Medicina Interna

Revista de Medicina Interna: Dados do Ano 2018

Comunicação Fácil entre a Medicina Interna e a Medicina Geral e Familiar

Ensaio Sobre a Solução para o SNS: Em Apenas 5 Pontos!

A Medicina Interna no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra: Mudanças, Realidade e Sonhos

Prevalência de Efeitos Neuropsiquiátricos em Doentes com Infecção VIH sob Dolutegravir

Introdução: O dolutegravir apresenta-se como opção terapêutica com elevados níveis de eficácia para doentes naive ou experimentados, nomeadamente na simplificação de regimes terapêuticos e com um bom perfil de interações. Os resultados dos estudos de aprovação sustentam-no como seguro e bem tolerado. No entanto, alguns estudos mais recentes levantaram dúvidas relativamente ao seu perfil de segurança, nomeadamente no desenvolvimento de efeitos neuropsiquiátricos. Os objectivos do estudo foram determinar a prevalência de efeitos neuropsiquiátricos e efeitos não neuropsiquiátricos numa população de doentes com infecção VIH e com dolutegravir no esquema antirretroviral. Material e Métodos: Estudo observacional transversal da coorte de doentes seguidos na consulta de Imunodeficiências do Centro Hospitalar do Porto, sob terapêutica com dolutegravir. Foram consultados os processos clínicos e aplicado um questionário de avaliação de efeitos adversos, após a introdução de dolutegravir. Resultados: Foram identificados 70 doentes que iniciaram terapêutica com dolutegravir. Sete foram excluídos por insuficiência de dados. Cinco doentes eram naive para terapêutica antirretroviral. A taxa de efeitos neuropsiquiátricos e de outros efeitos foi de 20,6% e 25,4%, respectivamente. Os principais efeitos neuropsiquiátricos foram insónia, nervosismo/ansiedade e humor depressivo, sendo observados mais frequentemente em mulheres [(34,6% vs 10,8%); OR 4,37; IC 95% 1,17-16,27; p = 0,028]. Apesar da frequência destes efeitos não houve descontinuação da terapêutica. Conclusão: Verificou-se uma elevada taxa de efeitos neuropsiquiátricos (20,6%), similar a um estudo recentemente publicado. No entanto, estes efeitos neuropsiquiátricos não levaram à descontinuação do dolutegravir em qualquer doente. Apesar das limitações deste trabalho, os autores alertam para a necessidade de estudos adicionais para avaliação do verdadeiro impacto dos efeitos neuropsiquiátricos associados ao dolutegravir.

Introduction:Dolutegravir may be presented as a high efficiency level therapeutic option for naive or experimented patients, namely for simplifying therapies and achievement of a good interactions profile. Results of approval studies sustain it as safe and well tolerated. However, more recent studies have raised doubts on its safety profile, for instance at the neuropsychiatric effects developing level. Our aim was to determine prevalence of neuropsychiatric effects or no neuropsychiatric effects on a HIV infected patient population with dolutegravir on their antiretroviral therapy. Material and Methods: Transversal observational study of the cohort of patients followed at Oportos Hospital Immunodeficiency Department, subjected to dolutegravir therapy. After the introduction of dolutegravir, clinical files have been browsed and questionnaires have been placed for evaluation of adverse effects. Results: Seventy patients have been identified as under dolutegravir therapy, of which 7 have been excluded for lack of data. Five patients were naive as to antiretroviral therapy. Prevalence rate for neuropsychiatric effects and other effects was 20.6% and 25.4%, respectively. The main neuropsychiatric effects were insomnia, nervousness/anxiety and depressive humor, more frequently observed on female patients [(34.6% vs 10.8% of the men); OR 4.37; CI 95% 1.17-16.27; p = 0.028]. Despite the results, therapy has not been discontinued. Conclusion: Observation of a high rate of neuropsychiatric effects (20.6%), similar to a recently published study. However, these neuropsychiatric effects did not lead to the discontinuation of dolutegravir therapy on any patient. In spite of the limited resources at their disposal for this study, the authors strongly stress the need for further studies and evaluations of the real impact of neuropsychiatric effects somehow associated to dolutegravir.

