Arquivos de Medicina

Acute Alcohol Intoxication in a Paediatric Emergency Department: a 3-year review

Introdução: O consumo excessivo de álcool é muito prevalente na nossa sociedade, sendo um problema emergente nos adolescentes. Este trabalho pretende caracterizar o perfil e as circunstâncias dos adolescentes observados por Intoxicação Alcoólica Aguda (IAA) num serviço de urgência pediátrico (SUP). Métodos: Estudo retrospectivo dos adolescentes observados por IAA no período de Janeiro de 2007 a Dezembro de 2009. Resultados: Observados 60 casos de IAA (2007 - 12; 2008 - 20; 2009 - 28. A mediana da idade foi de 15,0 anos (P25-75: 14,0-16,0), com predomínio do sexo feminino nas idades mais precoces (? - 15,0; P25-75: 14,0-15,0 vs ? - 15,5; P25-75: 15,0-16,0; p=0,003). A maioria ocorreu durante a noite (65,0%) e nas épocas festivas/fim-de-semana (58,3%). As bebidas alcoólicas mais ingeridas foram as bebidas de alta graduação (30 casos). Foi detectado o consumo concomitante de cannabis em 3 casos. Foram detectados 5 casos de hipotermia e 2 casos de hipotensão grave. Foram internados, no Internamento de Curta Duração, 42 adolescentes. A maioria dos adolescentes foi orientada para o Médico Assistente (66%). Desde 2009, com a criação da Consulta de Medicina do Adolescente, tem-se procedido a uma reavaliação a este nível. Conclusões: A maioria dos casos de IAA ocorreu durante o período nocturno e ao fim-de-semana, sendo as bebidas de alta graduação as mais consumidas. Apesar da raridade das complicações agudas graves, verificou-se um aumento preocupante do número de episódios de IAA. É fundamental o conhecimento das características dos adolescentes com IAA para uma actuação mais uniforme e eficiente ao nível do SU.

Introduction: Alcohol intoxication is common in our society, being an emergent problem between teenagers.The aim of this study is to determine the profile of the patients admitted in the paediatric emergency department following acute ethanol intoxication. Methods: Retrospective study of patients admitted to the the emergency department with acute ethanol intoxication over a 3 year period (2007 - 2009). Results: A total of 60 teenagers were included (2007 - 12; 2008 - 20; 2009 - 28). Median age of 15,0 years (P25-75: 14,0-16,0), with a mild predominance of girls in early ages (? - 15,0; P25-75: 14,0-15,0 vs ? - 15,5; P25-75: 15,0-16,0; p=0,003). The majority occurred during the night (65,0%) and on holiday days (58,3%). The drinks of high graduation were the most ingested. Concomitant cannabis use was detected in 3 patients. Hypothermia was detected in five cases and two developed severe hypotension. Forty two patients needed hospital admission. Since 2009, the majority has been evaluated in an Adolescent Outpatient Clinic on discharge. Conclusions: The profile of the patient who arrives to emergency department with acute ethanol intoxication is a teenager who is seen on holidays nights, after a consumption of high graduation alcoholic drinks. Despite of the rarity of serious acute complications, an increase in the number of acute ethanol intoxication episodes in paediatric age is notorious and worrying.

An exuberant allergic reaction following tuberculin skin test

Os autores descrevem o caso clínico de uma doente, sexo feminino, 46 anos, assintomática, previamente saudável, observada em rastreio de contactos de tuberculose. Cerca de 24 horas após teste tuberculínico(TT), manifestou reacção cutânea facial exuberante com lesões urticariformes associada a edema labial e lesões punctiformes eritematosas e pruriginosas nas pernas. Foi prescrito anti-histamínico e teve evolução clínica favorável. Setenta e duas horas após o procedimento, verificou-se resposta positiva do TT, com enduração de 22 mm com formação de bolhas. O TT tem sido utilizado desde há décadas para triagem de infecção por tuberculose. A reacção de hipersensibilidade local é esperada, pois constitui o mecanismo básico de teste. Reacções adversas graves ao TT são raras. Este caso ilustra uma reacção alérgica cutânea difusa que ocorreu 24 horas após TT. Apesar de rara, os profissionais de saúde e doentes devem estar cientes da sua possível ocorrência.

