Revista Portuguesa de Saúde Pública

Managing a difficult ethical and legal equilibrium in healthcare: Assuring access to the basics while keeping up with innovation

Health data privacy and confidentiality rights: Crisis or redemption?

Although widely analyzed by authors and theoretically valued by the public, the right to health data confidentiality seems to be more of an academic figure than a real protected right. This happens due to intrinsic problems with the practical enforcement of some patient's rights, but is getting more notorious in contemporary society. This article describes the rights to health data privacy and confidentiality in their classical contours, focusing on areas of consensus and controversy and analyzing the recent transformations in society that are causing a crisis in these same rights. We agree that there are reasons to believe that there are no novel legal instruments in Health Law to redeem these rights, except for European Data Protection Law. Here, we briefly analyze the new European data protection draft regulation, which intends to bring reinforced tools on this domain. We conclude that the juridical aura that still embraces the right to medical and genetic data confidentiality in Health Law and Bioethics seems to no longer have a practical sense. However, despite this perception, the essential dimension of individual freedom relating to personal information and to the notion that the less is known about us the freer we all are is still very relevant and so Health Law needs to dedicate more attention to the transformations of privacy and confidentiality in the medical and genetic fields in order to maintain them protected and respected.

Apesar de amplamente analisado pelos autores e teoricamente valorizado pelo público, o direito à confidencialidade dos dados de saúde parece ser mais de uma figura académica do que um direito realmente protegido. Tal acontece devido a alguns problemas intrínsecos na aplicação prática de alguns dos direitos dos doentes, mas torna-se cada vez mais notório nas sociedades contemporâneas. Este artigo descreve, em primeiro lugar, os direitos à vida privada e à confidencialidade de dados de saúde nos seus contornos clássicos, mostrando as áreas de consenso e controvérsias em torno deles. Em segundo lugar, analisam-se as recentes transformações na sociedade que estão a causar uma crise nesses mesmos direitos, sendo esta capaz de os transformar ou mesmo de os eliminar como direitos dos doentes verdadeiramente respeitados. Neste capítulo, constata-se que há fortes sinais para acreditar que no Direito da Saúde e na Bioética os direitos à vida privada e à confidencialidade estão a sofrer uma crise e que não se têm criado quaisquer instrumentos legais inovadores em Direito da Saúde para os resgatar, ao contrário do que acontece no Direito Europeu de Protecção de Dados. Esta premissa leva à terceira parte do artigo, onde se analisam brevemente a proposta do novo regulamento europeu de proteção de dados pessoais, cada vez mais perto de ser publicado, o qual pretende trazer ferramentas reforçadas neste domínio. Conclui-se que a aura jurídica que ainda envolve os direitos à confidencialidade dos dados médicos e genéticos em Direito da Saúde e Bioética não parece ter já um sentido prático, sendo quase como promover um produto com enorme potencial mas que não existe no mercado. A única área que ainda se move na frente de defesa da vida privada e da confidencialidade de dados pessoais na nossa sociedade é o direito europeu de proteção de dados. No entanto, mesmo que este facto apresente novas tendências legais que podem ajudar a dar aos direitos dos doentes à vida privada e à confidencialidade dos seus dados um pouco mais de força, pensamos que, apesar das medidas europeias inovadoras, o Direito da Saúde precisa de se dedicar mais a produzir um novo pensamento jurídico operacional para que os direitos à vida privada e à confidencialidade nos futuros cenários da Medicina e da Genética continuem a ser respeitados.

Recognizing the public right to healthcare: The approach of Brazilian courts

This paper considers aspects of the judicialization of health care policy in Brazil. It discusses the issue in the context of the separation of the powers of government, judicial protection of the public right to healthcare, the so-called technical administrative discretionary prerogatives, and finally, the need for a budget to provide for the efficacy of court decisions. To further the analysis of Brazil's treatment of the judicialization of politics this paper also compares Brazil's experience with the experience of other countries witnessing the same phenomenon.

O texto deste artigo considera aspectos diversos da judicialização das políticas de saúde no Brasil, tais como o princípio da tripartição de poderes, a tutela judicial do direito público à saúde, o controle jurisdicional das denominadas «discricionariedades administrativas técnicas» e, finalmente, a necessidade de lastro orçamentário para suportar a eficácia das decisões judiciais. Para aprofundar a análise da judicialização das políticas no Brasil, o texto inclui uma comparação entre a experiência brasileira e a de outros países que testemunham o mesmo fenômeno.

