Portuguese Journal of Nephrology & Hypertension

A prevenção da Doença Renal Crónica (DRC) ou A urgência de uma política nacional parao diagnóstico e tratamento precoces

Estudo Pré-Odissey: uma iniciativa da Direção da Sociedade Portuguesa de Nefrologia

Lesão Renal Aguda: definição e epidemiologia

Over the last decades, more than 35 different definitions have been used to describe acute kidney injury (AKI). Multiple definitions for AKI have obviously led to a great disparity in the reported incidence and mortality of AKI making it difficult or even impossible to compare the various published studies focusing on AKI. Therefore, it became crucial to establish a consensual and accurate definition of AKI that could desirably be used worldwide. Recent consensus criteria for AKI definition and classification [the Risk Injury Failure Loss of kidney function End-stage kidney disease (RIFLE) and the Acute Kidney Injury Network (AKIN) classifications] have led to more consistent estimates of its epidemiology. This review will present and critically discuss current literature about AKI diagnosis and epidemiology.

Nas últimas décadas têm sido utilizadas mais de 35 definições diferentes para o diagnóstico de lesão renal aguda (LRA). As múltiplas definições levaram, obviamente, a uma disparidade importante na incidência e mortalidade observada nas publicações, tornando difícil ou mesmo impossível comparar os vários estudos sobre lesão renal aguda. Por este motivo, tornou-se crucial estabelecer uma definição consensual e precisa da LRA, que pudesse ser utilizada de forma generalizada. Critérios recentes na definição e classificação de LRA [the Risk Injury Failure Loss of kidney function End-stage kidney disease (RIFLE) and the Acute Kidney Injury Network (AKIN)] permitiram uma estimativa mais consistente da epidemiologia. Esta revisão tem por objetivo apresentar e discutir de forma crítica, a literatura atual sobre epidemiologia e diagnóstico da LRA.

Transplante renal no norte de Portugal: tipo de dador e tempo de diálise dos receptores

Patients with end-stage renal disease who receive a kidney transplant are associated with a reduced risk of mortality compared with patients who remain on the waiting list. A longer wait time on dialysis is responsible for inferior health status and higher sensitisation to human leukocyte antigens at the time of transplantation. This leads to inferior long-term outcomes after transplantation. The aim of the study is to analyse recipients time on dialysis and waiting times for deceased and living donors in the north of Portugal for first single-kidney transplant. A total of 549 first single-kidney transplant recipients between 2008 and 2011 from Oporto transplantation units (Hospital de Santo António and Hospital São João) were included in our study. Characteristics of first single-kidney transplant recipients from living and deceased donors at time of transplantation were compared. Frequencies were compared using the chi-squared test and median times were tested using the Wilcoxon rank-sum test or by the Kruskal-Wallis test. Between 2008 and 2011 Hospital de Santo António (HSA) performed a significantly higher number of living donor kidney transplants (85.1%) than Hospital São João (HSJ) (14.9%). Both transplant units performed a similar number of deceased donor kidney transplants (49.5% performed at HSA and 50.5% at HSJ). For both transplant units, median time on dialysis for living donor kidney transplant recipients was shorter (11 and 13 months) than for recipients of deceased donor kidneys (59.5 and 53 months, respectively, p < 0.001). Between 2008 and 2011, median waiting time distribution was very similar between HAS and HSJ deceased donor recipients (35 and 36 months, respectively). As far as we know, this is the first study presenting kidney transplant recipients waiting times since implementation of the new Portuguese allocation system for deceased donor kidney transplant in August 2007.

