Medicina Interna

Uncertainty and Curiosity: About Each Patient

Give More Health to Your Life!: Recommendations of the Portuguese Society of Internal Medicine on Prevention

Doctoral Education: More a Tool than a Passport

O objetivo deste artigo de opinião é abordar o assunto da educação doutoral de um ângulo específico não apenas como um caminho único para entrar ou manter uma carreira dentro da academia mas, sobretudo, como ferramenta para desenvolver uma formação sólida em investigação e, independentemente do sector no qual os doutorados terão emprego, para preparar profissionais competentes e capazes de responder de forma criativa a situações de trabalho com- plexas e desconhecidas numa sociedade do conhecimento em crescente mudança. Não iremos referir domínios científicos específicos porque, neste caso, o mesmo racional pode ser aplicado em áreas científicas e profissionais diversas, do Direito à Engenharia ou à Economia, da Medicina às Ciências Sociais. Baseado no princípio de que o principal resultado de um processo de doutoramento é o doutorado e não a sua tese, apresentamos o projeto da NOVA Escola Doutoral (Universidade Nova de Lisboa) como um projeto de formação complementar em várias competências profissionais e pessoais, de carácter transversal, oferecidas aos estudantes de doutoramento das nove Unidades Orgânicas da NOVA.

The main aim of this opinion article is to approach the issue of doctoral education from a specific angle - not as a single path to enter or maintain a career within academia, but mainly as a tool to develop a solid research training and, regardless of the sector in which PhD holders will be employed, to prepare skilled professionals, able to creatively respond to unknown complex work situations in an increasingly changing knowledge-based society. We will not refer any scientific domain because, in this case, the same rational could be applied to different scientific and professional fields, from Law to Engineering or Economy, from Medicine to Social Sciences. Based on the claim that the main outcome of a PhD process is the PhD degree holder, not the thesis, we present the project of NOVA (Universidade Nova de Lisboa) Doctoral School as a complementary training project in a wide range of transversal professional and personal competences offered to the PhD students of NOVAs nine Academic Units (Schools and Institutes).

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in an Internal Medicine Ward: Characterization and Outcome Predictors

Introdução:Em Portugal, a doença pulmonar obstructiva crónica (DPOC) afeta 14,2% daqueles com mais de 40 anos. A Medicina Interna tem um papel nos cuidados da exacerbação de DPOC hospitalizada. O nosso objetivo foi caracterizar as admissões por DPOC exacerbada num Serviço de Medicina Interna focando os preditores de mau prognóstico. Métodos: Um estudo observacional retrospectivo recolheu dados de três anos consecutivos. Para a análise univariada e multivariada foi assumido o evento morte intra-hospitalar por qualquer causa. Resultados: A amostra integrou 280 casos. A média das idades foi de 76,0 anos e 53,6% eram homens. À admissão, a depressão do estado de consciência foi evidente em 21,8% e hipotensão em 3,6%. Detectou-se acidemia em 36% e hipercapnia em 64,3%. Hemoglobina abaixo de 10,0 g/dL verificou-se em 4,6%, eosinopenia em 20,4%, e creatininemia superior a 2,0 mg/dL em 6,0%. Dez porcento tinham fibrilhação auricular. Vinte e nove doentes faleceram no hospital (10,4%). Identificámos os seguintes preditores: admissão nos 90 dias prévios (OR 4,7; p = 0,006), fibrilhação auricular (OR 5,0; p = 0,002), pressão sistólica < 100 mm Hg (OR 3,7; p = 0,023), eosinopenia (OR 2,7; p = 0,034), anemia (OR 5,1; p = 0,026) e disfunção renal (OR 3,8; p = 0,048). A ausência de preditores na admissão correspondeu a um perfil de baixo risco. Conclusão: Comparado com a generalidade dos doentes com exacerbação com DPOC, aqueles admitidos num Serviço de Medicina Interna tendem a ser mais idosos e a ter mais comorbilidades. Os preditores identificados têm relação com a fisiopatologia da exacerbação da DPOC

