Revista Portuguesa de Imunoalergologia

Biomarkers of primary sensitization and cross-reactivity in patients allergic to Hymenoptera venom

Introdução: A maioria dos doentes com alergia à picada de himenópteros apresenta dupla positividade (testes cutâneos-TC/IgE específica-sIgE) para veneno de abelha (A), vespa (V) e Polistes (P), constituindo um problema quer no diagnóstico quer na seleção para imunoterapia específica (IT). Objetivo: Caraterização do perfil de sensibilização de doentes alérgicos à picada de himenópteros, através da utilização de alergénios recombinantes, fosfolipases, hialuronidases e determinantes dos carboidratos para distinguir dupla sensibilização de reatividade cruzada. Avaliação da contribuição do teste de ativação de basófilos (TAB) no diagnóstico. Métodos: Foram incluídos 124 doentes com história de reação sistémica (RS), não submetidos a IT, e um grupo-controlo de 30 indivíduos sem história de reação. Os TC foram realizados com extratos comerciais (EC) de veneno, assim como determinação de sIgE sérica. Doseou-se também sIgE para recombinantes, Api m1, Ves v5, Ves v1, Pol d5 e CCD. Em doentes com TC/sIgE negativos, foi realizado o TAB em seis concentrações. Resultados: Baseada na sIgE, 66 doentes (53%) encontravam-se polissensibilizados e 38 doentes (31%) monossensibilizados. Em 20 doentes (16%) os TC/sIgE foram negativos. Dos 66 doentes polissensibilizados, 32 (49%) apresentavam dupla sensibilização, 23 (35%) reatividade cruzada e 11 (16%) sIgE negativa para recombinantes. A sIgE para CCD foi positiva em 25 doentes, todos com dupla sensibilização com EC, demonstrando reatividade cruzada em 23. Os 20 doentes com TC/sIgE negativos apresentaram sIgE negativa para os recombinantes. A especificidade para os quatro componentes moleculares foi elevada. O TAB foi realizado em 5 doentes, sendo positivo em 3 para veneno (A). Conclusão: Os alergénios recombinantes para veneno (A) e (V) complementam o diagnóstico de alergia à picada de himenópteros, permitindo distinguir dupla sensibilização de reatividade cruzada e uma melhor seleção de doentes para IT. O TAB poderá ser um contributo importante em casos de difícil diagnóstico.

Background: Diagnostic tests in patients allergic to hymenoptera venom are often positive for bee (B), wasp (W) and Polistes (P) venom, being difficult to choose the appropriate immunotherapy. Aim: Methods: 124 patients with systemic reactions to Hymenoptera stings and 30 controls without history of reaction to insect stings were included. ST were performed with commercial extracts (CE) of (B), (W) and (P) venoms, as well as sIgE with the same extracts and recombinant allergens for Api m1, Ves v5 and Ves v1, and to Pol d5 and carbohydrate determinants (CCD). In patients with negative ST/sIgE, BAT was performed in six concentrations using both venoms. Results: Based on sIgE, 66 patients (53%) were polisensitized and 38 patients (31%) were monosensitized. In 20 patients (16%) ST and sIgE were negative. Of the 66 polisensitized patients, 32 (49%) had double sensitization, 23 (35%) revealed cross-reactivity and 11 (16%) had none recombinants allergens. sIgE to CCD was positive in 25 patients, all with double sensitization with CE, showing crossreactivity between species in 23. The 20 patients with negative ST/sIgE had also negative allergen recombinants. The specificity for the four components was high, since only a control had positive sIgE to Vesv1/Vesv5. BAT was performed in 5 patients to both venoms and it was positive in 3 for B venom. Conclusions: Recombinant allergens for bee and wasp venom sIgE complements the diagnosis of venom allergy, allowing discrimination between true double sensitization and crossreactivity, as well as a better selection of patients for VIT. BAT seems to be useful in cases of difficult diagnosis.

