Medicina Interna

Internal Medicine in Pre-Graduate Education

Care Integration: The Missing Reform

The Quiet Revolution of Big Data in Medicine

Internal Medicine in Centro Hospitalar S. João: Today and in the Future

AGE – Structured Geriatric Assessment: A Quality Improvement Project in the Internal Medicine Service

Introdução: O internamento é uma oportunidade para avaliar de forma estruturada a vulnerabilidade dos doentes idosos. Apresentamos o projeto de Avaliação Geriátrica Estruturada (AGE) implementado no Serviço de Medicina do Centro Hospitalar do Porto. Métodos: O AGE caracterizou-se pela aplicação de uma escala de rastreio de vulnerabilidade (VES-13) a todos os doentes idosos internados, seguido de uma lista de verificação de indicadores de qualidade retirados do documento de consenso Assessing Care of Vulnerable Elders 3 (ACOVE-3), aplicados a esta realidade e suportados por instrumentos de avaliação, tais como o Mini-Cog e o Mini Mental State Examination (MMSE). Numa segunda fase do projeto, desenvolvemos com as equipas de enfermagem, prospetos para o ensino do doente e cuidador, dedicados a problemas comuns no cuidado domiciliário do idoso vulnerável. Do mesmo modo incorporamos uma lista de verificação de condições pré-alta para os profissionais e outra para o doente. Resultados: Apresentam-se os resultados de implementação do primeiro trimestre da segunda fase do projeto, que incluiu uma amostra de 543 idosos, tendo sido aplicada a escala VES-13 a 300 desses doentes, dos quais 237 (79,0%) foram identificados como idosos vulneráveis. Foram rastreados 83 (35,0%) doentes para demência e identificados 24 (52,2%) novos casos suspeitos de síndrome demencial. Conclusão: Os autores consideram o projeto AGE um exemplo de estratégias de melhoria de qualidade nos cuidados aos doentes geriátricos internados que permitem alterar os comportamentos da equipa de saúde.

Introduction:Hospitalization is an opportunity to assess in a structured way the vulnerability of elderly patients. The authors present the AGE project for Geriatric Structured Assessment, developed in an Internal Medicine Service of Porto Hospital Center. Methods:The AGE project was characterized by the application of a vulnerability screening scale (VES-13) to all hospitalized elderly patients followed by a quality indicator checklist. These quality indicators were selected from the consensus document Assessing Care of Vulnerable Elders-3 (ACOVE-3), applied to this reality and supported by assessment tools such as the Mini-Cog and the Mini Mental State Examination (MMSE). In a second phase of the project leaflets related to common problems in home care of vulnerable elders were developed with the nursing teams for teaching the patient and/or caregiver. Likewise, we have included a checklist of medical discharge conditions, one for professionals and another for the patient. Results:The authors present the first quarter results of the project implementation, which included 543 elderly patients. The VES-13 scale was applied to 300 of these patients ant 237 (79.0%) of them were identified as vulnerable elderly patients. Eighty tree patients (35.0%) were screened for dementia and 24 (52.2%) new cases of suspected dementia were identified. Conclusion:The authors conclude that the AGE project is a strategy for the quality improvement in hospitalized geriatric patients changing the behavior of the health care team.

Transient Hepatic Elastography and Detection of Clinically Significant Esophageal Varices