Allocating responsibility for health care decisions under the United States Affordable Care Act

This article summarizes the major elements of the ACA's insurance reforms and how they affect responsibility for making decisions about the health care that people receive. A key example of the difficulty of allocating decision making responsibility is the effort to define a minimum benefit package for insurance plans, called essential health benefits. While the ACA should achieve its goal of near-universal access to care, it leaves in place a multiplicity of processes and decision-makers for determining individual treatment. As a result, decisions about what care is provided are likely to remain, much as they are today, divided among government agencies, private insurers, private employers, and the courts.

Este artigo resume os elementos principais das reformas no sistema de seguros de saúde introduzidas pelo Affordable Care Act (ACA) nos EUA e discute como estas afetam a distribuição de responsabilidade pelas decisões ao nível da prestação de cuidados de saúde. Em particular, o esforço de definição de um pacote de benefícios mínimos nos planos de seguros de saúde, denominado Essential Health Benefits, constitui um exemplo fundamental da dificuldade de atribuição e delimitação de responsabilidade pela tomada de decisão a este nível. Desta forma, enquanto o ACA procura atingir o seu objectivo de proporcionar um acesso o mais universal possível aos cuidados de saúde por parte da população americana, deixa no terreno uma multiplicidade de processos e decisores para a determinação de cada tratamento individual. Em consequência, as decisões acerca dos cuidados de saúde prestados em cada situação permanecerão, provavelmente, a ser divididas pelas entidades que já hoje as tomam na prática - agências governamentais, seguradoras privadas, empregadores privados e tribunais.

Health care rights and NHS rationing: Turning theory into practice

How should we understand the nature of patients right in public health care systems? Are health care rights different to rights under a private contract for car insurance? This article distinguishes between public and private rights and the relevance of community interests and notions of social solidarity. It discusses the distinction between political and civil rights, and social and economic rights and the inherently political and redistributive nature of the latter. Nevertheless, social and economic rights certainly give rise to rights enforceable by the courts. In the UK (as in many other jurisdictions), the courts have favoured a procedural approach to the question, in which the courts closely scrutinise decisions and demand high standards of rationality from decision-makers. However, although this is the general rule, the article also discusses a number of exceptional cases where substantive remedies are available which guarantee patients access to the care they need.

Como compreender a natureza dos direitos dos doentes nos sistemas de saúde públicos? Sço os direitos em saúde diferentes dos direitos que sço objeto de contratos privados de seguro automóvel? Este artigo distingue direitos públicos e direitos privados, bem como relevância do interesse comum e noções de solidariedade social. Este artigo discute também a distinção entre direitos civis e políticos por um lado e direitos económicos e sociais por outro, sublinhando a natureza inerentemente política e redistributiva destes últimos. Apesar desta natureza, os direitos económicos e sociais estço também na origem de direitos passíveis de serem feitos cumprir pelos tribunais. No Reino Unido (como em muitas outras ordens jurídicas) os tribunais têm favorecido uma solução jurídica procedimental para as questões aqui suscitadas, escrutinando de muito perto os decisores e exigindo-lhes elevados padrões de racionalidade nas suas decisões. Todavia, apesar de esta ser a regra geral, discutem-se também neste artigo alguns casos de exceção onde soluções jurídicas substantivas foram adoptadas, garantindo aos pacientes, por essa via, o acesso aos cuidados de saúde de que necessitam.

Personalized medicine or public health? Bioethics, human rights, and choice

The major medical/scientific research project of the past two decades is the human genome project and its suggested clinical applications. The project can usefully be framed as a quest to cure disease, especially cancer, and even to defy mortality. The hero of this quest is the project leader, who currently is trying, almost desperately, to translate the science of the genome into public health practice (screening) and the practice of medicine, often termed tailored, precision or personalized medicine. In America's dysfunctional and patchwork healthcare system, adding another layer of extremely expensive and (to date) marginally effective screening procedures and genetics-based cancer treatments is a hard sell. Nonetheless, framing the human genome project as a quest for added life can make it seem altogether normal, even natural, and can help rally the public to its support. A second, parallel quest is the public health-political quest for a system that guarantees universal access to healthcare for Americans. The ultimate success of this quest will depend not on any scientific or medical breakthrough, even a genetic one, but on political will. Creating and sustaining political support for universal healthcare access will require, I suggest, the deployment of stories of real Americans whose lives have been made much more miserable by the lack of access to decent healthcare. These two quests are converging in ways that may make them incompatible because of the extreme expense of personalized medicine, and, at least so far, its inability to add more than marginal benefit to the lives of most Americans. Nonetheless, until Americans are more comfortable accepting death, we will continue to fight our mortality with activities we frame as quests, making our dysfunctional healthcare system less and less able to respond to the health needs of the American public.