Relação entre os Dados Antropométricos e o Controlo Glicémico nos Diabéticos

Introdução: Os dados antropométricos são ferramentas atrativas pelo baixo custo e fácil aplicabilidade. O objetivo deste estudo é caracterizar os dados antropométricos de uma população diabética e analisar a relação com a hemoglobina A1c (HbA1c). Material e Métodos: Realizou-se um estudo prospetivo, observacional, procedendo-se à consulta dos processos dos doentes seguidos em consulta de Diabetologia, num intervalo de 3 meses. A análise estatística foi feita usando o programa SPSS, 23.0. Resultados: Foram incluídos 414 doentes (50% homens, com média de idades de 68,77 anos). Desta amostra 74,6% estavam sob insulinoterapia e 21% apresentavam lipodistrofia, sendo estes mais velhos e com um perímetro abdominal (PA) superior (p < 0,05). A média da hemoglobina A1c (HbA1c) foi de 7,61%, sendo superior nas mulheres (p < 0,05). A média do índice de massa corporal (IMC) foi de 30,41 kg/m2. A obesidade grau 2 e mórbida foi superior nas mulheres (p < 0,05). A média do PA foi de 108,58 cm e foi inferior nos doentes com HbA1c entre 7,1 a 7,5% (p < 0,05). A média da relação perímetro abdominal - altura (RPA-A) foi de 0,67. Este valor foi superior nas mulheres, nos mais velhos e nos mais obesos (p < 0,05). Verificou-se que os doentes insulinotratados tinham valores superiores de HbA1c, PA e RPA-A. Discussão e Conclusão:Neste estudo as mulheres têm pior controlo glicémico e metabólico. O PA relacionou-se com o mau controlo da HbA1c e com a lipodistrofia. A integração destes parâmetros na avaliação e orientação dos diabéticos poderá ser útil.

Introduction: Body measurements are attractive tools, due to their low cost and easy applicability. The aim of this study is to characterize the anthropometric measures of a diabetic population and to analyze the relationship with hemoglobin A1c (HbA1c). Material and Methods: A prospective, observational study included patients followed in a Diabetology consultation. Statistical analysis was performed using the SPSS program, 23.0. Results: Four hundred and fourteen (414) patients (50% men, mean age 68.77 years) were included. In this sample 76.5% were under insulin therapy. Lipodystrophy was present in 21% diabetics, who were older and had higher waist circumference (WC) (p < 0.05). The mean HbA1c was 7.61% and it was higher in women (p < 0.05). The mean body mass index (BMI) was 30.41 kg/m2. Grade 2 obesity and morbid obesity was higher in women (p < 0.05). The mean WC was 107.24 cm and was lower in patients with HbA1c between 7.1% and 7.5% (p < 0.05). The mean waist-to-height ratio (WHtR) was 0,67. This value was higher in women, older patients and more obese (p < 0.05). The patients treated with insulin had higher HbA1c, WC and WHtR values. Discussion and Conclusion:In this study women have worse glycemic and metabolic control. WC was associated with poor control of HbA1c and lipodystrophy. Integrating these parameters into the assessment and guidance of diabetics may be a useful tool

Inibidores da Bomba de Protões na Profilaxia da Úlcera de Stress em Doentes Não Críticos

Introduction: The use of proton pump inhibitors (PPIs) has a well-established role in the prophylaxis of gastrointestinal bleeding in critically care patients; however, its use in non-intensive care patients is controversial. The authors proposed to evaluate the prescription of PPIs as gastrointestinal bleeding prophylaxis during hospitalization of non-critically ill patients, including the indication and costs. Material and Methods: A prospective, observational, cross-sectional study. All patients admitted to our medical department during a 31 day period were included. At the time of admission, a gastrointestinal bleeding risk score was completed by the attending physician. A score equal or greater than 10 points identified appropriateness of PPIs for prophylactic therapy. Costs with PPI use were collected on the study period. Results: During the study period, 115 patients were admitted, of which 99 were included in the study (54.5% women, mean age 76.2 years). Of the gastrointestinal bleeding risk factors assessed: 28.3% acute kidney injury, 10.1% liver disease, 20.2% sepsis, 40.4% prophylactic anticoagulation, and 30.3% coagulopathy. According to the score used, 67.7% of the patients were in low or low-medium risk and 32.4% in high-medium or high risk. During hospitalization, 59.6% of the patients received PPIs, 45.8% of which inappropriately according to the risk score. The total cost of PPIs use was 101.9, with an inappropriate spending of 46.6 during a 31 day period in our Internal Medicine department alone. Conclusion: PPIs use was prevalent in non-critically ill patients (59.6%), of which 45.8% were inappropriate, representing a problem associated with iatrogenic risk and economic impact.