O transplante de rim de doentes com insuficiência renal crónica está associado a um risco reduzido de mortalidade quando comparado com doentes que se mantêm em lista de espera. Períodos de tempo em diálise longos são responsáveis por piores estados de saúde e maior sensibilização destes doentes a antigénios leucocitários humanos no momento dum transplante renal. O objectivo deste trabalho é o de analisar tempos de diálise e tempos de espera de receptores de primeiro transplante de rim de dador vivo e de dador cadáver no Norte de Portugal. Foram incluídos neste estudo um total de 549 receptores de primeiro transplante renal das unidades de transplante do Porto (Hospital de Santo António e Hospital São João), entre 2008 e 2011. Foram comparadas as características dos receptores de primeiro transplante renal de dador vivo e de dador cadáver à data do respectivo transplante. Proporções foram comparadas com recurso ao teste de Qui-Quadradro e as medianas dos tempos analisados foram testadas com o teste de Wilcoxon ou o teste de Kruskall-Wallis. Entre os anos de 2008 e 2011, o Hospital de Santo António (HSA) realizou a maioria dos transplantes de dador vivo (85.1%) no Norte de Portugal quando comparado com o Hospital de São João (HSJ) (14.9%). Ambas as unidades realizaram um número semelhante de transplantes de rim de dador cadáver (49.5% realizados no HSA e 50.5% no HSJ). Nestas unidades de transplante (HSA e HSJ) as medianas dos tempos de diálise dos receptores de rim de dador vivo foram mais curtas (11 e 13 meses, respectivamente) do que as medianas dos receptores de rim de dador cadáver (59.5 e 53 meses, respectivamente, p<0.001). Entre 2008 e 2011, as distribuições das medianas dos tempos em lista de espera das duas unidades de transplante foram muito parecidas para os receptores de rim de dador cadáver (35 meses para o HSA e 36 meses para o HSJ). Tanto quanto podemos saber, este é o primeiro estudo em Portugal que apresenta tempos de espera de doentes transplantados de rim, desde a implementação das novas normas para a selecção do par dadorreceptor em homotransplantação com rim de cadáver de Agosto de 2007 altura em que entraram em vigor.

Peritonites em Diálise Peritoneal: experiência de 10 anos de um Serviço de Nefrologia

Aims: Evaluate the incidence, aetiology, predictors and outcomes of peritonitis in our chronic peritoneal dialysis (PD) patients. Patients and methods: A retrospective observational study was carried out in 59 patients during a ten-year period, which included the epidemiology, clinical presentation, microbiology profile, treatment and outcomes of all peritonitis episodes. Results: A total of 88 peritonitis occurred in 31 patients (mean age 43 ±15 years), with a peritonitis rate of 0.57 episodes.patient.year. Male gender (68.0% vs. 39.0%, p < 0.01) was associated with events. Coagulase-negative Staphylococcus was the most frequent agent (25.9%). Staphylococcus aureus peritonitis (17.0%) was associated with repeat peritonitis (44.4% vs. 14.3%, p = 0.02). Nasal carriage of this agent was found in half the patients and five (33.3%) episodes were preceded by exit-site infection. Culture negative peritonitis (15.9%) had lower initial peritoneal leukocyte count (< 1500 cell/mm3: 64.3% vs. 32.4%, p = 0.02). Eleven refractory peritonitis were reported and associated with longer time of treatment (34 vs. 20 days, p < 0.01) and hospital stay (16 vs. 5 days, p < 0.01). The peritoneal catheter was removed in eight cases. Cure was achieved in the majority of cases (n = 80; 90.9%), seven patients were transferred to haemodialysis, and one died. The technique survival rate at 36 months was 80%. Greater risk of peritonitis in the first year was identified in patients transferred from haemodialysis (OR 5.9; CI 95%: 1.2 -29.3) and male gender (OR 5.1; CI 95%: 1.02 - 25.1). Considering all PD patients, first year peritoneal dialysis episode was associated with higher risk for cumulative peritonitis (≥ 3) (OR 10.28; CI 95%: 1.27 -83.32). Diabetes and older age were not associated to higher risk of these events. Conclusion: The overall results of peritonitis episodes were satisfactory. Transfer from haemodialysis and male gender were associated with higher risk for first -year peritonitis. This early event was associated with a greater risk of occurrence of three or more peritonitis in those patients.