The authors describe a case of a 46-year-old female, asymptomatic, previous healthy, observed for tuberculosis contact screening. Twenty-four hours after tuberculin skin test (TST), she presented an exuberant skin reaction with facial urticariform lesions associated with lip oedema and also with punctiform erythematous and pruriginous lesions along her legs. An anti-histaminic was prescribed and she presented a favourable clinical evolution. Seventy-two hours post-procedure, a positive TST response was denoted by a 22 mm induration with blister formation. Tuberculin skin test has for decades been used to screen tuberculosis infection. Local hypersensitivity reaction is expected as it constitutes the test basic mechanism. Serious TST adverse reactions are rare. This case illustrates a diffuse skin allergic reaction that occurred 24 hours after TST. Despite being rare, health professionals and patients must be aware of their occurrence.

Leriche syndrome in an hiv-infected patient

Com a maior sobrevida dos doentes infectados pelo VIH graças à eficácia da terapêutica anti-retrovírica, as complicações a longo prazo, nomeadamente as doenças cardiovasculares têm-se assumido como problema de importância crescente. Para além da doença coronária também a doença arterial periférica parece mais prevalente nos doentes infectados pelo vírus. Além dos factores de risco tradicionais, a própria infecção pelo VIH bem como a exposição a terapêutica anti-retrovírica têm sido implicadas na doença aterosclerótica. Os autores descrevem o caso de um jovem infectado pelo VIH, sem experiência prévia de tratamento, , com exuberante doença aterosclerótica aortoilíaca configurando a síndroma de Leriche.

The survival of HIV infected patients has significantly increased due to highly effective antiretroviral therapy, and long term complications, namely cardiovascular diseases, became an increasing health problem. Besides coronary heart disease, peripheral arterial disease seems also more prevalent in patients infected by this virus. In addition to traditional risk factors, HIV infection and antiretroviral therapy exposure have been associated with atherosclerotic disease. The authors report the case of an HIV-infected young adult patient, previously not treated, with open aortoiliac atherosclerotic disease (Leriches syndrome).

Hepatic adenomas: from genotype to the clinic

Os adenomas hepatocelulares (AHC) são tumores hepáticos benignos relativamente raros, cuja ocorrência se associa à utilização de anticonceptivos orais sendo mais frequentes em mulheres. Nos últimos anos tem-se acumulado evidência científica que conduziu à proposta de classificação dos adenomas hepáticos com base nas suas características genotípicas e fenotípicas: (1) AHC com inactivação do factor HNF1a (somática ou germinativa), podendo os tumores com mutação germinativa associar-se a diabetes do tipo MODY3; neste contexto, é frequente o aparecimento de adenomatose, os tumores apresentam esteatose e o risco de transformação maligna é pequeno; (2) AHC com activação da ß-catenina, mais frequentes em homens, associados a factores específicos (utilização de androgénios exógenos e glicogenoses); o risco de transformação maligna é maior que nos outros AHC; (3) AHC inflamatórios, cujas lesões se caracterizam pela presença de infiltrado inflamatório abundante, vasos distróficos, dilatação sinusoidal e reacção ductular; um sub-grupo destes tumores associa-se a mutação do gene que codifica a ß-catenina, com o inerente risco de progressão neoplásica; (4) AHC não classificável. Neste trabalho são revistas as bases morfológicas e genético/moleculares da classificação apresentada, são analisadas as características de cada entidade, o risco de transformação maligna e as implicações práticas para o diagnóstico, avaliação prognóstica e seguimento dos doentes.

Hepatocellular adenomas (HCA) are relatively rare benign liver tumors, whose occurrence is associated with the use of oral contraceptives, being more frequent in women. In recent years there is an increasing amount of scientific evidence leading to the proposed classification of hepatic adenomas based on their genotypic and phenotypic characteristics: (1) HCA with HNF1a inactivation (somatic or germline); tumors with germline mutation are associated with MODY3 diabetes; in this context, it is frequent the appearance of adenomatosis, tumors display steatosis and the risk of malignant transformation is small; (2) AHC with activation of the gene encoding ß-catenin, most frequent in men, associated with specific risk factors (use of exogenous androgens and glycogenosis); the risk of malignant transformation is higher than in other AHC; (3) Inflammatory HCA, characterized by abundant inflammatory infiltration, dystrophic vessels, sinusoidal dilatation and ductular reaction; a subset of these tumors is associated with mutations of the gene encoding ß-catenin, with the inherent risk of neoplastic progression, (4) Unclassified AHC. In this paper we review the morphological and genetic/molecular basis of the classification presented, the characteristics of each entity, the risk of malignant transformation and the practical implications for diagnosis, prognostic evaluation and management of patients.