Introdução: A utilização de inibidores da bomba de protões (IBPs) tem um papel bem estabelecido na profilaxia da hemorragia gastrointestinal no doente crítico; contudo, a sua utilização em doentes não-críticos é controversa. Os autores propuseram-se a avaliar a prescrição de IBPs em doentes num Serviço de Medicina Interna, incluindo a sua indicação e os custos associados. Material e Métodos: : Estudo prospectivo, observacional, transversal. Foram incluídos todos os doentes admitidos no nosso Serviço de Medicina Interna durante 31 dias. Na admissão foi preenchido pelo médico assistente uma escala de risco para hemorragia gastrointestinal. A pontuação igual ou superior 10 pontos afirmava a indicação para profilaxia com IBPs. Os custos associados ao uso de IBPs foram avaliados no período do estudo. Resultados: Foram admitidos 115 doentes, dos quais 99 doentes foram incluídos no estudo (54,5% mulheres, idade média 76,2 anos). Factores de risco: 28,3% lesão renal aguda, 10,1% patologia hepática, 20,2% sépsis, 40,4% anticoagulação profiláctica e 30,3% coagulopatia. De acordo com a escala de risco, 67,7% encontrava-se nos grupos baixo risco e 32,4% nos grupos alto risco. Verificámos que 59,6% dos doentes realizaram terapêutica com IBPs; destes, 45,8% de acordo com a escala de risco utilizada não apresentavam indicação para tal. O gasto em IBPs durante o estudo foi de 101,9, portanto o valor estimado de gastos inapropriados foi de 46,6 durante o estudo. Conclusão: A utilização de IBPs foi elevada no nosso departamento de medicina interna (59,6%). Destes doentes a utilização de IBPs foi inapropriada em 45,8%, o que representa um problema actual com risco iatrogénico e impacto económico.

Cuidados Paliativos na Insuficiência Cardíaca Avançada: A Experiência de uma Equipa Intra-Hospitalar de Suporte Em Cuidados Paliativos

Introdução: A insuficiência cardíaca surge na maioria das doenças cardíacas crónicas, associando-se a elevada morbilidade e mortalidade, bem como, má qualidade de vida. Na sua fase avançada, os doentes beneficiam duma abordagem integrada dos cuidados paliativos. Este estudo pretendeu avaliar a intervenção de uma Equipa Intra-hospitalar de Suporte de Cuidados Paliativos (EIHSCP) em doentes internados com insuficiência cardíaca avançada, identificando as principais necessidades e áreas de ação. Material e Métodos:Análise retrospetiva dos registos clínicos dos doentes internados com insuficiência cardíaca, num hospital universitário, nos primeiros 5 anos após constituição da EIHSCP. Resultados e Discussão: Foram observados 60 doentes, representando 0,5% (n = 12007) do total de doentes internados com insuficiência cardíaca, com uma sobrevida até 30 dias após observação pela EIHSCP de 41,7% (n = 25). Os principais motivos de pedido foram o apoio no controlo de sintomas (83,3%, n = 50) e na organização de cuidados (83,3%, n = 50). A dispneia foi o sintoma não controlado mais prevalente (75,0 %, n= 45). A intervenção da EIHSCP ocorreu a nível terapêutico, com intervenção farmacológica em quase todos os doentes (88,3%, n = 53) e não farmacológica em 46,7% (n = 28); através de conferências familiares, realizadas em 43,3% (n = 26) dos doentes, com necessidade de abordagem direta pelo Serviço Social no mesmo número, e 5,0% (n = 3) dos doentes foram alvo de abordagem psicológica/psiquiátrica. Foi ainda requerido apoio na tomada de decisão em situações tão diversas como a de suspensão terapêutica ou sobre questões alimentares. Conclusão:O grupo de doentes observados confirmou necessidades paliativas complexas pela elevada carga sintomática identificada e diversidade de intervenções realizadas.

