Three hundred and twenty-eight patients were admitted, but only 288 (88%) were evaluated and 54% of them presented score ≥ 4 points at PCST scale, eligible for PC. In this group, the average age was 82 years; 54% women and 46% men. Admission median was 11 days. The main comorbidities were dementia in 47%, stroke in 45% and chronic kidney disease in 39%. The appreciation of psychological problems was not recognized. The mortality rate was 31% and only one patient was admitted in PC unit. Conclusion: This study testifies that PC patients are hospitalized in Internal Medicine Services, and it also shows the importance of specific training of internists as well as research in this particular area and the use of specific scales with the potential to identify these patients.

Secular Trends in the Mortality by Cerebrovascular Diseases in Portugal: 1902-2012

Introduction: Cerebrovascular diseases (CVD) are one of the main causes of death in Portugal. Research on the epidemiologic history might help to understand the phenomenon and guide intervention strategies. Objectives: (1) Describe historic trends in mortality. (2) Estimate the impact of demographic variations on the registered number of cases. Methods: (1) We calculated rates, specific and standardized, for deaths registered as CVD (ICD-10: I60-I69, G45; ICD-8/9: 430-438; ICD-6/7: 330-334) by sex (1902-2012) and by sex and age groups (1913-2012). We used Join point analysis to identify statistically significant changes in standardized death rates, and multivariate regression models, Poisson and negative binomial, controlling for demographic dynamics and time trend, from 1913 to 2012. (2) We calculated the contribution of demographic variations using the application RiskDiff. (3) We evaluated if changes in coding rules might have been a source of bias. Data source: National Institute of Statistics. Results: (1) We gathered the longest and most discriminated mortality series from CVD in Portugal with data since the beginning of nationwide collection. Mortality increases exponentially with age and is higher in men. (2) We observed significant variations in age-standardized time trends (1913-1933: APC 2.0%; 1933-1955: APC -0.9%; 1955-1974: 2.9%; 1974- 1996: -2.4%; 1996-2012: -6.5%). (3) Population ageing exerteda significant pressure to increase the number of deaths, particularly in the second half of the twentieth century. However, this effect was counterweighted by protective factors. Conclusion: CVD mortality in Portugal is particularly expressive when compared to other European countries, although significant gains have been observed in the last decades. Population ageing combined with a transition between the morbid and mortality dimensions changed the public health paradigm.

Introdução: As doenças cerebrovasculares (DCV) são uma dasprincipais causas de morte em Portugal. O estudo da história epidemiológica deste fenómeno contribui para a sua compreensão e ajuda a orientar estratégias de intervenção. Objetivos: (1) Descrever tendências históricas na mortalidade. (2) Estimar o impacto das variações demográficas no número de casos registado. Métodos: (1) Calculámos taxas, específicas e padronizadas, para as mortes registadas como resultantes de DCV (CID-10: I60-I69, G45; ICD-8/9: 430-438; ICD-6/7: 330-334) por sexo (1902-2012) e por sexo e grupos etários (1913- 2012). Utilizámos Joinpoint-analysis para identificar variações estatisticamente significativas na tendência temporal e modelos multivariados de regressão, Poisson e binomial negativo, controlando dinâmicas demográficas e tendências temporais, constrangidos à população exposta, de 1913 a 2012. (2) Aferimos o peso relativo de variações demográficas recorrendo à aplicação RiskDiff. (3) Avaliámos se as interrupções na continuidade das séries definidas por alterações nos critérios de codificação da causa de morte podem ter constituído factores confundentes. Fontes dos dados: Instituto Nacional de Estatística. Resultados: (1) Elencámos a mais longa e discriminada série de mortalidade por DCV em Portugal com dados desde que há registo com abrangência nacional. A mortalidade aumenta exponencialmente com a idade e é superior nos homens. (2) Observámos variações significativas na direcção e amplitude da tendência temporal das taxas padronizadas (1913-1933: APC 2,0%; 1933-1955: APC -0,9%; 1955-1974: 2,9%; 1974-1996: -2,4%; 1996-2012: -6,5%). (3) O envelhecimento demográfico exerceu uma pressão significativa para o aumento no número de casos particularmente na segunda metade do século XX. No entanto este efeito foi neutralizado por factores protectores. Conclusão: Em Portugal a DCV é particularmente expressiva quando comparada com outros países da Europa embora se tenham observado ganhos significativos nas últimas décadas. O envelhecimento demográfico combinado com uma eventual transição relativa entre as dimensões morbil e de mortalidade proporcionaram uma mudança no paradigma de saúde pública.

