Medicina Interna

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Portuguese Journal of Internal Medicine: Some Data From Recent Years

Percutaneous Liver Biopsy: Safety and Utility in 137 Consecutive Patients

Introdução:A biópsia hepática percutânea (BHP) é um procedimento médico invasivo, associado a reduzidas taxas de mortalidade e morbilidade. Este método é actualmente considerado seguro apresentando uma crescente aplicabilidade em regime de ambulatório. O objectivo deste trabalho foi estudar o perfil de segurança das BHP efectuadas no nosso hospital, avaliar a especialidade de quem as realiza, as indicações para a sua execução, a rentabilidade diagnóstica e a sua aplicabilidade enquanto procedimento de ambulatório. Material e Métodos:Foram analisados retrospectivamente todos os doentes submetidos a BHP no nosso hospital num período de 9 anos. Excluíram-se: biópsias hepáticas post-mortem. Estudaram-se dados demográficos, clínicos e anatomopatológicos. Resultados:Foram incluídos 137 procedimentos realizados em 133 doentes consecutivos (idade 51,3 ± 17,2 anos; 57,1% sexo masculino). A principal indicação para realização da BHP foi a avaliação de massas hepáticas, seguido do estadiamento e decisão terapêutica na infecção pelo vírus hepatite C e estudo da elevação das transaminases. O objectivo primário do procedimento foi o diagnóstico. A gastrenterologia foi a especialidade responsável pela maioria dos procedimentos (51,8%). Os resultados anátomo-patológicos foram conclusivos em 86,1% das biópsias. A taxa de complicações descritas foi de 0,73% (n = 1), correspondendo a um pneumotórax e morte num doente da Unidade Cuidados Intensivos. Na nossa amostra, 12,4% dos doentes tiveram alta hospitalar no próprio dia. Não houve complicações descritas neste subgrupo. Conclusão:Neste trabalho a BHP foi uma técnica segura, apresentando uma baixa taxa de complicações graves o que afirma a sua aplicabilidade em regime de ambulatório. O resultado foi inconclusivo em 14% da amostra, indicando a possibilidade de optimização no futuro.

Introduction: Percutaneous liver biopsy (BHP) is an invasive medical procedure, associated with reduced mortality and morbidity. This method is currently considered safe and has a growing applicability in ambulatory regime. The objectives were to study the safety profile of BHP performed in our hospital, evaluate the specialty of the executor, the main indications for the procedure, the usefulness of the results and its applicability as an outpatient procedure. Material and Methods: We reviewed retrospectively all patients undergoing BHP in our hospital over a period of 9 years. Exclusion criteria: post-mortem liver biopsies. We studied demographic, clinical and pathological data. Results:We included 137 procedures performed in 133 consecutive patients (age 51.3 ± 17.2 years, 57.1% were male). The main indication for BHP was the evaluation of hepatic masses, followed by staging and therapeutic decision at hepatitis C infection and evaluation of elevated transaminases. The primary purpose of the procedure was the diagnosis. Gastroenterology was the medical specialty responsible for most procedures (51.8%). The pathologic results were conclusive in 86.1% of biopsies. The rate of complications described was 0.73% (n = 1): it was one pneumothorax and death in a patient of the intensive care unit. In our population, 12.4% of patients were discharged at the same day. There were no complications described in this subgroup. Conclusion:In this study, BHP was a safe technique, with a low rate of serious complications which affirms its application in ambulatory regime. Its result was inconclusive in 14%, indicating the possibility of optimization in the future.