IntroductionHeart failure develops in most chronic heart diseases, and is associated to high morbidity and mortality, as well as poor quality of life. In advanced stages, patients benefit from an integrated approach from palliative care. This study aimed to evaluate the intervention of an Intra-Hospital Support Palliative Care Team (IHSPCT) in hospitalized patients with advanced heart failure, identifying the main needs and areas of action. Material and Methods: Retrospective analysis of clinical records from hospitalized patients with heart failure in a university hospital within the first five years of IHSPCT. Results and Discussion: Sixty patients were evaluated, 0.5% (n = 12007) of the total heart failure hospitalized patients in that period, with 41.5% (n = 25) 30-days survival. The main criteria for collaboration regarded needs in controlling symptoms (83.3%, n = 50) and discharge care organization (83.3%, n = 50). Dyspnea was the most prevalent not controlled symptom (75.0%, n = 45). IHSPCT intervention occurred at therapeutic level, with pharmacological intervention in almost all patients (88.3%, n = 53) and non-pharmacological in 46.7% (n = 28); 43.3% (n = 26) of the patients required a family conference and the same number of patients required a direct approach by Social Service, 5.0% (n = 3) of the patients were submitted to a psychological / psychiatric intervention. Support was also required for decision-making in diverse situations such as therapeutic suspension or food issues. Conclusion: This advanced heart failure group of patients confirmed complex palliative needs due to high symptomatic load and due to the diversity of interventions required.

Avaliação Geriátrica Global em Medicina Interna: Um Modelo Mais Adequado na Avaliação dos Doentes Idosos Internados

Introdução:A população está a envelhecer, um número crescente de pessoas vive com fragilidade, incapacidade e morre com múltiplas doenças crónicas. A Avaliação Geriátrica Global é um instrumento de diagnóstico multidimensional concebido com o intuito de permitir a determinação mais precisa do estado de saúde do doente idoso. Tem por objetivo final estabelecer um plano terapêutico e de acompanhamento adaptados, de forma coordenada e integrada, com o propósito de facilitar a manutenção da capacidade funcional e diminuir o risco de hospitalização. Material e Métodos:O presente trabalho de investigação tem como principal objetivo conhecer o estado de saúde global do doente idoso internado aos cuidados da Medicina Interna, do Hospital de Braga. Como objetivo secundário pretende-se aferir a efetividade do modelo em prever morbilidade e mortalidade. Assim, foi efetuada uma análise transversal e prospetiva de todos os doentes idosos (65 ou mais anos) que se encontravam internados no serviço de Medicina Interna do Hospital de Braga, no dia 2 de março de 2018. Conclusão:Este estudo permitiu confirmar que o doente internado no serviço de Medicina Interna é maioritariamente idoso ou muito idoso, com pluripatologia, polimedicado, dependente nas atividades básicas de vida diária e em condição de fragilidade

Introduction:The population is ageing. Increasing numbers of people are living with frailty and disability, and dying with multiple chronic diseases. Geriatric Assessment is a multidimensional diagnostic tool designed with the aim of enabling a more precise determination of the health status of the elderly patient, with the objective of establishing a coordinated and integrated plan. Material and Methods:This study aimed to characterize the overall health status of the old patient admitted to Internal Medicine Department in Hospital de Braga. As secondary objective we pretend to assess the effectiveness of the model in predicting morbidity and mortality. To accomplish this, a transversal and prospective analysis was carried out on all old patients (65 years or older) hospitalized at Internal Medicine Department, on March 2, 2018. Conclusion:The present study allowed us to confirm that the patient admitted to the Internal Medicine Department is mostly old or very old, with pluripatology, polymedicated, dependent on basic activities of daily living and frail.

Uma Nova Variante no Gene Cacna1s Associada a Paralisia Periódica Hipocaliémica: Relato de um Caso

A paralisia periódica hipocaliémica é uma doença rara, causada por variantes em canais de cálcio ou sódio dependentes de voltagem. Caracteriza-se por episódios frequentes de fraqueza muscular associados a hipocaliémia, frequentemente despoletados por situações de stress físico ou emocional. Relatamos o caso de um adulto do sexo feminino que se apresentou com um quadro de tetraparésia flácida e hipocaliémia grave, cuja caracterização genética permitiu identificar uma nova variante no gene CACNA1S. Após o diagnóstico iniciou terapêutica com acetazolamida, com redução da frequência e intensidade das crises. A paralisia periódica hipocaliémica constitui uma causa rara de fraqueza muscular súbita. Pode evoluir com fraqueza dos músculos respiratórios ou mesmo arritmias cardíacas, pelo que deve ser reconhecida de forma célere pelos clínicos.