Improving Elderly Patients’ Medication Appropriateness in an Internal Medicine Ward: Application of the STOPP/START Criteria

Introduction: In elderly people, polypharmacy and inappropriate prescribing are prevalent and associated with adverse events. STOPP/START criteria are a tool aiming to improve elderly medication appropriateness that has shown good validity, inter-rater reliability and applicability. Our aim was to evaluate the impact of the application of STOPP/START criteria version 2 to the prescription of hospitalized elderly patients. Methods: A prospective, single-centre study carried out in a tertiary internal medicine ward. Patients admitted with 65 years or more and with 5 or more medications were randomized to receive either usual physician and pharmacist care (control) or providing the patient´s attending medical team, within the first 72 hours, a pop-up recommendation indicating potentially inappropriate medications (PIM) and potentially prescribing omissions (PPO) as a result of the application of the STOPP/START version 2 criteria (intervention). Statistical analysis done with SPSS version 23 considered a p < 0.05. Results: 156 patients were included and randomized, and 64 on the intervention group and 62 on the control group were analysed. The team observed an average PIM and PPO reduction of 49% and 31% in the intervention group versus 13% and 0% in the control group (p = 0.01). There was an average acceptance of 63% for STOPP and 40% for START criteria recommendations. In the overall population the team found a prevalence of polypharmacy of 21% and of inappropriate prescription (at least one PIM) of 75.4% and identified a total of 230 PIM and 153 PPO. Conclusion: The team reports a high prevalence of polypharmacy and inappropriate prescription among Portuguese elderly patients admitted to an internal medicineward. The latter was significantly reduced using pop-up recommendations reporting the application of STOPP/START version 2 criteria within 72 hours of admission.

Introdução: A polifarmácia e a medicação inadequada são prevalentes e contribuem para eventos adversos na população idosa. Os critérios STOPP/START são uma ferramenta que tem como objetivo contribuir para a maior adequação medicamentosa neste grupo da população. O objetivo foi avaliar o impacto da aplicação dos critérios STOPP/START versão 2 à medicação de uma população idosa hospitalizada. Métodos: Estudo prospetivo realizado numa enfermaria de medicina interna de um hospital terciário. Doentes internados com mais de 65 anos e medicados habitualmente com 5 ou mais medicamentos foram aleatorizados para receber cuidados médicos e farmacêuticos habituais (controlo) ou para o envio de uma recomendação à sua equipa clínica assistente, nas primeiras 72 horas de internamento, indicando medicações potencialmente inapropriadas (MPI) e medicações potencialmente omissas (MPO), como resultado da aplicação dos critérios STOPP/START versão 2 (intervenção). Análise estatística realizada com o SPSS versão 23, considerando um p < 0,05. Resultados: Incluídos 156 pacientes e analisados 64 na intervenção e 62 no controlo. Redução média de MPI e MPO de 49% e 31% no braço da intervenção versus 13% e 0% no controlo (p = 0,01). Aceitação média de 63% das recomendações pelos critérios STOPP e de 40% pelos START. Prevalência de polifarmácia na população total de 21% e de prescrição inadequada (pelomenos umMPI)de 75%. Identificados, no total, 230MPI e 152MPO. Conclusão: Reportada uma alta prevalência de polifarmácia e prescrição inadequada numa população idosa internada num serviço de medicina interna, tendo esta última sido significativamente diminuída pela aplicação dos critérios STOPP/START versão 2durante as primeiras 72 horas de admissão.

Are Outcomes of Non-Invasive Ventilation in Acute Respiratory Failure Similar in Very Old Adults?

Introduction: Acute respiratory failure (ARF) is one of the most prevalent causes of observation in the emergency department in an ageing population. Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) has shown good results in critically ill with ARF. The evidence of NIPPV outcomes in old patients is scarce. The aim of our study is to analyse outcomes of NIPPV use in this population. Methods: We conducted a prospective observational study in a 12-bed intermediate care unit of an university hospital. We included and consecutively compared patients aged 75 years old or more (study group) and under 65 years old (control group) submitted to NIPPV due to ARF. The primary end point was mortality (in-hospital and 30 daysafter discharge). Secondary endpoints were NIPPV settings, complications, and failure rate. Results: A total of 109 patients were included. In-hospital mortality was significantly higher in the study group (22.2 % vs 8.1%, p< 0.01). However, mortality 30 days after discharge was not significantly different (4.1% vs 4.9%, p = 0.37). NIPPV duration of use (6.1 vs 2.2 days, p < 0.01) and hospital length of stay (14.3 vs 6.2 days, p = 0.01) were higher in the study group. NIPPV failure (22.2% vs 16.1 %, p = 0.09) and complication rate (intolerance 8% vs 6%, p = 0.31; ulcers 4% vs 3%, p = 0.28) were similar in both groups. Conclusion: ARF carries a grim prognosis in older adults. A high mortality rate was observed in older patients despite similar severity assessments and NIPPV failure and complication rates. Notably, out of the hospital mortality is comparable between both groups.

