Portuguese Journal of Nephrology & Hypertension

COSMOS: European evaluation and evolution of CKD-MBD

Candidatos hipersensibilizados a transplantação renal em Portugal

The presence of donor specific anti-HLA antibodies is generally a contraindication for transplantation and nowadays the identification of these antibodies are part of most pre-transplantation evaluations. In Portugal, the implemented protocol for registration and maintenance of the active list for kidney transplant includes a complement -dependent cytotoxity (CDC) panel-reactive antibody (PRA) screening method, and Luminex technology for detecting and characterizing HLA alloantibodies. Under the current Portuguese kidney allocation system from deceased donors, implemented in August 2007, deceased donor kidneys are primarily allocated via ABO identical and time on dialysis with extra points to hyperimmunized patients, namely PRA CDC > 50%. Additional risk for the candidate or transplant organ can be represented by a proposed calculated PRA (cPRA) based upon unacceptable HLA antigens detected by Luminex to which the patient has been sensitized. These unacceptable HLA antigens used to generate cPRA represents a virtual crossmatch (XM). Sensitized patients are less likely to be matched with a suitable donor organ. Even after clearing the hurdle of procuring a living donor, it is still possible that this is not sufficient due to the likelihood of having an XM-positive. In such cases, and in the presence of incompatible blood type between recipients and their intended living donors, kidney paired donation (KPD) can provide an answer to this catch by facilitating exchanges between willing donors kidneys. A national Portuguese KPD programme, when realized, may prevent the current loss of a significant number of suitable living donors and reduce waiting list time for a deceased donor. An upgrade of a suggested point system in a Portuguese KPD programme will be the use of cPRA instead of the values of PRA CDC. In Portugal, the virtual XM approach just represents the optimization of an existent technique

A presença de anticorpos anti-HLA específicos do dador é geralmente uma contraindicação para transplante e, hoje em dia, a identificação destes anticorpos é parte de muitos protocolos de avaliação pré--transplante. Em Portugal, o protocolo implementado para o registo e manutenção em lista activa para transplante de rim, inclui um método de pesquisa em painel reactivo de anticorpos (PRA) por citotoxicidade dependente do complemento (CDC) e a tecnologia Luminex para detectar e caracterizar aloanticorpos HLA. Segundo as actuais normas para a selecção do par dador-receptor em homotransplantação com rim de cadáver, implementadas em Agosto de 2007, a distribuição destes órgãos é prioritariamente isogrupal, contabilizando o tempo em diálise com pontos extra paras doentes imunizados, nomeadamente PRA CDC>50%. Um risco adicional para os candidatos a transplante de órgãos pode ser representado pelo proposto PRA calculado (cPRA), que tem por base antigénios HLA não aceitáveis, detectados por Luminex e para os quais os doentes estão sensibilizados. Estes antigénios HLA não aceitáveis usados para gerar o cPRA representam um crossmatch (XM) virtual. Os doentes sensibilizados têm uma menor probabilidade de encontrar um dador de órgãos admissível e mesmo depois de ultrapassada a barreira de encontrar um dador vivodisponível, é possível que isto não seja suficiente devido ao risco elevado de ter um XM positivo. Nestes casos e quando há incompatibilidade ABO entre um receptor e o seu potencial dador vivo, a troca de dadores vivos de rim (TDR) pode ser a resposta a este problema facilitando a consumação de transplantes compatíveis. Um programa nacional de TDR, quando implementado, pode evitar o actual desperdício de possíveis dadores vivos de rim e potencialmente reduzir o tempo de espera em lista para transplante com dador cadáver. Uma melhoria a um sugerido sistema de pontuação num programa Português de TDR será a utilização do cPRA em substituição dos valores de PRA CDC. Em Portugal, a abordagem de XM-virtual apenas representa a optimização de técnicas já existentes

Terapêutica substitutiva da função renal no doente crítico: que modalidade escolher?