Introduction:In Portugal, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) affects around 14.2% of those older than 40 years. Internal Medicine plays a role in the hospitalized CODP exacerbation patient care. Our objective was to characterize the COPD exacerbation patients admitted to an Internal Medicine ward focusing on adverse outcome predictors. Methods:An observational retrospective study retrieved data from three consecutive years. A univariate and multivariate analysis was performed assuming the all-cause in-hospital death outcome. Results:The sample comprised 280 cases. The mean age was 76.0 years and 53.6% were male. At admission, depressed mental status was evident in 21.8% and hypotension in 3.6%. Thirty six percent were acidemic and 64.3% were hypercapnic. A hemoglobin value below 10.0 g/dL was found in 4.6%, eosinopenia in 20.4%, and creatininemia above 2.0 mg/dL in 6.0%. Ten percent had atrial fibrillation. Twenty-nine patients died in the hospital (10.4%). We identified the following predictors: admission in the previous 90 days (OR 4.7; p = 0.006), atrial fibrillation (OR 5.0; p= 0.002), systolic blood pressure < 100 mm Hg (OR 3.7; p= 0.023), eosinopenia (OR 2.7; p = 0.034) and hemoglobin < 10 g/dL (OR 5.1; p = 0.026) and creatinine > 2.0 mg/dL (OR 3.8; p = 0.048). Absence of predictors at admission was linked to a low risk profile. Conclusion:Compared to the overall COPD exacerbation patient, those admitted to an Internal Medicine tend to be older and to have higher degree of comorbidity. The identified predictors can be linked to the COPD exacerbation pathophysiology.

Trends in Human Brucellosis: A 12-year Study of Admissions in a District Hospital

Introdução: A brucelose humana tem uma variada apresentação clínica com uma importante carga socioeconómica. A elevada suspeita clínica e a interpretação adequada dos testes laboratoriais são essenciais para o diagnóstico. O objetivo deste estudo foi rever os internamentos atribuíveis à brucelose num hospital público de uma região endémica em Portugal. Métodos: Estudo observacional retrospectivo de admissões hospitalares com o diagnóstico de alta de brucelose, entre 2000 e 2012 com análise das características epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e terapêuticas. Resultados: Foram incluídos 36 pacientes. A percentagem do sexo masculino foi de 69,4%, a idade média foi de 52,9 anos e 72,2% apresentaram exposição a um fator de risco para brucelose. Encontramos 14 internamentos em 2000 e zero internamentos em 2012. Os sintomas mais frequentes foram: febre (72%), mialgia (58,3%) e astenia (47,2%). O teste rosa bengala foi positivo para a maioria dos doentes (91,7%). Em contrapartida, apenas um paciente apresentou exame de cultura positivo para brucelose. A apresentação da doença foi essencialmente aguda (75%) e focalizada (69%). Na presença de doença focalizada, o envolvimento osteoarticular foi o mais frequente (37%). Na análise univariada, os pacientes que recaíram (16,6%) não apresentaram associação significativa com nenhuma das características epidemiológicas, clínicas, laboratoriais ou terapêuticas (p > 0,05). O regime de antibióticos mais frequentemente prescrito foi rifampicina mais doxiciclina (55,5%). Conclusão: No nosso estudo, os internamentos hospitalares devido à brucelose diminuíram dramaticamente entre 2000 e 2012, o que mostra uma evolução no controle da doença. As formas agudas e focalizadas de doença foram as manifestações mais frequentes desta zoonose que ainda é um desafio para os clínicos

Introduction:Human brucellosis can present various clinical forms and potentially lead to an important social-economic burden. High level of clinical suspicion and appropriate laboratory testing interpretation are essential for the diagnosis. The aim of this study was to review the admissions attributable to brucellosis in a public hospital of an endemic region of Portugal. Methods:Retrospective observational study of consecutive hospital admissions with a discharge diagnosis of brucellosis between 2000 and 2012, by the analysis of epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic features. Results:A total of 36 patients were included. The percentage of male patients was 69.4%, with mean age of 52.9 years old and 72.2% presented a risk factor exposure for brucellosis. We found 14 admissions in 2000 and zero admissions in 2012. The most reported frequent symptoms were fever (72%), myalgia (58.3%) and asthenia (47.2%). The rose bengal test was positive for the majority of the tested patients (91.7%). On the other hand, only one patient had a positive culture for brucellosis. The disease was essentially acute (75%) and focalized (69%). When focalized, osteoarticular involvement was the most frequent presentation (37%). In univariate analysis, patients who relapsed (16.6%) showed no significant association with any of the epidemiologic, clinical, laboratory or therapeutic features (p > 0.05). Antibiotic regimen most often prescribed was rifampicin plus doxycycline (55.5%). Conclusion:In our study, hospital admissions due to brucellosis dropped dramatically between 2000 and 2012, which shows an optimistic sign of disease control. Acute and focalized forms of the disease were the most frequent manifestations of this zoonosis that is still a challenge for clinicians.