O Projecto do Genoma Humano (PGH) (Human Genome Project), bem como as suas possíveis aplicações clínicas, constituem o maior projecto de investigação biomédica das últimas duas décadas. Este Projecto pode ser descrito como uma jornada em busca da cura para a doença (em termos gerais), para o cancro (em particular) e, em última análise, uma tentativa de desafiar a nossa própria mortalidade. O herói desta jornada é o líder do Projecto, que, actualmente tenta, quase desesperadamente, traduzir a ciência do genoma para a prática em saúde pública e em medicina, um esforço que é denominado global e genericamente como medicina personalizada. No contexto de um sistema de saúde disfuncional e incompleto como o Americano, é difícil persuadir os cidadãos que é útil adoptarem-se tratamentos e rastreios para o cancro baseados na genética, uma vez que estes sço extremamente dispendiosos e apenas (pelo menos à data), marginalmente eficazes. Todavia, enquadrar o PGH como uma jornada em busca de mais tempo de vida pode conferir ao mesmo um cariz de normalidade (quase de naturalidade) que poderá ajudar a mobilizar o público em seu redor. Uma segunda e paralela jornada, esta simultaneamente política e de saúde pública, caracteriza-se pela procura de um sistema de saúde que garanta a todos os Americanos o acesso universal a cuidados de saúde. Ora, o sucesso último desta procura dependerá não de uma descoberta científica ou biomédica, mesmo que esta provenha da área da genética, mas da existência de vontade política. Mais, criar e manter apoio político para o acesso universal à saúde requererá, sugiro, o recurso às histórias de vida dos Americanos reais, que se tornaram tão mais miseráveis pela falta de acesso a cuidados de saúde decentes. Estas duas jornadas têm convergido de tal forma que, devido aos custos enormes da medicina personalizada e, pelo menos até hoje, da sua incapacidade de conferir mais do que benefícios marginais à vida da maioria dos Americanos, elas se tornam hoje quase incompatíveis. No entanto, até que a América se torne mais confortável perante a aceitação da morte, continuaremos a combater a nossa mortalidade com actividades que melhor se caracterizam como jornadas, ajudando a que o nosso sistema de saúde, já de si disfuncional, se torne cada vez menos capaz de responder às necessidades de saúde dos Americanos.

Ethical and legal challenges of personalized medicine: Paradigmatic examples of research, prevention, diagnosis and treatment

This article overviews the important ethical and legal challenges of different steps of the personalized medicine journey such as research, prevention, diagnosis and treatment by discussing paradigmatic examples including biobanks, genetic tests and gene therapy. Scientific progress in the area of genetics, the completion of the Human Genome Project and the ability to sequence genomes for competitive prices have offered the promise of revolutionizing healthcare and raised important challenges to classical paradigms in the biomedical law and ethics fields. Issues such as informed consent, privacy and confidentiality, and discrimination require particular analysis in this context. In the last years the concept of personalized medicine has been a source of considerable hype and hope. Law and ethics should be important allies to limit the former and potentiate the later.

Este artigo sumariza alguns dos desafios ético-legais mais importantes das diferentes etapas da medicina personalizada, partindo da investigação, passando pela prevenção e pelo diagnóstico, e terminando no tratamento. Esta análise é realizada através da discussão de exemplos paradigmáticos de cada etapa, como os biobancos, os testes genéticos e a terapia génica. O progresso científico na área da genómica, a finalização do Projeto do Genoma Humano e a capacidade de sequenciar genomas inteiros a preços cada vez mais competitivos originaram a promessa de revolucionar a área da saúde e colocaram desafios importantes a alguns conceitos tradicionais nas áreas da ética e do direito biomédico. Consequentemente, temas como o consentimento informado, a privacidade e a confidencialidade e a discriminação exigem uma análise atenta e particular neste contexto. Nos últimos anos, o conceito de medicina personalizada tem sido, simultaneamente, uma fonte de expetativas exageradas e de grande esperança. O direito e a ética devem ser aliados fundamentais para limitar as primeiras e potenciar a última.