Objectivo: Determinar a incidência, etiologia, preditores e prognóstico dos casos de peritonite nos nossos doentes em Diálise Peritoneal (DP). Doentes e métodos: Um estudo observacional retrospectivo foi realizado em 59 doentes durante um período de 10 anos e englobou a epidemiologia, apresentação clínica, perfil microbiológico, tratamento e prognóstico dos nossos casos de peritonite. Resultados: Foram contabilizadas 88 peritonites em 31 doentes (idade média 43 ±15 anos), com ocorrência predominante no sexo masculino (68,0% vs. 39.0%, p < 0,01) e incidência calculada de 0,57 peritonites.doente.ano. O agente mais frequentemente identificado foi o Staphylococcus coagulase-negativo (25,9%). Encontrámos associação entre as peritonites por Staphylococcus aureus (17,0%) e a ocorrência de peritonites de repetição (44,4% vs. 14,3%, p = 0,02). Nestes casos, metade dos doentes eram portadores nasais e cinco casos (33%) foram precedidos de infecção do orifício de saída do cateter por este agente. As peritonites estéreis (15,9%) apresentaram contagem leucocitária peritoneal inicial inferior (< 1500 cell/mm3: 64,3% vs. 32,4%, p = 0,02) e as onze peritonites refractárias contabilizadas associaram -se a maior duração da antibioterapia (34 vs. 20 dias, p < 0,01), de internamento (16 vs. 5 dias, p < 0,01) e a remoção do cateter de DP foi necessária em oito casos. A cura foi atingida na maioria dos casos (n = 80, 90, 9%) mas sete doentes foram transferidos para hemodiálise e ocorreu uma morte por peritonite. A sobrevida da técnica aos 36 meses dos doentes com peritonite foi de 80%. A transferência da hemodiálise (OR 5,9; CI 95%: 1,2 -29,3) e o sexo masculino (OR 5,1; CI 95%: 1,02 - 25,1) foram os fatores de risco apurados para ocorrência de peritonite no primeiro ano da técnica. Considerando todos os doentes, o risco de peritonites cumulativas ( ≥ 3 episódios) foi superior nos doentes com episódio de peritonite no primeiro ano da técnica (OR 10,28; CI 95%: 1,27 -83,32). A idade e diabetes mellitus não conferiram maior risco para estes eventos. Conclusão: Os resultados obtidos foram globalmente satisfatórios. A transferência da hemodiálise e o sexo masculino foram identificados como fatores de risco para peritonite no primeiro ano da técnica. Este evento precoce está associado a maior risco para a ocorrência de três ou mais peritonites nestes doentes durante o tempo em DP.

Imunoglobulina intravenosa eficaz no tratamento de nefrite lúpica resistente

Background: Renal involvement in systemic lupus erythematosus is a major factor of morbidity/mortality and a significant prognostic determinant. Despite the high rates of remission with current immunosuppressive therapies, management of refractory lupus nephritis is still cumbersome. In these cases, intravenous immunoglobulin may be a suitable option, regardless of the scarcity of experience with long-term use. Case report: We present the case of a 35-year-old female with a diagnosis of systemic lupus erythematosus since 1999, at the age of 23. In 2002, due to a nephrotic syndrome, a kidney biopsy was performed, which revealed WHO class IV lupus nephritis. She underwent immunosuppression with prednisolone and cyclophosphamide, with subsequent conversion to azathioprine. Proteinuria decreased to subnephrotic levels. In 2005, a nephrotic syndrome relapse occurred and kidney biopsy was repeated, with a similar result. After conversion from azathioprine to mycophenolate mofetil, proteinuria decreased to subnephrotic levels. At the end of 2006, a nephrotic syndrome relapse accompanied by arthralgia, azotaemia, leukopaenia and anaemia led to a third biopsy. The diagnosis was again the same, with no sclerotic lesions. Intravenous immunoglobulin was initiated in a protocol of monthly courses of 400mg/Kg/day during 5 consecutive days, maintaining prednisolone and mycophenolate mofetil. She achieved partial and complete remission after the third and tenth courses, respectively. The treatment scheme of immunoglobulin became quarterly from the second year until today. In 2010, she became pregnant and mycophenolic acid was replaced by azathioprine.In the last trimester of pregnancy proteinuria worsened, thus delivery was induced at the 32nd week. Nowadays the patient is in complete remission of nephritis, without extrarenal manifestations of lupus and no adverse effects of intravenous immunoglobulin. Conclusion: Intravenous immunoglobulin has been effectively used in a broad spectrum of lupus manifestations. As this case illustrates, it may be an option in the treatment of lupus nephritis resistant to conventional immunosuppressive therapy. Its long-term use appears to be safe.