Relationship between obstructive lung diseases and obstructive sleep apnea syndrome

Introdução: A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma entidade frequente e vários estudos têm reportado a sua maior prevalência em doentes com doenças pulmonares obstrutivas crónicas. Objetivo: Caracterizar a relação entre estes dois grupos de patologias em adultos. Métodos: Estudo prospetivo, que incluiu doentes referenciados para realização de estudo poligráfico do sono e/ou polissonografia, por suspeita de SAOS, no Serviço de Pneumologia do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada. Foram avaliados sintomas sugestivos de SAOS, de patologias pulmonares obstrutivas crónicas e as comorbilidades associadas. Todos os doentes realizaram estudo funcional respiratório (EFR). Estes resultados foram posteriormente relacionados com os do estudo poligráfico/polissonografia. Resultados: Foram incluídos 55 doentes. As principais comorbilidades foram hipertensão arterial, tabagismo, refluxo gastroesofágico, rinite/rinossinusite e obesidade. Dez doentes tinham diagnóstico prévio de asma e 6 de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Através dos sintomas e do EFR foi efetuado diagnóstico de novo de DPOC em quatro doentes, de asma em dois doentes e de sobreposição asma-DPOC em um doente. Verificou-se diagnóstico de SAOS em 38 doentes (69%), tendo-se objetivado neste grupo obstrução brônquica em 15 (39%). Verificaram-se correlações estatisticamente significativas entre o índice apneia-hipopneia (IAH) e a diabetes e a obesidade e entre o EFR e o tabagismo, rinite/rinossinusite, diabetes, cardiopatia isquémica, roncopatia e cansaço matinal. Conclusões: Apesar de não se ter verificado associação estatisticamente significativa entre o IAH e os resultados do EFR, constatou-se uma frequência de patologia respiratória obstrutiva crónica de 39% em doentes com diagnóstico de SAOS. Verificou-se obstrução brônquica em 18% dos doentes sem diagnóstico conhecido, alertando para uma elevada frequência de patologia respiratória obstrutiva crónica subdiagnosticada. Importante, também, destacar o papel das comorbilidades, nomeadamente a obesidade, o tabagismo, a rinossinusite e a diabetes, nestas doenças respiratórias crónicas.

Background: Obstructive sleep apnea (OSA) syndrome is very common and several studies have reported its highest prevalence in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Aim: To characterize the relationship between these two diseases in adults. Methodology: Prospective study including all patients referred to perform cardiorespiratory polygraphy and/or polysomnography for suspected OSA in Pulmonology Department of Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada. All patients filled a questionnaire (evaluation of OSA, obstructive pulmonary diseases and comorbidities) and performed pulmonary function test (PFT). These results were then related to polygraphic study/polysomnography. Results: 55 patients were included. Main comorbidities were arterial hypertension, smoking, gastro-esophageal reflux, rhinitis/rhinosinusitis and obesity. Ten patients had known diagnosis of asthma and six of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Through PFT results and symptoms reported, we performed diagnosis of COPD in four patients, of asthma in two patients and of asthma-COPD overlap in one patient. Diagnosis of OSA was stablished in 38 patients (69%), with 15 (39%) presenting bronchial obstruction. We found a significant correlation between Apnea-Hypopnea Index (AHI) and diabetes and obesity, and between PFT and smoking, rhinitis/rhinosinusitis, diabetes, ischemic heart disease and complaints of snoring and morning tiredness. Conclusions: Although there was no statistically significant association between AHI and PFT results, we found that 39% of the patients with OSAs diagnosis had chronic obstructive pulmonary disease. Bronchial obstruction was observed in 18% of the patients without a known diagnosis, which highlights a high frequency of underdiagnosed chronic obstructive respiratory disease. It is also important to emphasize comorbidities role, mainly obesity, smoking, rhinosinusitis and diabetes, in these chronic respiratory diseases.

Can we improve olfaction in allergic rhinitis?

Introdução: O olfato pode estar afetado na rinite alérgica (RA). Existem poucos estudos sobre a disfunção olfactiva nesta patologia. Realizou-se um estudo piloto com o objetivo de avaliar a função olfativa em doentes com RA antes e depois do tratamento com duas opções farmacológicas diferentes. Métodos: Selecionaram-se aleatoriamente 20 doentes, com RA sem terapêutica em curso, que foram distribuídos por dois grupos: o grupo 1 fez tratamento com anti-histamínico oral (A-H1) e o grupo 2 com corticoide tópico nasal durante 2 semanas. Os sintomas nasais dos doentes e a sua função olfativa foram avaliados antes e depois da terapêutica através da aplicação do teste de controlo da asma e rinite alérgica (CARAT) e do Barcelona Smell Test (BAST-24). Resultados: Na avaliação pré-terapêutica os dois grupos de doentes apresentaram um score no CARAT inferior a 8 na pontuação das vias aéreas superiores, e na avaliação pós-terapêutica 80% dos doentes obtiveram um score superior a 8. Na avaliação do BAST-24, verificou-se globalmente uma melhoria dos resultados após o curso de duas semanas de terapêutica. Na discriminação dos odores, verificou-se no grupo 1 uma média inicial de 59,5±14,42, que passou a 69±12,2 (p<0,05); o grupo 2 apresentou uma média inicial de 54,5±12,34 e posterior de 71,5±13,75 (p<0,05) após tratamento. Conclusões: No presente estudo, os pacientes com RA não tratada apresentaram uma melhoria na função olfativa após duas semanas de terapêutica. Nos dois grupos verificou-se uma melhoria estatisticamente significativa no olfato. Não podemos tirar conclusões definitivas, dado o número pequeno da amostra; contudo o corticoide nasal tópico destacou-se a nível da melhoria dos sintomas de rinite e da função olfativa.