Introdução: Na população envelhecida, a falência respiratória aguda (FRA) é das causas mais prevalentes de observação no serviço de urgência. A ventilação não invasiva por pressão positiva (VNiPP) mostrou bons resultados nos doentes críticos com FRA. Mas a evidência em doentes muito idosos é escassa. O objetivo do estudo é analisar os outcomes do uso de VNiPP nesta população. Métodos: Conduzimos um estudo prospetivo observacional numa unidade de cuidados intermédios de um hospital universitário. Foram incluídos e posteriormente comparados os doentes com idade igual ou superior a 75 anos (grupo de estudo) e inferior a 65anos(grupo controlo) submetidos a VNiPP por FRA. O endpoint primário foi a mortalidade (hospitalar e 30 dias após a alta). Os endpoints secundários foram parâmetros, complicações e taxa de falência de VNPP. Resultados: Foram incluídos um total de 109 doentes. A Mortalidade hospitalar foi significativamente maior no grupo deestudo (22,2 % vs 8,1%, p <0,01). Contudo, a mortalidade aos 30 dias após alta não foi significativamente diferente (4,1% vs 4,9%, p = 0,37). A duração de uso de VNiPP (6,1 vs2,2 dias, p < 0,01) e de internamento (14,3 vs6,2 dias, p = 0,01) foram maiores no grupo de estudo. A falência de VNiPP (22,2% vs 16,1 %, p = 0,09) e taxa de complicações (intolerância 8% vs 6%, p = 0,31; úlceras 4% vs 3%, p = 0,28) foram similares entre os grupos. Conclusão: A FRA tem mau prognóstico nos adultos idosos. A maior taxa de mortalidade foi observada nestes doentes, apesar de similar gravidade e similares taxas de falência e complicação de VNiPP. Notavelmente, a mortalidade fora do hospital foi comparável entre os grupos.

Scurvy, should we be Less Surprised?

Os autores relatam o caso clínico de um homem de 77 anos com história de etilismo crónico que residia em condições socioeconómicas precárias numa região suburbana, admitido no hospital por hematoma espontâneo na coxa esquerda sem compromisso neurovascular. A avaliação complementar revelou pancitopenia(hemoglobina 6,4 g/dL; hematócrito 19%; leucocitos 2600/L; plaquetas 126000/L), macrocitose (VGM 113fL), hiperbilirrubinemia (total 2,64 mg/dL), tempo de protrombina prolongado (INR 1,47), hipoalbuminemia (2,8 mg/dL) e alterações fibróticas na arquitetura estrutural do fígado visíveis na ecografia abdominal. No internamento, verificaram-se alterações semiológicas sugestivas de escorbuto (lesão purpúrica nos membros inferiores, hemorragia perifolicular, pápulas hemorrágicas, pêlos em saca-rolha e hipertrofia gengival). A hipótese diagnóstica de hipovitaminose C foi confirmada perante doseamento < 1 mg/L, para além de déficit de vitamina B12 e ácido fólico. Iniciou-se suplementação vitamínica e otimização dietética, resultando numa evolução favorável das alterações clínicas e laboratoriais associados ao escorbuto. Com a descrição deste caso, os autores pretendem alertar para a associação entre má nutrição, etilismo e carência económica com subsequente hipovitaminose C. O reconhecimento das manifestações clínicas de escorbuto e diagnóstico atempado permite evitar investigação desnecessária e tratamento eficaz de uma entidade que acarreta grande morbilidade e mortalidade.