Introdução:As varizes esofágicas (VE) representam uma complicação da hipertensão portal, e a sua rotura associa-se a mortalidade elevada. A aplicação de métodos não invasivos no seu diagnóstico, incluindo a elastografia hepática, tem sido alvo de investigação. Objetivo:Avaliar a utilidade da elastografia hepática transitória como método não invasivo de diagnóstico de VE, para evitar em doentes selecionados a realização sistemática de endoscopia digestiva alta. Material e Métodos: Análise retrospetiva dos doentes da Unidade de Hepatologia com valores de elastância hepática >13 kPa que realizaram endoscopia digestiva alta até 18 meses após medição. Resultados: Incluímos 259 doentes (80,7% homens), com idade média de 57,9 ± 9,8 anos, dos quais 65,3% tinham VE (52,1% de grau II-III). Construímos curvas ROC correlacionando elastância hepática com presença de VE, obtendo área sob a curva (AUC) de 0,755, ponto de corte (PC) > 26,6 kPa (sensibilidade 81,1%, especificidade 64,4%) para VE de qualquer grau e AUC 0,68, PC > 28,1 kPa (sensibilidade 82,9%, especificidade 49,7%) para VE grau II-III. Na cirrose de etiologia vírica obtivemos AUC de 0,83 para presença de VE, PC > 19,8 kPa (sensibilidade 95,4%, especificidade 62,2%) e AUC de 0,69 para VE grau II-III, PC > 19,8 kPa (sensibilidade 94,7%, especificidade 42,0%). Nos doentes sem esplenomegalia ou trombocitopenia, a AUC foi 0,89, PC > 26,6 kPa (sensibilidade 86,3%, especificidade 81,8%) para presença de VE e 0,75, PC > 26,6 kPa (sensibilidade 90,9%, especificidade 60,6%) para VE grau II-III. Conclusão: Verificou-se relação entre valores de elastância hepática e presença de VE, mais significativa nos grupos com cirrose de etiologia vírica e sem esplenomegalia ou trombocitopenia. Os PC revelaram elevada sensibilidade, mostrando a potencial utilidade da elastografia hepática na identificação de doentes que poderão dispensar realização de endoscopia digestiva alta.

Introduction:Esophageal varices (EV) are a complication of portal hypertension, and its rupture is associated with a high mortality rate. The use of non-invasive diagnostic methods, including hepatic elastography, have been under investigation. Aim: Evaluate the usefulness of transient hepatic elastography as a non-invasive test for the prediction of presence of EV, to avoid systematic screening with esophagogastroduodenoscopy in a selected group of patients. Material and Methods: Retrospective analysis of the patients of our Hepatology Unit with a hepatic elastography value >13 kPa who underwent esophagogastroduodenoscopy within 18 months of its evaluation. Results:We included 259 patients (80.7% males), with a medium age of 57.9 ± 9.8 years; 65.3% had EV (52.1% grade II-III). We built ROC curves correlating hepatic elastography value and presence of EV, and obtained an area under the curve (AUC) for presence of EV of 0.755 (cut-off >26.6 kPa, sensitivity 81.1%, specificity 64.4%) and AUC of 0.68 (cut-off > 28,1 kPa, sensitivity 82.9%, specificity 49.7%) for grade II-III EV. For viral cirrhosis we obtained AUC of 0.83 for presence of EV (cut-off > 19.8 kPa, sensitivity 95.4%, specificity 62.2%) and AUC of 0.69 for grade II-III EV (cut-off > 19.8 kPa, sensitivity 94.7%, specificity 42.0%). In patients without splenomegaly or thrombocytopenia, AUC was 0.89 (cut-off > 26.6 kPa, sensitivity 86.3%, specificity 81.8%) for presence of EV and 0.75 (cut-off > 26. 6kPa, sensitivity 90.9%, specificity 60.6%) for grade IIIII EV. Conclusion: Hepatic elastography values and presence of EV were related, with a higher significance in the groups of viral cirrhosis and those without splenomegaly or thrombocytopenia. Cut-off points had high sensitivity, illustrating the potential utility of transient hepatic elastography in identifying patients who may not need to undergo esophagogastroduodenoscopy.