Introdução: O envolvimento renal no lupus eritematoso sistémico é um fator determinante de morbimortalidade e um importante marcador de prognóstico. Apesar das elevadas taxas de remissão alcançadas com as terapias imunossupressoras atuais, a abordagem da nefrite lúpica refratária permanece um desafio. A imunoglobulina intravenosa pode ser uma alternativa nestes casos, embora a experiência com a sua administração prolongada seja limitada. Caso clínico: Apresentamos o caso de uma doente de 35 anos de idade com lupus eritematoso sistémico diagnosticado em 1999, aos 23 anos. Em 2002, por síndrome nefrótica, realizou biópsia renal que revelou nefrite lúpica classe IV OMS. Iniciou imunossupressão com prednisolona e ciclofosfamida, com conversão posterior a azatioprina. A proteinúria diminuiu para níveis subnefróticos. Em 2005, por recidiva da síndrome nefrótica repetiu biópsia renal, que foi sobreponível à anterior. Fez conversão de azatioprina para micofenolato de mofetil e a proteinúria reduziu para valores subnefróticos. Em finais de 2006, nova recidiva de síndrome nefrótica associada a artralgia, azotemia, leucopenia e anemia condicionou uma terceira biópsia. O diagnóstico foi o mesmo, sem lesões de esclerose. Iniciou imunoglobulina intravenosa num protocolo de ciclos mensais de 400mg/Kg/dia durante 5 dias consecutivos, mantendo prednisolona e micofenolato de mofetil. Alcançou remissão parcial e completa após o terceiro e décimo ciclos, respetivamente. O esquema de imunoglobulina passou a trimestral após o primeiro ano. Em 2010 engravidou, tendo-se convertido o micofenolato de mofetil para azatioprina. No último trimestre da gravidez agravou a proteinúria e o parto foi induzido à 32ª semana. Atualmente a doente apresenta remissão completa da nefrite, ausência de manifestações extra-renais de lúpus ou de efeitos adversos da imunoglobulina intravenosa. Conclusão: A imunoglobulina intravenosa tem eficácia documentada num amplo espectro de manifestações de lúpus. Pode ser uma opção nos casos de nefrite lúpica resistente aos imunossupressores convencionais. A sua administração prolongada parece ser segura.

Alternativas na colocação de cateteres em hemodiálise

Background:Although vascular access is essential for adequate haemodialysis delivery, the systematic use of a patient's venous patrimony may eventually lead to exhaustion of suitable sites for placement of a new vascular access. Case Report: We present two cases of such patients. In the first one we inserted a 55cm catheter through the left external iliac vein, and a 40cm translumbar catheter was placed in the second one. Both interventions were performed percutaneously under radiological guidance. Both patients were anticoagulated after the procedure. Conclusion: Unusual sites for haemodialysis catheter placement may be life saving in selected situations and offer safe and viable alternatives for adequate haemodialysis delivery.

Introdução: Apesar dos acessos vasculares serem essenciais para uma hemodiálise eficiente, o uso sistemático do património venoso dos doentes pode eventualmente levar a uma exaustão dos locais disponíveis para a colocação de um novo acesso vascular. Caso Clínico: Apresentamos dois destes casos. No primeiro, foi inserido um cateter de 55cm através da veia ilíaca externa esquerda, no segundo colocou-se um cateter de 40cm translombar. Ambas as intervenções foram efectuadas por via percutânea e sob controlo radiológico. Os doentes foram anticoagulados após o procedimento. Conclusão: O uso de locais alternativos para a colocação de cateteres de hemodiálise, pode em casos selecionados oferecer uma alternativa viável e segura para estes doentes.