Acute kidney injury is a common complication in the intensive care unit. Mortality in critically ill patients requiring dialysis is unacceptably high, despite significant advances in the care of the critically ill with AKI. The discussion whether continuous or intermittent renal replacement therapy is the preferred modality of choice in these patients has decades and the two main factors for decision are: the availability and experience with a specific treatment, and the haemodynamic status of the patient. Multiple studies have tried to establish the best treatment option in terms of patient and renal survival for critically ill patients requiring dialysis. In this revision I will try to summarize the available evidence on this topic

A lesão renal aguda é uma complicação comum nas unidades de cuidados intensivos. A mortalidade do doente crítico que requer diálise é extremamente elevada, apesar dos avanços significativos dos cuidados prestados a estes doentes. Há várias décadas que se discute o tipo de modalidade dialítica a oferecer a estes doentes (continua ou intermitente) e os principais fatores que pesam na decisão clínica são os meios e a experiência do centro, bem como a condição clínica do doente. Vários estudos tentaram estabelecer a melhor abordagem ao doente crítico com lesão renal aguda e necessidade dialítica, em termos de sobrevida do doente e recuperação renal. Nesta revisão tentarei resumir as evidências disponíveis sobre este tema

Tratamento da hiperglicémia nos doentes diabéticos tipo 2 com Doença Renal Crónica

Diabetes is an increasingly common disease with an important negative impact on patients morbidityand mortality, being the main cause of end stage renal disease. Management of the diabetic patient with chronic kidney disease poses additional challenges, namely with respect to defining glycaemic targets and in the therapeutics employed to achieve them. The authors review the state of the art evidence about the use of antihyperglycaemic agents in type 2 diabetes, from the perspective of a chronic kidney disease patients health care provider.

A diabetes é uma patologia com uma prevalência crescente, que condiciona um importante impacto negativo na morbilidade e mortalidade dos doentes, sendo a principal causa de doença renal crónica terminal. O tratamento da diabetes no doente com doença renal crónica implica desafios adicionais nomeadamente em relação à definição dos alvos glicémicos e da terapêutica utilizada para os atingir. Os autores fazem uma revisão sobre o estado da arte da utilização dos agentes hipoglicimiantes na diabetes tipo 2 na perspectiva do profissional de saúde responsável por doentes com doença renal crónica.

Inibidores da mTOR em transplantação renal: impacto da conversão na sobrevida do enxerto e do doente

Background: Inhibitors of the mammalian target of rapamycin (mTOR) have demonstrated a similar outcome on allograft loss but its impact on patient survival has only recently been evaluated. In this outcome analysis all renal transplants performed at our unit since 1/1/2006 until 12/31/2011, were evaluated. Allograft failure and mortality were compared between patients who were converted to mTOR and those who remained on a calcineurin inhibitor (CNI). Population and Methods: We have evaluated 425 patients (mean age 46±13 years, 60.7% male, 10.1% diabetics, mean follow-up of 44 months). During this period, 123 patients were converted to mTOR: 8 included in a protocol study, 13 due to malignancy and 102 to evidence of chronic pallograft dysfunction. The remaining patients were maintained on a CNI -based regimen. We compared patient and graft survival by Kaplan-Meier analysis and p < 0.05 was considered significant. Results: During the follow-up time, 10 patients died and 28 lost their graft. Baseline characteristics were similar, except for age(converted patients were older, p = 0.012), gender (higher male percentage in mTOR group, p = 0.04) and race (Caucasians were more prevalent in mTOR arm, p = 0.012). There was no difference between the 2 groups on either graft or patient survival, even after adjustment for age, gender, and presence of diabetes mellitus or immunological risk. Moreover, in the subgroup of patients with low immunological risk, the use of mTOR was associated with a trend towards improved renal allograft survival, although not statistically significant (p = 0.06). Conclusion: Despite worse prognosis conferred by the major indications for conversion to mTOR inhibitors (malignancy or chronic allograft dysfunction) and older age, we found no difference on allograft or patient survival between the 2 groups (mTOR versus CNI -based regimen). In patients with low immunological risk, mTOR group showed a trend towards better allograft survival.