Nailfold Capillaroscopy in the Evaluation of Autoimmune Diseases

Introdução:A capilaroscopia periungueal é um método simples, seguro e não invasivo, fundamental na avaliação da microcirculação in vivo, e crucial na distinção entre fenómeno de Raynaud primário e secundário. O fenómeno de Raynaud assume a sua maior importância nas doenças do espectro da esclerose sistémica , onde pode traduzir precocemente o envolvimento vascular e alterações na microcirculação, antes do aparecimento de outras manifestações clínicas ou envolvimento de órgãos, criando uma oportunidade para a prevenção de complicações vasculares. Métodos:Foram analisados, retrospetivamente, os dados clínicos e dos resultados da capilaroscopia periungueal de 110 doentes seguidos numa consulta de doenças auto-imunes, maioritariamente do género feminino. Resultados:O principal motivo para a realização da capilaroscopia periungueal foi o estudo do fenómeno de Raynaud, na sua maioria casos secundários (67,4%), sendo a patologia subjacente mais frequente a esclerose sistémica. Não se encontraram alterações de relevo na arquitetura dos capilares em 27,3% (n = 30); os restantes apresentavam alterações minor da morfologia em 28 casos, presença de megacapilares/ansas capilares dilatadas em 41 doentes (37,3%), áreas avasculares ou de rarefação capilar em 35 (31,8%), presença de microhemorragias em 36 doentes (32,7%) e sinais de neoangiogénese em cinco (4,5%). A grande maioria dos doentes com esclerose sistémica apresentava Raynaud secundário. Apenas dois doentes com esclerose sistémica não apresentavam alterações major na capilaroscopia periungueal, tendo os restantes um padrão esclerodérmico bem definido. Conclusão:Salienta-se que a eficácia da CPU no diagnóstico precoce da esclerose sistémica, monitorização da progressão da doença e predição de envolvimento de órgãos, a tornam num instrumento não invasivo essencial, como suportado pela sua inclusão nos critérios de classificação da esclerose sistémica.

Introduction:Nailfold capillaroscopy is a simple, safe and noninvasive method, essential in the evaluation of the microcirculation in vivo, and crucial to distinguish between primary or secondary Raynauds phenomenon. Raynauds phenomenon assumes its major importance in the spectrum of systemic sclerosis diseases showing the early involvement and the vascular changes in the microcirculation before the onset of other clinical symptoms or organ involvement, and creating an opportunity to prevent vascular complications. Methods:We analyzed, retrospectively, clinical data and results of nailfold capillaroscopy from 110 patients followed up at an autoimmune disease consultation, mainly female. Results:The main reason for performing Nailfold capillaroscopy was the study of Raynauds phenomenon, mainly secondary cases (67.4%), being the most frequent underlying pathology the systemic sclerosis. Significant changes were not found in the capillaries architecture in 27.3% (n = 30). In the remaining, we found minor changes in 28 cases, presence of megacapillaries in 41 patients (37.3%), avascular areas in 35 (37.8%), microhemorrhages in 36 patients (32.7%) and signs of neoangiogenesis in five (4.5%). The majority of systemic sclerosis patients have secondary Raynauds. Only two patients with systemic sclerosis did not have a well-defined scleroderma pattern in the nailfold capillaroscopy. Conclusion: The nailfold capillaroscopy effectiveness on early diagnosis of systemic sclerosis, on monitoring disease progression and in the prediction of organ involvement, making it an essential noninvasive method, as supported by its inclusion in the systemic sclerosis classification criteria.

Home Hospitalization: One Year Balance of the First Portuguese Unit

Introdução:A hospitalização domiciliária é uma alternativa ao internamento convencional de doentes agudos que surgiu na década de 40 do século XX nos Estados Unidos da América. Tem crescido a adesão dos hospitais americanos e europeus a esta abordagem, que se provou segura, eficaz, e com capacidade de resposta a um grande número de patologias médicas agudas evitando todos os problemas inerentes ao internamento convencional. Material e Médodos:Em Portugal, o Hospital Garcia de Orta foi pioneiro na criação deste conceito com a abertura da Unidade de Hospitalização Domiciliária (UHD), em 2015, e ao fim de um ano tem já uma experiência consolidada com um número crescente de utentes admitidos com patologia médica aguda variada. Os autores apresentam neste artigo a casuística de um ano de internamento. Resultados: Durante esse período estiveram internados 281 doentes, 52,0% do sexo feminino e 67,4 anos de idade média. A demora média de internamento foi de 8,7 dias e a maioria dos doentes provieram do serviço de urgência. Destacou-se a pluripatologia, a polifarmácia e complexidade crescente dos doentes admitidos. O diagnóstico mais frequente foi a pneumonia adquirida na comunidade. Registaram-se poucas intercorrências ao longo do internamento e em 22 casos (7,8%) houve necessidade de retorno ao hospital. Na alta, a maioria dos doentes foi referenciado para a consulta externa hospitalar. Aos 30 dias após alta a estabilidade clinica predominou. Conclusão: Este modelo de internamento tem demonstrado potencial para abarcar cada vez mais doentes e a experiência da primeira unidade portuguesa irá com certeza contribuir para a expansão a outros hospitais do país.