Tacrolimus: agente esquecido na leucopenia pós-transplante renal

Leukopenia in kidney transplant patients is frequent, it causes potentially life-threatening complications, but it is often poorly characterized. Opportunistic infections, immunologic disturbances and drug-related toxicity are principal causes of single or multilineage cytopenias. Tacrolimus-induced leukopenia is a less recognized but frequent complication. We describe one patient with leukopenia developing within seven months after renal transplant. After excluding other potential causes, tacrolimus was switched to cyclosporine, with recovery of white blood cell count. Based on the clinical report, the authors reviewed causes of post-transplant leukopenia, focusing on the diagnostic investigation. Early diagnosis and interventions are fundamental to improve prognosis.

A leucopenia no doente transplantado renal é comum, causa complicações com potencial risco de vida, mas é muitas vezes mal caracterizada. As infecções por agentes oportunistas, distúrbios imunológicos e toxicidade secundária a fármacos são as principais causas de citopenias de uma ou várias linhas. A leucopenia induzida pelo tacrolimus é uma complicação frequente, mas pouco reconhecida. Descrevemos um doente com início de leucopenia sete meses pós-transplante renal. Após excluir outras potenciais causas, o tacrolimus foi substituído pela ciclosporina, com recuperação da contagem leucocitária. Baseado no caso clínico, os autores fizeram uma revisão das causas de leucopenia pós-transplante e sua investigação. O diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais na melhoria do prognóstico.

Doença ateroembólica como causa de disfunção primária do enxerto renal

Atheroembolic renal disease, also referred to as cholesterol crystal embolization, is a rare cause of renal failure, secondary to occlusion of renal arteries, renal arterioles and glomerular capillaries with cholesterol crystals, originating from atheromatous plaques of the aorta and other major arteries. This disease can occur very rarely in kidney allografts in an early or a late clinical form. Renal biopsy seems to be a reliable diagnostic test and cholesterol clefts are the pathognomonic finding. However, the renal biopsy has some limitations as the typical lesion is focal and can be easily missed in a biopsy fragment. The clinical course of these patients varies from complete recovery of the renal function to permanent graft loss. Statins, acetylsalicyclic acid, and corticosteroids have been used to improve the prognosis. We report a case of primary allograft dysfunction caused by an early and massive atheroembolic renal disease. Distinctive histology is presented in several consecutive biopsies. We evaluated all the cases of our Unit and briefly reviewed the literature. Atheroembolic renal disease is a rare cause of allograft primary non -function but may become more prevalent as acceptance of aged donors and recipients for transplantation has become more frequent.

A doença ateroembólica renal, é uma causa rara de falência renal, sendo secundária à oclusão das artérias renais, arteríolas e/ou glomérulos por cristais de colesterol com origem em placas de ateroma da aorta ou outras grandes artérias. Esta doença é, ainda mais raramente, causa de falência de enxerto renal, com manifestações precoces ou tardias. A biópsia renal permite um diagnóstico específico, através da identificação das fendas de colesterol, patognomónicas desta patologia. No entanto, a biópsia apresenta limitações já que as lesões são focais e podem estar ausentes no fragmento renal. A evolução clínica varia desde a completa recuperação até a permanente perda de função renal. As estatinas, o ácido acetilsalicílico e os corticóides têm sido utilizados de forma a melhorar o prognóstico. Descrevemos um caso de disfunção primária de enxerto renal causada por extensa doença ateroembólica. As lesões específicas desta patologia são apresentadas, em sucessivas fases de evolução e em diversas biópsias. Reavaliámos os casos da nossa unidade de transplantação e revemos brevemente a literatura. A doença ateroembólica é uma causa rara de disfunção primária do enxerto mas provavelmente tornar-se-á mais prevalente com o aumento da idade dos dadores/receptores aceites para transplantação.