Introdução: Os mTOR mostraram-se eficazes na imunossupressão de manutenção em relação à sobrevida do enxerto, mas o seu impacto na sobrevida do doente só recentemente foi avaliado. Neste estudo analisámos todos os doentes transplantados renais na nossa unidade desde 2006/01/01 até 2011/12/31 no que respeita à falência do enxerto e à mortalidade comparando os doentes que foram convertidos para mTOR com os que permaneceram sob inibidor da calcineurina (CNI).População e métodos: Foram avaliados 425 doentes (idade média de 46 ± 13 anos, 60,7% do sexo masculino, 10,1%, diabéticos com tempo médio de seguimento de 44 meses). Durante este período, 123 doentes foram convertidos para mTOR: 8, incluídos no protocolo de um estudo, 13 por neoplasia e 102 por evidência de disfunção crônica do enxerto. Os restantes doentes foram mantidos sob CNI. A sobrevida do enxerto e do doentes foram comparados por Kaplan-Meier e p<0,05 foi considerado significativo.Resultados: Durante o tempo de seguimento, 10 doentes morreram e 28 perderam o enxerto. As características basais foram semelhantes para ambos os grupos, com excepção da idade (os doentes convertidos eram mais velhos, p = 0,012), sexo (masculino mais frequente no grupo mTOR grupo, p = 0,04) e raça (os caucasianos foram mais prevalentes no grupo mTOR, p = 0,012).Não houve diferença entre os dois grupos na sobrevida do enxerto ou do paciente, mesmo após ajuste para idade, sexo, presença de diabetes mellitus ou risco imunológico. Além disso, no subgrupo de doentes com baixo risco imunológico, o uso de mTOR foi associado a uma tendência para a melhoria da sobrevivência dos enxertos renais, embora não estatisticamente significativa (p = 0,06).Conclusão: Apesar do pior prognóstico conferido pelas principais indicações para a conversão de inibidores de mTOR (neoplasia ou disfunção crônica do enxerto) e da idade avançada, não foi encontrada diferença na sobrevida do enxerto ou do doente entre os dois grupos. Em doentes com baixo risco imunológico, o grupo mTOR mostrou uma tendência para melhor sobrevida do enxerto.

Acidose tubular renal distal e surdez neurossensorial com mutação no gene ATP6V1B1

Distal renal tubular acidosis is a rare disorder characterized by the inability in acidification of urine, conditioning hyperchloraemic acidosis, hypokalaemia, hypercalciuria and nephrocalcinosis, which can cause growth retardation, abnormal bone metabolism and, when untreated, chronic renal failure. Distal renal tubular acidosis and sensorineural deafness is an autosomal recessive disease caused by mutations in the gene encoding B1 subunit of H+ -ATPase (ATP6V1B1). The authors report the cases of two sisters who presented failure to thrive, changes in ionic and acid-base balance and sensorineural deafness. A homozygous mutation in ATP6V1B1 gene was detected in both girls. These two cases are intended to highlight the importance of an early diagnosis in this rare disease

A acidose tubular renal distal é uma doença rara, caracterizada pela incapacidade na acidificação da urina, condicionando acidose metabólica hiperclorémica, hipocaliémia, hipercalciúria e nefrocalcinose, o que poderá causar atraso de crescimento, alteração do metabolismo ósseo e insuficiência renal crónica. A acidose tubular renal distal associada a surdez neurossensorial é uma doença de herança autossómica recessiva, causada por mutações do gene que codifica a subunidade B1 da H+ -ATPase (ATP6V1B1). Os autores relatam os casos de duas irmãs que apresentaram má progressão ponderal, alterações iónicas, do equilíbrio ácido base e surdez neurossensorial. Foi detectada em ambas as crianças a mutação homozigótica no gene ATP6V1B1. Com estes dois casos pretende-se destacar a importância de um diagnóstico precoce nesta patologia rara

Emphysematous pyelonephritis complicating pauci-immune crescentic glomerulonephritis: a case report

Emphysematous pyelonephritis is a rare, life-threatening condition, characterized by the presence of gas within the renal parenchyma, collecting system or perinephric tissue. It results from an acute severe necrotizing infection of the renal parenchyma, mostly in diabetic patients. We herein describe a young, male patient presenting with acute renal failure with a biopsy diagnosis of pauci-immune crescentic glomerulonephritis. The patient was given steroids and immunosuppressants and discharged home with follow-up appointments. He presented again within one week with fever and right flank pain. Plain computed tomography abdomen revealed emphysematous pyelonephritis and right nephrectomy was performed along with administration of antibiotics and antifungals, but he died three days after surgery. Histopathological examination of the nephrectomy specimen showed extensive infarction, gas-filled cystic spaces and mucormycosis. To our knowledge, this unique combination of kidney pathologies has not been reported in the literature before