Introduction: Home hospitalization is an alternative to conventional hospitalization of acute patients that emerged in the 40s of the 20th century in the United States of America. The adherence of American and European hospitals to this approach has been growing and has proven to be safe, effective, and responsive to a large number of acute medical conditions avoiding all the problems inherent in conventional hospitalization. Material and Methods:In Portugal, Hospital Garcia de Orta pioneered the creation of this first Home Hospitalization Unit (UHD) in 2015 and by the end of one year has already gained a more consolidated experience with a growing number of admitted patients with varied acute medical pathology. The authors present in this article the casuistry of one year of hospitalization. Results:During this period, 281 patients were hospitalized, 52.0% were female and an average of 67.4 years old. The mean length of hospital stay was 8.7 days and most patients came from the emergency department. The pluripathology, the polypharmacy and the increasing complexity of the admitted patients were highlighted. The most common diagnosis was community-acquired pneumonia. There were little intercurrence during hospitalization and in 22 cases (7.8%) there was a need to return to the hospital. The majority of patients were referred to outpatient hospital after discharge, and the clinical stability prevailed at 30 days post-discharge. Conclusion:This model of hospital admission has demonstrated the potential to embrace more and more patients, and the experience of the first Portuguese unit will certainly contribute to the expansion to other hospitals in the country.

Chronic Histiocytic Intervillositis: A Rare Cause of Placenta Mediated Obstetrical Events Associated with Isolated Alkaline Phosphatase Elevation?

Relatamos o caso de uma grávida de 31 anos, na sua terceira gestação, com antecedentes de morbilidade obstétrica grave, referenciada para estudo de patologia protrombótica. No estudo efetuado, não foi detetada trombofilia, contudo salienta-se elevação isolada da fosfatase alcalina (10 vezes superior ao valor máximo de referência). A elevação da fosfatase alcalina durante a gravidez, até duas vezes o valor máximo de referência, é considerada normal no último trimestre. A elevação acima desse valor implica o diagnóstico diferencial com patologia hepatobiliar, óssea e renal. Foi efetuada terapêutica antitrombótica profilática off-label durante a totalidade da gravidez, que decorreu favoravelmente, com nascimento de nado-vivo saudável. A avaliação anátomo-patológica da placenta nesta gravidez revelou a presença de intervilite crónica com predomínio de histiócitos, uma entidade rara não completamente esclarecida ligada a fenómenos autoimunes da placenta, na qual a fosfatase alcalina é apontada como possível marcador.

The authors report a case of a 31-year-old woman, pregnant for the third time, with a medical history of severe placental mediated obstetrical complications, referred for exclusion of a pro-thrombotic state. Thrombophilia testing was negative, however isolated alkaline phosphates elevation (10 times superior to the upper reference limit) was detected. Alkaline phosphatase elevation that does not surpass twice the upper reference limit during the third trimester of pregnancy is considered normal. Elevation beyond those levels requires differential diagnosis with liver, bone and renal disease. Off-label anti-thrombotic therapy was offered during the entire pregnancy, which carried on. The patient gave birth to a healthy baby. Evaluation of the placenta revealed chronic histiocytic intervillositis, a rare pathology yet to be fully understood, linked to autoimmune placental phenomena and elevated alkaline phosphatase.