The Importance of Recanalization in Intracranial Venous Thrombosis and Predictive Factors

Introdução:A trombose venosa intracraniana (TViC) é uma entidade rara que afeta principalmente jovens. A importância da recanalização é controversa, mas prende-se com a associação aos sintomas/sinais residuais. Este estudo tem como objetivos calcular a incidência da TViC, avaliar a importância da recanalização e definir os seus fatores preditivos. Material e Métodos:Trata-se de um estudo observacional retrospetivo que incluiu os doentes com TViC diagnosticada entre 2004 e 2014 no Hospital de Braga. A avaliação funcional foi baseada na escala de Rankin modificada. A recanalização foi definida pela presença de fluxo venoso em todos os vasos, mesmo que residual. Efetuou-se a análise estatística descritiva e utilizaram-se testes t Student (t), Mann-Whitney U (U), quiquadrado (?2) ou teste exato de Fisher, no modelo preditor realizou-se uma regressão logística binária. Admitiu-se significância estatística com valor de p = 0,05. Resultados: A incidência de TViC estimou-se em 1,82 casos por 100 000 habitantes/ano. A recanalização mostrou associação com avaliação funcional aos seis (teste exato de Fisher, p < 0,001, fc = 0,511) e 12 meses (teste exato de Fisher, p = 0,001, fc = 0,480) com a incapacidade aos seis (teste exato Fisher, p = 0,024,f = 0,305) e 12 meses (teste exato Fisher, p=0,023, f =0,305) e com sintomas/sinais residuais aos 3 meses (?2(1) = 23,46, p < 0,001). O modelo obtido teve como fatores preditivos a idade, hipertensão arterial, dislipidemia, alteração do estado de consciência e sintomas/sinais residuais. Este foi estatisticamente significativo (?2(5) = 37,43, p Discussão e Conclusão: A recanalização tem um importante papel no prognóstico, foi possível predizer a sua ocorrência baseada em cinco variáveis.

Introduction:Cerebral venous thrombosis (CVT) is a rare disease that affects mainly young people. The importance of recanalization is controversial but it is related to residual symptoms/ signs. This study aims to calculate the incidence of CVT, to evaluate the importance of recanalization and to define its predictive factors. Material and Methods:This is a retrospective observational study involving patients with CVT diagnosed between 2004 to 2014 in Braga Hospital. Functional assessment was based on the modified Rankin scale. Recanalization was defined as the presence of venous flow in all vessels, including residual. A descriptive statistical analysis was conducted and used test t Student(t), Mann-Whitney U(U), chi-square(?2) or Fishers exact test a binary logistic regression was used for predictive model. It was recognized statistical significance p < 0.05. Results:The incidence of CVT was estimated at 1.82 cases per 100 000 person-years. The recanalization was associated with the functional evaluation at 6 (Fishers exact test, p< 0.001,f = 0.605). The obtained regression model included the following predictive variables age, arterial hypertension, dyslipidemia, altered state of consciousness and new residual symptoms/signs. This was statistically significant (?2(5) = 37.43, p < 0.001), with a sensitivity of 90.0% and specificity of 70.8%. New residual symptoms/signs is the best predictor of no recanalization (OR = 33.33). Discussion and Conclusion:The recanalization has an important role in prognosis; it was possible to predict its occurrence based on five variables.