Introduction:Smell can be impaired in allergic rhinitis (AR). There are few studies on olfactory dysfunction in this disease. A pilot study was conducted to evaluate olfactory function in patients with allergic rhinitis before and after treatment with two different pharmacological options. Methods: Twenty patients with untreated AR were randomly selected and assigned to 2 groups: group 1 was treated with oral antihistamine (A-H1) and group 2 with intranasal corticosteroid for 2 weeks. The nasal symptoms of the patients and their olfactory function were evaluated before and after the treatment using the Test of Control of Asthma and Allergic Rhinitis (CARAT) and the Barcelona Smell Test (BAST-24). Results: In the pre-treatment evaluation, the two groups of patients presented a CARAT score of less than 8 in the upper airway score, and in the post-therapy evaluation, 80% of the patients scored above 8. In the BAST-24 evaluation an overall improvement was observed after the course of 2 weeks of therapy. In the forced choice of odors, an initial mean of 59.5 ± 14.42 was found in group 1, which improve to 69 ± 12.2 (p <0.05); group 2 presented an initial mean of 54.5 ± 12.34 and after treatment 71.5 ± 13.75 (p <0.05). Conclusions: In our study, patients with untreated AR had an improvement in olfactory function after 2 weeks of therapy. In both groups there was a statistically significant improvement in the sense of smell. We cannot draw definitive conclusions given the small number of the sample, however the topical nasal corticosteroid showed a greater improvement in the symptoms of rhinitis and in the olfactory function.

Clinical protocol of evaluation of adult patients with atopic dermatitis treated with Dupilumab

A dermatite atópica (DA) é a patologia cutânea inflamatória mais frequente nos países desenvolvidos sendo frequentemente a primeira manifestação de doença alérgica. Surge habitualmente nos dois primeiros anos de vida, sendo que quando persiste na idade adulta tende a ser mais grave. A sua fisiopatologia é complexa envolvendo factores genéticos e ambientais. O tratamento das formas mais graves inclui a utilização de terapêutica imunossupressora sistémica, sendo o único tratamento on label na Europa nesta categoria, a ciclosporina. O Dupilumab é um anticorpo monoclonal totalmente humano que inibe a sinalização IL-4/IL-13 estando indicado nas formas de dermatite atópica mais graves. Este protocolo clínico pretende estabelecer de acordo com as guidelines internacionais, quais as recomendações clinicas para a utilização de dupilumab em doentes adultos com DA moderada a grave, quais as contraindicações e precauções especiais. Sugere ainda uma proposta de avaliação e monitorização da resposta ao tratamento.

Atopic dermatitis is the most frequent inflammatory skin disease in developed countries and is often the first manifestation of allergic diseases. It usually appears until two years of age and when persisting into adulthood tends to be more severe. Its physiopathology is complex involving genetic and environmental factors. The treatment of severe forms is based on systemic immunosuppression and cyclosporine is the only drug of this class on label in Europe. Dupilumab is a monoclonal antibody anti-IL-4 /IL-13 indicated in the most severe forms of disease. This clinical protocol intends to establish clinical recommendations based on international guidelines for the use of dupilumab in adult patients with moderate to severe athopic dermatitis. It also approaches contraindications and special precautions proposing a schedule to monitorize treatment response

Anaphylaxis to intravenous gentamicin: A case-report

A gentamicina, antibiótico aminoglicosídeo, é muitas vezes utilizada como antibioterapia profilática em cirurgia ortopédica. As reações adversas aos aminoglicosídeos são maioritariamente tóxicas, sendo a ototoxicidade e a nefrotoxicidade as mais comuns. No que respeita a reações de hipersensibilidade, são mais frequentes as reações tardias, tipo IV, relacionadas com o uso de preparações oftálmicas ou cimento ósseo contendo gentamicina. No entanto, apesar de raras, estão descritas reações de hipersensibilidade imediata à gentamicina. Apresenta-se o caso clínico de uma doente com reação anafilática após administração endovenosa de gentamicina como profilaxia antibiótica em cirurgia ortopédica. O estudo alergológico por testes cutâneos com gentamicina confirmou o diagnóstico.