Acute Iron Poisoning: A Frequently Underrated Event

A intoxicação aguda por ferro é comum e constitui um problema potencialmente grave. O seu reconhecimento precoce é crucial para um melhor prognóstico. É classificada como leve, moderada e grave, consoante a clínica e doseamento de ferro sérico. Relata-se o caso de uma jovem de 18 anos, com intoxicação voluntária de 25 comprimidos de sulfato ferroso 329,7 mg. Apresentou-se com náuseas, vómito com inúmeros comprimidos e dor abdominal difusa. Sem alterações ao exame objetivo. Foi monitorizada, iniciou fluidoterapia, não tendo realizado lavagem gástrica. Analiticamente com ferro sérico 537 ug/dL, saturação transferrina 131,3% e radiografia abdominal com presença de comprimidos radiopacos na câmara gástrica. Por apresentar intoxicação grave por ferro iniciou Desferroxamina, com normalização dos valores de ferro sérico. Teve alta após avaliação por Psiquiatria. Os autores trazem a discussão deste caso clínico por se tratar de uma intoxicação frequentemente desvalorizada, cujas complicações são muitas vezes desconhecidas.

Acute iron poisoning is common and can be potentially severe. Early recognition is the key to a good prognosis. It can be classified into mild, moderate or severe, according to clinical manifestations and serum iron levels. We report a case of an 18-year-old female patient admitted with voluntary poisoning of 25 pills of ferrous sulphate. She manifested with nausea, vomit and diffuse abdominal pain, with normal physical examination. She was monitored and started endovenous fluids, but gastric lavage was not performed. Her serum iron level was 537 ug/dL and transferrin saturation level was 131.3%. The abdominal radiograph showed a small amount of pills on the stomach. Beholding severe iron poisoning desferroxamine was initiated. Serum iron dropped to normal levels and the patient maintained hemodynamic stability. She was discharged after Psychiatric evaluation. We present this case, because it reports a frequently underrated intoxication and alerts to its often unknown serious complications.

Melkersson Rosenthal Syndrome

Pott´s Disease Complicated with Paraparesis

Multidisciplinary Heart Failure Clinic: How to Implement

O objetivo deste artigo é fazer uma breve revisão do estado da arte sobre clínicas de insuficiência cardíaca e divulgar a implementação da nossa clínica, como exemplo possível em contexto português. Assim, é revista a evidência científica que suporta as recomendações para a implementação dessas clínicas, a sua estrutura, os domínios que devem abordar, as intervenções necessárias e também o impacto associado à sua implementação. Após a revisão da escassa evidência em território português, descrevemos a implementação da nossa clínica multidisciplinar de insuficiência cardíaca, a sua constituição, o seu programa estruturado de seguimento e os principais resultados obtidos nos três primeiros anos de atividade assistencial, nomeadamente a redução da mortalidade e dos reinternamentos. Concluímos que os cuidados aos doentes com insuficiência cardíaca em Portugal podem melhorar, com a implementação de mais clínicas como a nossa, e esperamos que este artigo estimule esse processo.

The objective of this article is to briefly review the state-of-theart about heart failure clinics and to report the implementation of our clinic, as an example in the Portuguese reality. Thereby, the evidence supporting the recommendations to implement those clinics is reviewed, as well as their structure, domains that need to be addressed, necessary interventions and the impact on outcomes after their implementation. After revision of the scarce evidence from Portuguese reality, we reveal how we implemented our multidisciplinary heart failure clinic. We present our team, the structured follow-up program and the impact in the major outcomes after the first three years of clinical practice, namely mortality and readmission reduction. In conclusion, we think that care to heart failure patients in Portugal can improve, if more heart failure clinics are implemented, and we hope this article can promote that process.

Resposta à Carta ao Editor, endereçada por João França Gouveia, " A Propósito do Reconhecimento em Portugal da Especialidade de Medicina de Emergência"