Liraglutide: Evaluation of Clinical Benefit in a Portuguese Population with Diabetes Difficult to Control

Introdução: O liraglutido é um agonista do receptor GLP-1 disponível em Portugal desde Janeiro de 2014. Os autores pretendem avaliar o benefício clínico deste novo fármaco numa população de diabéticos de complexidade elevada, seguidos numa consulta hospitalar. Material e Métodos: Estudo descritivo no qual foram incluídos os doentes com diabetes mellitus tipo 2 seguidos na Consulta de Diabetes de um hospital terciário medicados com liraglutido. Foram analisados dados relativos ao peso, perímetro abdominal, hemoglobina glicada, creatinina, taxa de filtração glomerular estimada e rácio albuminúria/creatininúria. Resultados: Foram incluídos 20 doentes, idade 62,5 anos [54,75-68], diabetes diagnosticados há 15 anos [10-21,5], polimedicados, com controlo glicémico difícil e boa função renal. Verificou-se melhoria do controlo glicémico aos 3 meses de tratamento, mas esta não foi mantida ao longo do tempo na maioria dos doentes (diminuição mediana de, em valor absoluto, 0,25% na hemoglobina glicada). Houve uma diminuição de 2,25 kg em 12 meses. Os doentes apresentaram ligeiro aumento da creatinina e diminuição da taxa de filtração glomerular ao fim de 12 meses, sem significado estatístico. O fármaco mostrou-se seguro e bem tolerado. Discussão: Existe grande variabilidade na resposta a esta nova ferramenta terapêutica tanto a nível de controlo glicémico como de peso, com alguns doentes a mostrarem benefício importante ainda que não se verificasse significado estatístico global. Conclusão: O liraglutido é um fármaco bem tolerado e com utilidade em doentes seleccionados. Na globalidade da população que estudámos não encontrámos benefício clínico significativo, mas um subgrupo de doentes obteve melhoria de controlo glicémico e/ou ponderal.

Introduction: Liraglutide is a GLP-1 receptor agonist available in Portugal since January 2014. The authors intend to evaluate the clinical benefit of this new drug in a population of diabetic patients of high complexity, followed in a hospital consultation. Material and Methods: Descriptive study including patients with type 2 diabetes followed in Diabetes outpatient clinic of a tertiary hospital treated with liraglutide. Analyzed data included weight, waist circumference, glycated hemoglobin, creatinine, estimated glomerular filtration rate and albuminuria/creatinine ratio. Results: We included 20 patients, age 62.5 years [54.7568], diabetes for 15 years [10-21.5] polymedicated with difficult glycemic control and good renal function. There was improvement in glycemic control after 3 months of treatment, but this was not maintained over time in most patients (median decrease of, in absolute value, 0.25% in glycated hemoglobin). There was a decrease of 2.25 kg in 12 months. The patients showed slight increase of creatinine and decreased glomerular filtration rate after 12 months, with no statistical significance. The drug proved to be safe and well tolerated. Discussion: There is great variability in the response to this new therapeutic tool both in terms of glycemic control and weight, with some patients showing significant benefit, even though not statistically significant globally. Conclusion: Liraglutide is a well-tolerated drug and useful in selected patients. In the overall population studied we did not find significant clinical benefit, but a subgroup of patients obtained improvement in glycemic and/or weight control.

LADA in a Diabetes Unit

Introdução: A diabetes autoimune latente do adulto (LADA) é uma doença autoimune (DAI), com deficiência de insulina por destruição progressiva dos ilhéus pancreáticos. Representa 2 a 12% dos doentes com diabetes mellitus tipo 2. O diagnóstico baseia-se nos critérios de Fourlanos de 2006: idade inferior a 50 anos ao diagnóstico; presença de sintomas agudos, índice de massa corporal < 25 kg/m2, história pessoal ou familiar de outras DAI. A presença de pelo menos duas destas características clínicas justifica o pedido de anticorpos anti glutamato descarboxílase. Na LADA os anticorpos anti insulinas são raros, enquanto os anticorpos anti glutamato descarboxílase (GADA) são característicos, podendo-se tornar negativos ao longo do tempo. Material e Métodos: Os autores apresentam um estudo retrospetivo de dados recolhidos no período de 2013 a 2015, dos processos clínicos de doentes seguidos na Unidade Integrada de Diabetes com auto anticorpos positivos para LADA. Resultados: Identificaram-se 15 doentes com idade média ao diagnóstico de 42 anos, sendo oito do sexo masculino (53%), com IMC médio de 23,8 kg/m2. Todos os doentes tinham títulos de GADA > 1U/mL (máximo 84,34U/L) e 93% foram medicados com insulina em média 2 anos após o diagnóstico. Em 11 destes verificou-se a presença de outras DAI, sendo a mais frequente a tiroidite (sete dos 15 doentes). Conclusão: A LADA pode ocorrer em adultos com fenótipo de DM2. Nestes o diagnóstico torna-se importante pela necessidade precoce.