Gentamicin, an aminoglycoside antibiotic, is often used as prophylactic antibiotic therapy in orthopedic surgery. Adverse reactions to aminoglycosides are mostly toxic, with otoxicity and nephrotoxicity being the most common. As regards to hypersensitivity reactions, late type IV reactions, related to the use of ophthalmic preparations or gentamicin-containing bone cement, are more commonly described. Although rare, there are immediate hypersensitivity reactions to gentamicin. The clinical case of a patient with anaphylactic reaction after intravenous administration of prophylactic gentamicin, in the context of orthopedic surgery, is described. In this case, the skin tests proved useful to the diagnosis.

Anaphylaxis to goat’s milk proteins after specific oral tolerance induction to cow’s milk

A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) é a alergia alimentar mais comum em idade pediátrica. Descrevem-se dois casos de doentes com APLV grave e persistente mediada por IgE que foram submetidos com sucesso a protocolo de indução de tolerância oral (ITO) específica às proteínas do leite de vaca e que na fase de manutenção da ITO desencadearam anafilaxia após contacto acidental com proteínas de leite de cabra, num caso 6 anos e no outro caso 2 anos após iniciarem ITO. Os doentes mantêm a tolerância às proteínas do leite de vaca, com ingestão diária da dose de manutenção de 200mL de leite de vaca. Realça-se que após completar um protocolo de ITO às proteínas do leite de vaca é importante manter uma dieta com evicção de leite e derivados de cabra e ovelha, a qual deve ser cumprida até ser comprovada tolerância por prova de provocação oral.

Cows milk protein allergy (CMPA) is the most common food allergy in pediatric age. We described two patients with severe and persistent IgE-mediated CMPA who successfully underwent a specific oral tolerance induction (OTI) protocol to cows milk proteins, in whom during the maintenance phase of OTI anaphylaxis was triggered after the accidental intake of goats milk proteins, in one case 6 years and in the other case 2 years after starting OTI. The patients maintain tolerance to cows milk proteins, with daily intake of maintenance dose of 200mL of cows milk. We emphasized that after completing an OTI protocol on cows milk proteins, it is important to maintain avoidance of goats and sheeps milk and cheese, until tolerance is assessed by oral provocation test.

Sublingual latex immunotherapy and allergenic profile study - 3 cases

A alergia ao látex afeta determinados grupos de risco com distintos perfis de sensibilização. O único extrato para imunoterapia sublingual ao látex (ITSL) é constituído essencialmente por proteínas Hev b 6 e Hev b 5. Descrevem-se três casos de anafilaxia ao látex (dois também com anafilaxia em contexto de síndrome látex-frutos) que foram submetidos a ITSL com sucesso. Ocorreu melhoria clínica (dois doentes assintomáticos em contacto com látex), com negativar ou reduzir marcado da IgE específica para látex e principais alergénios recombinantes (rHev b 5 e rHev b 6), e em nenhum caso houve aparecimento de novas sensibilizações para recombinantes do látex após duração mínima de 3 anos de ITSL. A recomendação da ITSL deve ser efetuada de acordo com o perfil de sensibilização, que deve ser sempre realizado antes da decisão sobre ITSL para obter uma dessensibilização bem-sucedida. A ITSL revelou-se eficaz e segura na abordagem destes doentes, com melhoria na qualidade de vida.

Latex allergy affects selected populations, called high-risk groups. Latex sensitization profile differs between these risk groups. The commercially available sublingual latex immunotherapy (SLIT) extract is mostly constituted by Hev b 6 and Heb b 5 proteins. We described three clinical cases of patients with latex anaphylaxis (two also with anaphylaxis in the context of latex-fruit syndrome) who were successfully submitted to SLIT. In all cases, occurred clinical amelioration (two asymptomatic in contact with latex) and negative or marked reduction in specific IgE levels for latex and major recombinant allergens (rHev b 5 and rHev b 6). No new sensitizations were detected to recombinant latex-allergens after a course of SLIT with at least 3 years duration. The SLIT recommendation is made according to latex sensitization profile, which must always be evaluated before latex immunotherapys decision in order to achieve a successful desensitization. This therapeutic option has proved to be effective and safe for the management of these patients, with an improvement in the patients quality of life.

Fixed drug eruption to naproxen