Caso II: adulto do sexo masculino, 20 anos, com diarreia não-sanguinolenta

As doenças hepatobiliares são manifestações extra-intestinais comuns da doença inflamatória intestinal (DII). As alterações das provas hepáticas poderão estar presentes em até 30 porcento dos doentes com DII, não parecendo estarem associadas com a actividade ou gravidade da doença e podendo ser relacionáveis com doença hepática específica (autoimune ou não) ou medicação concomitante. Neste sentido, alterações persistentes das provas hepáticas devem ser cuidadosamente avaliadas e integradas no contexto clínico do doente. A colangite esclerosante primária (CEP) é uma das patologias hepatobiliares mais comuns na DII, particularmente nos casos de colite ulcerosa (CU), sobretudo na pancolite. Descrevemos um caso de um doente de 20 anos do sexo masculino diagnosticado com pancolite ulcerosa e alterações persistentes das provas hepáticas. Durante o estudo, o doente apresentou um padrão misto de citólise com predominância colestática (GGT, ALP 3-4xLSN, AST, ALT 2.5x LSN). O estudo etiológico revelou uma IgG elevada e ANCAp positivo. A biópsia hepática realizada não mostrou inequivocamente a entidade anatomopatológica responsável pelas alterações hepatobiliares. O doente foi medicado com mesalazina oral, azatioprina e ácido ursodesoxicólico (AUDC) com efeito parcial. A colangio-RM mostrou uma estenose biliar extra-hepática e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) revelou uma estenose 3 cm e achados altamente sugestivos de CEP intra-hepática. As biópsias da estenose da via biliar mostraram sinais de atipia pelo que se questiona a eventual presença de malignidade, e consequente optimização da proposta terapêutica.

Hepatobiliary diseases are common extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease (IBD). In fact, abnormal liver biochemical tests are present in up to 30 percent of patients with IBD, do not appear to correlate with disease activity or severity and may be associated with a specific concomitant disease (autoimmune or not) or therapy. As a result, persistently abnormal liver biochemical tests should generally be carefully evaluated. Primary sclerosing cholangitis (PSC) is one of the more common hepatobiliary complications of IBD, particularly in patients with ulcerative colitis (UC), particularly extensive colitis. We describe a case of a 20-year male patient diagnosed with extensive ulcerative colitis and persistently elevated liver biochemical tests. During the workup the patient presented persistent cholestatic (gGT, ALP 3-4x ULN) and cytosolic liver injury (AST, ALT 2.5x ULN), with a predominance of cholestasis. His etiological workup revealed an elevated IgG and positive ANCAp. The liver biopsy performed did not show clear signs of an anatomo-clinical entity responsible for the hepatobiliary disease. The patient was treated with oral mesalamine, azathioprine and ursodeoxycholic acid (UDCA) with a partial response. A cholangio-MRI showed an extra-hepatic biliary stricture and the endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) revealed a 3cm stricture and findings highly suggestive of intra-hepatic PSC. Biliary biopsies taken showed signs of atypia questioning the possible presence of malignancy, and subsequent optimization of therapy

Multidisciplinary contributions for the improvement of healthcare

The quality of healthcare is needing urgent care, as patients are subjected to errors and losing confidence in the system, health staff is overwhelmed with information and regulations, health problems have a lot to do with social environment, and economic constraints impose a more efficient and reliable system. General Surgery as well as surgical specialities constitute no exception in this large picture, on the contrary, they et they will get their outcomes under better conditions when adhering to this new perspective. Improvement of healthcare demands convergent work at all its main levels: 1) patients (information/education, increase of autonomy, participation in evaluations/decisions); 2) professionals (scientific-technical preparation, reflective thinking, managerial skills, capacity to work in multidisciplinary teams, interaction with patients and families); 3) teaching and training; 4) healthcare system organization. Cross-talk among all these agents, institutions and activities are no better pursued than making them coincide at academic multidisciplinary centers where humanities, social sciences and health sciences are actively taught while interacting, both at pre-graduate and post-graduate levels. Enrollment of patient associations and health administrative authorities do also significantly enrich the skills of trainees. Furthermore, research work at any level, including the areas of patient safety and improvement of quality, may not only contribute to better professionals but also to an environment of self-sustained, continuous improvement