Hypokalemic periodic paralysis is a rare condition secondary to a genetic abnormality in calcium or sodium voltage dependent ion channels. It typically presents with muscle weakness and concomitant low serum concentration of potassium after exercise or emotional distress. We report the case of a woman who presented with flaccid tetraparesis and severe hypokalemia in which we have identified a novel probably disease-causing variant in the CACNA1S gene. After the diagnosis, the patient started acetazolamide treatment, resulting in a reduction in the intensity and number of episodes. Hypokalemic periodic paralysis is a rare cause of sudden muscle weakness. It may cause life-threatening respiratory involvement and cardiac arrhythmias, so all the clinicians should be aware of this condition in order to recognize it quickly.

Vascular Eagle Syndrome

Nefropatia Associada aos Anticoagulantes Orais: Uma Entidade a Reconhecer

A nefropatia associada aos anticoagulantes orais (NAAO), da qual o paradigma é a nefropatia associada à varfarina, tem sido definida de modo variável na literatura, dificultando avaliações epidemiológicas e clínicas rigorosas. A maior parte dos autores considera que a mesma se caracteriza pela presença de lesão renal aguda coincidente com international normalized ratio (INR) =3 (no caso da varfarina), requerendo a exclusão de outras causas de lesão renal aguda e sendo independente da presença de doença renal crónica prévia, a qual constitui no entanto um importante factor de risco. A histologia fornece o diagnóstico definitivo num contexto clínico apropriado, tendo como principais achados hemorragia glomerular, obstrução tubular por cilindros eritrocitários e lesão das células epiteliais tubulares. O tratamento é de suporte, englobando a reversão da coagulopatia mas a recuperação da função renal é frequentemente incompleta. Estudos recentes apontam para a existência de mecanismos fisiopatológicos envolvidos na NAAO para além da hemorragia glomerular. Surgem também os primeiros relatos de caso de NAAO associados à toma de anticoagulantes orais directos. O objectivo do presente trabalho é, centrando-nos na revisão da literatura publicada sobre a NAAO, proceder a uma revisão desta entidade, de modo a alertar para o provável subdiagnóstico da mesma e necessidade de melhor monitorização do doente com doença renal crónica sob anticoagulação oral.

Oral anticoagulants-related nephropathy (ARN) is a new entity which has been essentially related to warfarin, although the case definition has slight variations in different papers, hindering strict epidemiological and clinical evaluations. Most authors define this nephropathy as a form of acute kidney injury in the setting of an international normalized ratio (INR) = 3 (concerning warfarin therapy) and in the absence of other etiologies of acute kidney injury. Chronic kidney disease, despite not essential to the development of ARN, is one of its strongest risk factors. A kidney biopsy with glomerular hemorrhage, tubular obstruction with red blood cell casts and tubular epithelial cell lesion establishes the definitive diagnosis in the appropriate clinical setting. Treatment is essentially supportive, aiming the correction of excessive anticoagulation. However, renal function recovery is frequently incomplete. Recent studies emphasize new pathophysiological mechanisms, other than those related to glomerular hemorrhage. Direct oral anticoagulants have also recently been linked to ARN. Herein, the authors review the literature about ARN and underline the importance of this increasingly recognized but probably still underdiagnosed entity, so as to improve close monitoring of chronic kidney disease patients treated with oral anticoagulants

A Malnutrição Associada à Doença e as suas Repercussões em Portugal

FA malnutrição associada à doença é frequente do ponto de vista clínico, apresentando elevada morbilidade, mortalidade e impacto na qualidade de vida, em especialidades como a medicina interna, a oncologia, a neurologia, a gastroenterologia e a pediatria, entre outras. Estudos realizados em Portugal estimam existirem cerca de 40% de doentes em risco nutricional à data da admissão hospitalar, dependendo do estadio da doença e do grau/severidade. O custo da hospitalização destes doentes, é cerca de 20% superior ao dos doentes com o mesmo grupo de diagnóstico homogéneo, mas sem risco nutricional associado. No nosso país, o acesso dos doentes malnutridos a avaliação, aconselhamento e tratamento nutricional adequados ainda é limitado, mesmo em ambiente hospitalar. Um conhecimento detalhado da malnutrição associada à doença nas referidas especialidades, permitiria uma melhor caracterização da situação em Portugal, e permitiria estabelecer uma estratégia de intervenção clínica e terapêutica, para melhorar este panorama e as suas consequências no nosso país.