Introduction: Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) is an autoimmune disease, with insulin deficiency due to progressive destruction of pancreatic islets. Around 2-12% of the patients classified with diabetes mellitus type 2 have LADA. The diagnosis is based on the 2006 Fourlanos criteria: age of onset < 50 years, acute symptoms, BMI < 25 kg/m2, personal or family history of autoimmune disease. The presence of at least two of these clinical features justifies testing for GAD antibodies (GADA). In these patients, anti-insulin antibodies (IAA) are rare while GADA are usually present although they may disappear over time. Material and Methods: A retrospective study of the medical records, collected in the period between January 1st, 2013 and December 31st, 2015, in the Diabetes Unit was performed. Results: Fifteen patients with positive antibodies to LADA were identified. Eight were male and seven were female. The mean age at diagnosis was 43 years. The average body mass index was 23.8 kg/m2. All patients had titles of GADA> 1U/mL (maximum 84, 34 U/L). 87% started treatment with insulin after the diagnosis. The average time between diagnosis and insulin treatment was 2 years. In 11 of these patients other autoimmune diseases were diagnosed, the most frequent one was thyroiditis (seven of 15 patients). Conclusion: LADA occurs in adults with type 2 diabetes phenotype. The diagnosis is vital so that insulin therapy can be started early and other autoimmune diseases associated with LADA can be diagnosed.

Contextualising the High Prevalence of Anaemia in the Portuguese Population: Perception, Characterisation and Predictors: an EMPIRE Sub-Study

Introdução: A anemia é um problema de saúde pública, com impacto negativo na qualidade de vida. Pretendemos avaliar a perceção do diagnóstico de anemia na população portuguesa bem como as suas características e identificar preditores de risco. Material e Métodos: Estudo epidemiológico transversal envolvendo amostra de 7890 adultos representativos da população portuguesa. Foram inquiridos sobre características demográficas, antropométricas, clínicas e sua perceção relativamente ao diagnóstico de anemia. Determinámos níveis séricos de hemoglobina, ferritina, creatinina por point-of-care. A anemia foi classificada segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. Resultados: Apesar duma prevalência de anemia estimada em 20,6% em Portugal (estudo EMPIRE), apenas 10,2% dos participantes referiram já lhes ter sido diagnosticada anemia. A perceção de anemia foi mais elevada na região de Lisboa e Vale do Tejo (20,6%). Foi referida como sendo sobretudo carencial (57,7%) e ferropénica (52,7%). Apenas 52,6% dos participantes a quem já fora diagnosticada anemia reportou ter realizado tratamento, sendo a suplementação de ferro o tratamento mais comum. Aquando do estudo, apenas 0,8% dos participantes com anemia medida realizava tratamento dirigido. Identificaram-se como preditores de risco: género feminino, idade = 80 anos, dieta vegetariana, situação profissional estudante, medicação com anticoagulantes ou protetores gástricos, insuficiência renal e presença de ferropénia. Discussão e Conclusões: Apesar da anemia afetar aproximadamente um em cada cinco portugueses, a perceção de doença é preocupantemente baixa, sugerindo uma elevada taxa de casos não diagnosticados/não tratados, sendo por isso urgente desenvolver estratégias para melhorar o conhecimento desta situação, especialmente nos grupos identificados como sendo de maior risco.