Prospective Study of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Colonization in an Internal Medicine Ward: Population, Risk Factors and Implications

Introdução: A infecção por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) é uma das infecções associadas aos cuidados de saúde mais importantes. Em 2014 surgiu uma Norma da Direcção-Geral da Saúde dirigida a esta problemática. Este trabalho visa quantificar os doentes com indicação para pesquisa de portador de MRSA, analisar os critérios, implicações e possíveis estratégias. Material e Métodos: Recolha prospectiva de dados sobre os doentes admitidos num Serviço de Medicina em cinco semanas não consecutivas. Resultados: A amostra inclui 224 doentes, maioritariamente do género feminino, com média de idades de 76 anos. A maioria (60,3%) apresentou indicação para rastreio, realizado em 39,3%; 28,3% foram positivos. Os critérios mais frequentes foram antibioterapia prévia (37,1%), internamento recente (32,1%) e transferência de uma instituição hospitalar (16,1%). Discussão: Salienta-se a faixa etária avançada da população estudada, sendo que o factor idade parece influenciar a probabilidade de indicação para rastreio. A maioria dos doentes apresentou indicação para a pesquisa de portador (60,3%), o que constitui uma mudança de práticas de grande envergadura. Assume grande relevância o elevado peso da antibioterapia nesta amostra (37,1%). Numa maioria de doentes com indicação, o rastreio não foi realizado, sendo necessário sensibilizar a equipa médica e de enfermagem. Conclusão: É importante exigir boas práticas dos profissionais de saúde para a implementação de novas regras e garantir condições de funcionamento nos serviços para que as mesmas possam ser aplicadas. Torna-se crucial que as estratégias não sejam implementadas isoladamente. O cidadão deve cumprir a sua parte, nomeadamente evitando a toma de antibióticos injustificada.

Introduction: The infection by Staphylococcus aureus methicillin-resistant (MRSA) is one of the most important healthcare-associated infections. In 2014 there was a rule from the National Directorate of Health addressed to this problem. This study aims to quantify the patients with indication to search for MRSA colonization, examine the criteria, implications and possible strategies. Materials and Methods: Prospective data about patients admitted to an Internal Medicine Department in five non-consecutive weeks. Results: The sample includes 224 patients, mostly female, with a mean age of 76 years old. The majority (60.3%) presented indication for screening, which was conducted in 39.3% of the patients; 28.3% were positive. The most common criteria presented were prior antibiotic therapy (37.1%), recent hospitalization (32.1%) and transfer from a hospital institution (16.1%). Discussion: The age factor seems to influence the probability of indication for screening. Most patients showed indication to search for MRSA colonization (60.3%), which means a huge need for practices change. The high level of antibiotic therapy assumes great relevance in this sample (37.1%). In most of the patients, the screening was not done and it is necessary to sensitize the medical and nursing team. Conclusion: It is important to require good practices from health professionals for the implementation of new rules and ensure operating conditions in the services in order they can be applied. It is crucial that the strategies are not implemented alone. The patient must fulfill his part by not taking unjustified antibiotics.

Endogenous Endophthalmitis and Urosepsis by Escherichia coli: An Unexpected Association

A endoftalmite é uma patologia que requer um alto grau de suspeição para o diagnóstico, especialmente em doentes imunossuprimidos, sendo a rapidez de instituição de tratamento crucial para a prevenção da amaurose. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 70 anos, com doença metastática pulmonar bilateral de um carcinoma neuroendócrino de grandes células, mal diferenciado, sob quimioterapia (carboplatina e docetaxel) que é internada cinco dias após o seu último ciclo de quimioterapia por neutropenia febril e urosépsis com bacteriemia por Escherichia coli. Desenvolve de forma súbita sinais inflamatórios e prurido do olho direito, que progridem de modo exuberante ao longo de 24 horas. A tomografia computorizada realizada descreve proptose e celulite extensa dos tecidos peri-orbitários, traduzindo panoftalmite. Foi assumida endoftalmite por disseminação hematogénea de Escherichia coli tendo a doente sido submetida a colheita de produtos (humor aquoso) sem isolamento de agentes microbiológicos. A doente foi medicada com injecção intra-vítrea de antibiótico (dose única) e antibioterapia tópica e sistémica durante 21 dias com boa evolução, não tendo sido necessária enucleação para controlo de foco infeccioso, porém tendo decorrido amaurose completa do olho afectado.