Disease-related malnutrition is clinically common, with a high morbidity, mortality and quality of life impact in medical specialties like internal medicine, oncology, neurology, gastroenterology and pediatrics, among others. Studies in Portugal have estimated that about 40% of patients are at nutritional risk at hospital admission, depending on disease condition and stage/severity. The hospitalization costs for treating these patients is in average 20% higher than the respective not atrisk diagnosis-related group. The access to an adequate evaluation, counseling and nutritional treatment for malnourished patients is still limited in our country, even in the hospital setting. A detailed knowledge of disease-related malnutrition in the above mentioned medical specialties would allow to better characterize the situation in Portugal, to establish clinical and therapeutic intervention plans in order to improve the situation and consequences in our country.

A Responsividade a Fluidos Não é o Mesmo que Benefício de Fluidos

Fluid responsiveness has been a hot topic for some time. Although with an easy conceptual definition (responding to volume expansion by increasing cardiac output), its practical assessment has been the subject of research, debate and some controversy, for the past 15 to 20 years. The problem is that fluid responsiveness is not the same as fluid benefit. And we have been wasting time researching in ways to predict fluid responsiveness. I really do not want to know if the patient is fluid responsive or not (are not we all?), but rather if fluid expansion is beneficial or detrimental to that specific patient, on that specific moment. We test patients in shock for fluid responsiveness. If, whatever the method we use, we find them to be responsive, we do intravenous fluids. We only stop fluid loading/fluid expansion if one of two things happen: if the patient is no longer in shock, or if the patient is no longer fluid responsive. We would never use a drug with proven harm, especially if its benefit was insufficiently proven. Nevertheless we continue to use fluids in scenarios in which their harm is proven, but their benefit is not. We need a paradigm shift. We need to stop looking for ways to predict fluid responsiveness. We must search for ways to identify which patients benefit from fluid expansion, fluid depletion or a neutral fluid strategy. New trials should prospectively compare well defined fluid strategies (expansion, depletion or neutral) to be applied depending on a set of predetermined tests. Until then, we will end up with the same question: will this specific patient, at this specific moment, benefit from fluid expansion, fluid depletion or a neutral fluid strategy?

A responsividade a fluidos tem sido um tema quente há algum tempo. Embora tenha uma definição conceptual fácil (a resposta à expansão de volume com aumento do débito cardíaco), a sua avaliação na prática tem sido assunto de investigação, debate e alguma controvérsia nos últimos 15 ou 20 anos. O problema é que a responsividade a fluidos não é sinónimo de benefício da administração de fluidos. E temos andado a gastar tempo a investigar formas de prever a responsividade a fluidos. E eu realmente não quero saber se o doente é responsivo a fluidos ou não (não o somos todos?), mas antes se aquele doente específico beneficia ou não da administração de fluidos naquele momento específico. Nós avaliamos se os doentes em choque são ou não responsivos a fluidos. Se, seja qual for o método utilizado, verificamos que o são, administramos fluidos. E só paramos essa administração de fluidos se uma de duas coisas acontece: se o doente já não está em choque, ou se o doente deixa de ser responsivo a fluidos. Nunca usaríamos um fármaco com efeitos deletérios comprovados, em especial se o seu benefício não estivesse comprovado. No entanto continuamos a usar fluidos em cenários em que o seu prejuízo está bem demonstrado, mas o seu benefício não. Precisamos de uma mudança de paradigma. Temos que deixar de procurar formas de prever a responsividade a fluidos. Precisamos de encontrar formas de identificar que doentes beneficiam da expansão de volume, depleção de volume ou de uma estratégia de balanço neutro. Os novos ensaios deverão, de forma prospectiva, comparar estratégias bem definidas de gestão de fluidos (expansão, depleção ou neutra) a serem aplicadas de acordo com critérios pré-determinados. Até lá, continuaremos com o mesmo problema: será que este doente, neste momento, beneficia de uma estratégia de expansão, depleção ou de balanço neutro?