Introduction: Anaemia is a public health issue with negative impact on quality of life. We aim to evaluate the perception of anaemia diagnosis in the Portuguese population, as well as evaluate the characteristics and predictors of anaemia. Materials and Methods: Cross-sectional, epidemiological study comprising a sample of 7890 adults representative of the Portuguese population. Participants were inquired about their demographic, anthropometric and clinical characteristics, and their perception about the diagnosis of anaemia; serum levels of haemoglobin, ferritin, creatinine and C-reactive protein were measured using point-ofcare devices. Anaemia was classified according to the criteria of the World Health Organization. Results: Although the prevalence on anaemia in Portugal is estimated at 20.6%, only 10.2% of participants referred having had a diagnosis of anaemia. The perception of anaemia was higher within the region of Lisbon and Tagus Valley (20.6%). Nutritional deficiency anaemia (57.7%), especially iron deficiency anaemia (52.7%), represented most known diagnosed cases. Only 52.6% of participants that have had the diagnosis of anaemia reported being treated; among those, iron supplementation was the most common treatment. At the time of the study only 0.8% of participants with measured anaemia was on specific treatment. The following predictors of anaemia were identified: female gender, age ≥ 80 years, vegetarian diet, student as professional situation, treatment with anticoagulants and gastric protectors, renal failure, and iron deficiency. Discussion and Conclusions: Although anaemia affects approximately one in five Portuguese residents, the perception of the disease is alarmingly low, suggesting a high rate of undiagnosed/untreated cases. Strategies to improve awareness of this condition should be urgently developed, especially in high-risk groups.

Actinomycosis with Organizing Pneumonia, Cervical Pyomyositis and Brachial Diparesis

A actinomicose é uma infeção pouco comum hoje em dia, em regra com curso arrastado e supurativo, podendo complicar-se de trajetos fistulosos. Os actinomyces são agentes da flora normal de várias mucosas humanas, em geral pouco patogénicos, mas em situações de disrupção da mucosa podem provocar doença. A forma mais vulgar da doença é a oro-cervicofacial, seguida da abdominopélvica e da pulmonar. O diagnóstico é frequentemente difícil e passa pelo isolamento microbiológico de actinomyces ou pela identificação dos típicos grãos de enxofre nos tecidos afectados ou material purulento. Apresentamos o caso raro de um homem de 49 anos de idade com forma cervical da doença, complicada por miosite prevertebral e atingimento de raízes nervosas, condicionando diparesia braquial, e por pneumonia organizativa.

Actinomycosis is an uncommon infectious disease nowadays, usually presenting a relenting course, with suppuration, sometimes complicated by sinus tract formation. Actinomyces are agents of normal flora existing on many human mucosae, usually nonpathogenic. However, under certain situations of mucosal disruption they can produce disease. Oral-cervicofacial disease is the most common form of acinomycosis, followed by abdominopelvic and pulmonary forms. The diagnosis is often difficult and it is based on microbiological isolation of actinomyces or recognition of the typical sulfur granules in affected tissues or purulent material. In this case-report we present the rare situation of a 49-year-old man with cervical form of the disease, complicated by prevertebral myositis and involvement of nervous roots, resulting in brachial diparesis, as well as by organizing pneumonia.

Acute Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis (TINU) Syndrome: A Case Report

A nefrite intersticial aguda é uma causa comum de lesão renal aguda induzida na maioria dos casos por exposição a fármacos. Pode também ter etiologia autoimune, infiltrativa ou infeciosa. Numa pequena percentagem de doentes com nefrite intersticial aguda (5-10%) ocorre associação com uveíte definindo, assim, a síndrome nefrite túbulo-intersticial aguda e uveíte (TINU). Os autores apresentam um caso clínico de nefrite intersticial aguda em que a presença de uveíte associada a exclusão de outras causas permitiu o diagnóstico de TINU. Apresenta-se este caso pelo desfecho diagnóstico menos expectável e pela importância de um elevado índice de suspeição.