Leishmaniose visceral: um diagnóstico inesperado na avaliação de uma pancitopenia num doente transplantado renal

The aetiological study of cytopenia in solid organ transplant recipients could be challenging, given the need to exclude infectious disorders, drug toxicity or neoplastic disease. Visceral leishmaniasis is endemic in several regions of the world, but a rare complication after renal transplantation (less than 100 cases described in literature). We report the case of a male renal transplant recipient, 57 years of age, admitted to our Unit 17 months after transplantation with febrile illness and severe pancytopenia. He had a history of leucopenia and thrombocytopenia detected in follow-up exams two months earlier, with progressive worsening despite discontinuation of drugs with potential haematologic toxicity. On admission, his complaints were weakness, night sweats and weight loss. On examination, he was febrile, pale, and had a palpable spleen. Laboratory exams demonstrated: leukocytes 1.1 x109/L, platelets 68 x109/L, haemoglobin 10.3 g/dl, serum creatinine 1.48 mg/dl, C-reactive protein 9.72 mg/dl. Abdominal ultrasound confirmed splenomegaly. A bone marrow aspiration was performed and antibiotic therapy was instituted empirically, without improvement. Additional laboratory results were inconclusive: negative blood and urine cultures, no evidence of cytomegalovirus, parvovirus B19 or HIV infections, hepatitis B and C and masses/ adenopathies were excluded by computerized tomography. Despite the absence of an evident epidemiological context, the bone marrow examination showed amastigotes of Leishmania spp. He was started on liposomal amphotericin B (4 mg/kg/day; total of 10 administrations) with a sustained clinical and laboratory improvement after the second day of therapy. Visceral leishmaniasis is a potentially lethal infection if treatment is delayed or not instituted. Although rare among renal transplant recipients it should be included in the differential diagnosis of febrile pancytopenia

O estudo etiológico das citopenias nos doentes submetidos a transplante de órgãos sólidos constitui um desafio dada a multiplicidade de causas subjacentes: infeções, toxicidade medular induzida por fármacos ou doença hematológica. A leishmaniose visceral (LV) é uma doença endémica em diversas regiões do globo, sendo, contudo, uma complicação rara após a transplantação renal (TR) (menos de 100 casos descritos na literatura). Os autores descrevem o caso de um doente do sexo masculino, 57 anos, transplantado renal, internado na unidade de TR 17 meses após o transplante por síndrome febril e pancitopenia grave. O doente apresentava leucopenia e trombocitopenia com 2 meses de evolução e de agravamento progressivo, apesar da suspensão da terapêutica potencialmente mielotóxica e queixas de astenia, sudorese nocturna e perda ponderal. Ao exame objectivo encontrava-se febril, com palidez muco-cutânea e esplenomegalia. O estudo laboratorial inicial revelou leucócitos 1,1 x109/l, plaquetas 68 x109/l, hemoglobina 10,3 g/dl, creatinina 1,48 mg/dl e proteína C reactiva 9,72 mg/dl e a ecografia abdominal confirmou a existência de esplenomegalia. Realizada punção aspirativa de medula óssea e iniciada terapêutica antibiótica empírica sem melhoria clínica. O estudo analítico adicional foi inconclusivo: culturas de sangue e de urina negativas, sem evidência de infeção por citomegalovírus, parvovírus B 19, VIH, vírus da hepatite B ou C. Excluídas massas tumorais e adenopatias por tomografia computorizada. Apesar da inexistência de um contexto epidemiológico óbvio, o exame de medula óssea revelou presença de amastigotas de Leishmania spp. Iniciada anfotericina B lipossómica (4 mg/Kg/dia; total de 10 administrações) com registo de melhoria clínica e laboratorial a partir do 2º dia de tratamento. A LV é uma infeção potencialmente fatal se o tratamento adequado não for instituído/iniciado tardiamente. Apesar de constituir uma complicação infeciosa rara após a TR, os autores destacam a importância da sua inclusão no diagnóstico diferencial de pancitopenia febril neste grupo de doentes.