Endophthalmitis is a pathology that requires a high degree of suspicion for the diagnosis, especially in immunocompromised patients. The rapid establishment of diagnosis and prompt initiation of treatment may avoid amaurosis. The authors present a case of a 70-year-old woman with bilateral lung metastatic disease of a poorly differentiated large cells neuroendocrine carcinoma under chemotherapy (carboplatin and docetaxel) who was admitted five days after her last cycle because of febrile neutropenia and urosepsis with bacteriemia by Escherichia coli. After the admission, the patient suddenly developed acute inflammatory signs and pruritus on the right eye, which progressed exuberantly over the next 24 hours. A computed tomography scan and a panophthalmitis were performed, with proptosis and extensive cellulitis of peri-orbital tissues was revealed. A diagnosis of endophthalmitis due to Escherichia coli hematogenous dissemination was made and a collection of aqueous humor was performed without isolation of microbiological agents. The patient was treated with intravitreal injection of antibiotic therapy (single dose), as well as with topical and systemic antibiotic for 21 days, showed good evolution and no enucleation was necessary for control of infectious focus, but complete amaurosis of the affected eye occurred.

Severe Metabolic Acidemia After Augmentation Enterocystoplasty: Clinical Case

A acidose metabólica hiperclorémica é uma complicação tardia frequente da ileocistoplastia de aumento e apenas raramente os doentes apresentam acidemia sintomática. Uma mulher de 64 anos com história de ileocistoplastia de aumento três meses antes foi admitida no serviço de urgência por fadiga, dor abdominal, náuseas e vómitos. Analiticamente, apresentava elevação dos parâmetros inflamatórios, disfunção renal, aumento ligeiro da amílase e lípase séricas e acidemia hiperclorémica grave. O diagnóstico inicialmente proposto foi pancreatite aguda. Contudo, atendendo ao diagnóstico diferencial de acidemia com gap aniónico normal, devido à perda de bicarbonato, a hipótese de acidemia pós ileocistoplastia era mais consistente. O tratamento com bicarbonato endovenoso e oral foi instituído, observando-se melhoria clínica e analítica. É essencial prever as alterações metabólicas pós procedimento e considerar todos os diagnósticos possíveis, de modo a diagnosticar e tratar precocemente, prevenindo a morbilidade associada.

Hyperchloremic acidosis is a late frequent complication of augmentation ileocystoplasty, but only rarely patients develop symptomatic acidemia. A 64-year-old woman, with history of augmentation ileocystoplasty three months before, was admitted in the emergency department complaining of fatigue, abdominal pain, nausea and vomits. Analytical evaluation presented an elevation of the inflammatory parameters, renal dysfunction and a slight elevation of serum amylase and lipase, as well as severe hyperchloremic acidemia. The first diagnosis hypothesis was thought to be acute pancreatitis. However, attending to the differential diagnosis of metabolic acidemia with normal anion gap and due to bicarbonate loss, the hypothesis of acidemia after ileocystoplasty was more consistent. Treatment with endovenous and oral bicarbonate was instituted and clinical and analytical improvement were observed. It is essential to foresee the metabolic complications of this procedure and consider all possible diagnoses in order to diagnose and treat early, preventing associated morbidity.

Crowned Dens Syndrome

Fibromuscular Dysplasia Disease with Cerebral and Renal Involvement

Palliative Care in Advanced Organ Failure

O objetivo dos cuidados paliativos é intervir ativamente no sofrimento. Nas patologias com desfecho menos previsível como as insuficiências de órgão, esta intervenção nem sempre é executada. Neste sentido, saber identificar os doentes a carecer destes cuidados é primordial. Nesta revisão reúnem-se os principais sintomas segundo a patologia de base assim como as possibilidades terapêuticas e de atuação. Dada a sobreposição de certos sintomas em doentes em fase avançada, como a dor, dispneia e diarreia, discute-se também a utilidade e a indicação de recorrer à classe farmacológica dos opioides que, evitando a polimedicação, cobre todas estas vertentes. Abordam-se também as particularidades da utilização de opioides nos doentes com insuficiências de órgão.

The goal of palliative care is to relieve suffering. In pathologies with less predictable evolution, like chronic organ failures, this intervention is not always performed. Knowing how to identify the patients in need of this special care is essential. In this review we highlight the main symptoms related to each organ failure as well as treatment and acting options. Due to the overlap of certain symptoms in terminally ill patients, like pain, dyspnea and diarrhea, we also focus on the advantage provided by the opioid class that effectively covers all these symptoms as well as certain considerations that need to be taken into account in their use in specific organ failures. The particularities of the use of opioids in patients with organ shortages are also addressed.

Apropos Recognition in Portugal of the Specialty of Emergency Medicine