The authors present a case of a 77-year-old male with an alcohol use disorder, living alone, in poor sanitary conditions in a suburban area, admitted to hospital due to a spontaneous hematoma on his left lower limb with no neurovascular complications. Additional workup concluded pancytopenia (Hb 6.4 g/dL; Htc 19%; leuc 2600/L; plat 126000/L), macrocytosis (VGM 113 fL), hyperbilirubinemia (total 2.64 mg/dL), prolonged prothrombin time (INR 1.47), hypoalbuminemia (2.8 mg/dL) and fibrotic changes in hepatic architecture on ultrasound. Upon thorough examination, an extensive purpuric lesion on both lower limbs associated with perifollicular haemorrhagic papules, corkscrew hair, gingival hypertrophy, and lack of teeth was noted. Even though it is rarely seen nowadays, the semiology findings suggested vitamin C (ascorbic acid) deficiency, known as scurvy. This diagnosis was confirmed via laboratory testing that quantified seric vitamin C <1 mg/L (ref value 2-15 mg/dL), as well as vitamin B12 value of 186 ng/L (ref value 193-982 ng/L) and folic acid value of <1ng/mL (ref value 3-17 ng/mL). Vitamin supplementation and healthy nutrition were begun showing a favourable outcome with hematoma, purpura, and pancytopenia regression. The clinical manifestations of vitamin deficiency, like scurvy, can be vast and overlooked, if this outdated diagnosis is not considered, leading to unnecessary investigation and erroneous diagnoses.

Massive Acute Tension Pneumocephalus

Migration Phenomenon in Infectious Diseases

DNR (Do Not Resuscitate)

A Decisão de Não Reanimar (DNR) é uma prescrição médica justificada em situações de fim de vida / morte iminente na qual se estabeleceque,num doente bem identificado, não deve ser iniciada, nem tentada a reanimação cardiorrespiratória em caso de paragem cardiorrespiratória acontecida ou iminente. A decisão deve ser deliberada com o doente e pessoas significativas e tem a intenção de respeitar os desejos da pessoa e minorar o seu sofrimento. A DNR aplica-se a situações de paragem cardiorrespiratória deve ser integrada num plano individual e integrado de cuidados ajustado à pessoa, à sua circunstância e ao momento.

Do Not Resuscitate (DNR) is a medical order in end of life / imminent death situation in which it is established that, in a clearly identified patient, resuscitation should not be implemented (or even tried) in case of cardiac / respiratory arrest occurring or impending. Decision should be supported by a deliberative process, respecting wishes and values of the person and minimizing her/his suffering. DNR applies exclusively to cardiorespiratory arrest situations and when prescribed should be articulated with an individual and integrate care plan, adjusted to that person, to her / his circumstance and to the moment in which it is established.

Fake News in Medicine

The Peer Review Process

A revisão por pares de artigos, também conhecida como peer review ou refereeing é, indubitavelmente, muito importante para o desenvolvimento e actualização da Medicina. Este tipo de revisão consiste na submissão de um trabalho científico ao escrutínio de pelo menos um especialista na matéria que é analisada. A qualidade do artigo depende muitas vezes dos comentários e/ou sugestões feitas pelos revisores. Apesar deste sistema já ter sido muitas vezes criticado, a verdade é que ainda não se conseguiu provar que existe algo melhor para avaliar a qualidade científica de determinado manuscrito. O presente trabalho pretende assim demonstrar a importância da revisão por pares, não esquecendo o papel fulcral que desempenham não só os revisores, mas também o editor-chefe. São ainda abordadas algumas questões de extrema relevância para o tema, como o motivo pelo qual se deve aceitar ser revisor, como encontrar revisores, como rever um manuscrito.

The reviewing of articles by peers also known as peer review or refereeing is, undoubtedly quite important to the development and updating of Medicine. This type of revision entails the submission of a scientific work to the scrutiny of at least one expert on the subject being analysed. The quality of the article quite often depends on the commentaries and /or suggestions given by those reviewing the work. Although this system has been repeatedly criticised, the fact is that it has not been proven that there is a better processby whichthe scientific quality of a work can be assessed. The current work aims to demonstrate the importance of peer review, taking into account the fundamental role played not only by those who review the work, but also by the editor-in-chief. Other topics of extreme importance to this matter are also referred to, such as, the reason why one should peer review, how to find reviewers and how to review a manuscript.

Haemostasis Monitoring and Management of Anticoagulant Therapy in SARS-CoV-2 Infection

The Role of Oxygen Therapy in Advanced Chronic Disease

O controlo da dispneia engloba medidas farmacológicas e não farmacológicas ajustadas caso a caso, levando-se em conta a sua dimensão multifatorial, sendo complexa a tomada de decisão ético-clínica. Entre as medidas não-farmacológicas, a oxigenoterapia é um recurso terapêutico amplamente discutido.

Dyspnoea control encompasses pharmacological and non-pharmacological measures adjusted on a case-by-case basis, considering its multifactorial dimension. Ethical-clinical decision-making is complex. Amongst non-pharmacological measures, oxygen therapy is a widely discussed therapeutic resource.