Acute interstitial nephritis is a common cause of acute kidney injury induced in most cases by exposure to drugs. It is also caused by autoimmune, infiltrative or infectious disorders. In a small percentage of patients with acute interstitial nephritis (510%) it occurs associated with uveitis, thus defining the acute tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome (TINU). The authors describe a case of acute interstitial nephritis that in the presence of uveitis associated with the exclusion of other causes lead to the diagnosis of TINU. We report this case by the less expected diagnostic outcome and by the importance of a high index of suspicion.

Follicular Dendritic Cell Sarcoma in Mesentery Lymph Node: A Case Report

O sarcoma de células foliculares dendríticas é uma neoplasia extremamente rara, havendo pouco casos publicados. Permanecendo sub-reconhecida, os erros diagnósticos são frequentes. Considerada de potencial maligno intermédio, pode afetar gânglios linfáticos ou locais extraganglionares. Esta lesão é um desafio diagnóstico, que requer confirmação através de métodos imunohistoquímicos. O tratamento não está bem estabelecido devido à experiência clínica limitada, mas baseia-se na excisão cirúrgica. Descreve-se um caso de uma mulher de 50 anos de idade, saudável, com queixas progressivas de emagrecimento, anorexia, astenia, desconforto abdominal esquerdo e febre. O estudo complementar foi inconclusivo, até que por tomografia computorizada se identificou lesão nodular no flanco esquerdo ao nível do mesentério. Foi submetida a biópsia aspirativa insatisfatória, tendo-se optado por ressecção cirúrgica radical do tumor. O estudo histopatológico revelou neoplasia de células fusiformes, com acentuado pleomorfismo e abundantes figuras de mitoses, e o estudo imunohistoquímico permitiu chegar ao diagnóstico final.

Follicular dendritic cell sarcoma is an extremely rare neoplasm, with only few published cases. Remaining under-recognized, misdiagnosis is common. Considered of intermediate malignant potential, it can involve lymph nodes or extranodal sites. This tumor is a diagnostic challenge that requires confirmation through immunohistochemical methods. The treatment is not well established due to limited clinical experience, but is based on surgical excision. We describe a case of a 50-year-old-woman, previously healthy, with gradual complaints of weight loss, anorexia, asthenia, left abdominal pain and fever. The complementary study was inconclusive, until computed tomographic scan showed a nodular lesion on the left flank at the level of the mesentery. She was submitted to an aspiration biopsy with unsatisfactory results so the patient underwent successful surgical excision of the tumor. Histopathological examination revealed neoplasm composed of spindled cells, with marked pleomorphism and numerous mitotic figures and immunohistochemical study allowed the final diagnosis.

Peripheral T-Cell Lymphoma Not Otherwise Specified: Cutaneous Presentation

Bilateral Ovarian Mature Teratoma: A Rare Cause of Abdominal Pain

Behind Chronic Cough: Mounier-Kuhn Syndrome

Dear Sepsis-3, we Are Sorry to Say, But we do Not Like You

Os autores analisam as recentes propostas de alteração das definições de sépsis e de choque séptico, publicadas na JAMA e exprimem os seuspontos de vista preocupados com as propostas da task force da Sepsis-3 em seis questões fundamentais: Discordam do divórcio do conceito e definição de sépsis do de infeção, Discordam da eliminação do conceito de systemic inflammatory response syndrome (SIRS) e da supressão do conceito de SIRS associado a causas não infeciosas; Discordam da utilização de definições diferentes para doentes na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) e fora da UCI; Discordam da escolha do sequential organ failure assessment (SOFA) para definir sépsis; Discordam do facto de as definições Sepsis-3 atrasarem o diagnóstico e por consequência puderem comprometer o tratamento precoce dos doentes com sépsis; Ficam surpreendidos por as definições Sepsis-3 se não terem associado às revisões das recomendações Surviving Sepsis Campaign, que se esperam para 2016.

Authors have reviewed recent JAMA publications changing sepsis and septic shock definitions and they express their point of view and concern with Sepsis-3 task force proposals, stressing six relevant points: disagreement with the divorce of the sepsis concept with infections definition and concept; disagreement with the elimination of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) concept and with the suppression of the concept of non-infectious SIRS origin; disagreement with the proposal of two sepsis definitions, one for the ICU and the other for remaining ambiance; disagreement with the selection of sequential organ failure assessment (SOFA) to define sepsis; disagreement with the fact that Sepsis-3 can delay the diagnosis and consequently compromise early proper treatment; surprised by the independent publication of Sepsis-3 task force definitions without link to the Surviving Sepsis Campaign recommendations expected for 2016.

Clinical Research Bootcamp: New Ways to Learn Clinical Research

A investigação clínica assume um papel central no avanço médico e científico. A participação de jovens médicos nos estudos de investigação fica frequentemente comprometida quer pela multiplicidade de tarefas com que se deparam no quotidiano, quer pela escassez de formação direcionada às metodologias de investigação. O Clinical Research Bootcamp surge como uma tentativa de responder às necessidades reais dos jovens médicos que procuram aprender os princípios básicos da investigação clínica de forma concreta e pragmática. Estruturado de forma a guiar os formandos ao longo das várias etapas de planeamento, execução e comunicação científica de um estudo, este curso fornece uma visão integrada da investigação clínica.

Clinical research is a major contributor to medical and scientific development. Young doctors frequently limit their participation in the clinical research setting due to their engagement in time consuming clinical issues, and due to the lack of proper education in research methodologies. Clinical Research Bootcamp was created to answer these questions and also to guide young doctors throughout the preparation of a clinical research study. This course helps young doctors to acquire practical skills that will motivate them to engage in research scenarios. Structured in order to guide the students throughout the various stages of planning, execution and scientific communication of a study, this course provides an integrated view of clinical research.

Catheter Associated Urinary Tract Infection: Contributions for Clinical Pratice

As infecções associadas aos cuidados de saúde constituem uma das maiores complicações da medicina moderna que tem um peso muito significativo em termos de morbilidade, mortalidade e custos. As infecções do tracto urinário associadas aos cuidados de saúde destacam-se pela elevada prevalência e associação à utilização de um dispositivo médico invasivo (cateter vesical). Nesta revisão, os autores pretendem dar ênfase aos aspectos mais relevantes para a melhoria da prática clínica em relação às infecções urinárias associadas a cateter vesical. A utilização de estratégias eficazes de prevenção que incluam a redução do número de algaliações desnecessárias, permite reduzir significativamente o número de infecções assim como os custos directos e indirectos que lhe estão associadas. Paralelamente, é fundamental que os clínicos sejam capazes de efectuar correctamente o diagnóstico diferencial entre urinárias associadas a cateter vesical e bacteriúria assintomática. O tratamento da bacteriúria assintomática deve ser evitado, uma vez que não há benefícios clínicos na utilização de antimicrobianos neste contexto.

Healthcare associated infections are one of the major complications of modern medicine that represents a significant burden of morbidity, mortality and costs. Healthcare associated urinary tract infection assumes great importance because of its high prevalence and association with an invasive medical device (urinary catheter). In this review, the authors intend to focus the most relevant topics for clinical practice improvement in relation to catheter associated urinary tract infection. The use of effective prevention strategies, that contemplate reducing unnecessary bladder catheterizations, allows a significant reduction of infections as well as related direct and indirect costs. At the same time, it is fundamental that clinicians be able to correctly perform the differential diagnosis between catheter associated urinary tract infection and asymptomatic bacteriuria. The treatment of asymptomatic bacteriuria should be avoided since there are no clinical benefits of antibiotics use in this situation.