Adherence of users to generic drugs

Objetivos: Este estudo transversal teve como objetivo caracterizar a adesão dos utentes aos medicamentos genéricos, bem como identificar fatores que influenciam tal adesão. Procedimentos metodológicos: Este estudo foi realizado de outubro de 2011 a junho de 2012. A amostra foi composta por 375 indivíduos, com idade igual ou superior a 18 anos. Definiu-se como instrumento de recolha de dados um questionário, que incluiu variáveis sociodemográficas e de adesão aos medicamentos genéricos, ao qual os indivíduos responderam voluntariamente. Resultados: Dos 375 entrevistados, apenas 1,3% (n = 5) nunca ouviram falar em medicamentos genéricos. Verifica-se que dos meios que informaram sobre a existência de medicamentos genéricos, o médico e a farmácia são os que mais se destacam, com 69,7% (n = 258) e 66,2% (n = 245), respetivamente. Dos 292 (78,9%) indivíduos que já compraram medicamentos genéricos, 64,6% (n = 188) adquiriram tais medicamentos com receita médica. Dos 78 (21,1%) indivíduos que nunca compraram medicamentos genéricos, 39,7% (n = 31) referem como causa o facto de o médico não prescrever este tipo de fármacos e 24,4% (n = 19) referem não terem confiança nos medicamentos genéricos. Conclusão: A caracterização da adesão aos medicamentos genéricos contribui não só para o conhecimento da evolução do consumo destes medicamentos, como também para analisar o impacto das medidas que têm sido tomadas em Portugal, para incentivar e promover o consumo dos medicamentos genéricos, têm sobre a população em geral.

Objectives: This transversal study aims to characterize adherence to generic drugs for users and identify factors that influence such adherence. Methodology: This study was conducted from October 2011 to June 2012. The sample consisted of 375 individuals, aged over 18 years. A questionnaire was used as an instrument of data collection that included socio-demographic and adherence to generic drugs variables, to which individuals responded voluntarily. Results: From 375 respondents, only 1.3% (n = 5) never heard of generic drugs. It is seen that the means that have reported the existence of generic drugs, the doctor and the pharmacy are the ones that stand out the most, with 69.7% (n = 258) and 66.2% (n = 245) respectively. From the 292 (78.9%) individuals who already bought generic drugs, 64.6% (n = 188) acquired such drugs using medical. From the 78 (21.1%) individuals who had never bought generic drugs, 39.7% (n = 31) reported that the reason was the absence of generic drugs prescription by the doctor and 24.4% (n = 19) reported having no confidence in generic drugs. Conclusion: The characterization of adhesion to generic drugs contributes not only to the knowledge of the evolution of the consumption of these drugs, but also to analyze the impact of the measures that have been taken in Portugal, to encourage and promote the consumption of MG have on the population.

Active ageing promotion at local level: Analyzing municipal programs

As transformações demográficas originam fortes desafios a enfrentar pelas políticas públicas, exigindo a preparação dos organismos responsáveis. O «envelhecimento ativo» surge como paradigma de intervenção que pode contrariar/inverter as tendências nefastas das novas transformações. A investigação incidiu em torno das políticas municipais que procuram responder aos problemas inerentes ao envelhecimento, envolvendo-nos numa análise de programas em 3 concelhos do interior de Portugal. Embora não exista uma solução única e definitiva, os programas devem procurar enfatizar estilos de vida saudáveis, alcançar maior qualidade de vida e ter em conta as situações socioeconómicas, reforçando a componente reparadora e inclusiva da velhice.

The demographic changes arise a great challenge to public policies, demanding the preparation of the responsible organizations. The «Active Ageing» starts to be seen as the mainstreaming for policies, as it can counteract or reverse the negative trends of these demographic changes. This research focused on the policies that seek to respond to the population aging problems in Portugal. It was produced an analysis of three local programs following the mainstreaming of «active ageing» in interior country. Although there is no unique and definitive solution, these programs should emphasize healthy lifestyles aiming the highest quality of life possible taking into account the socioeconomic situations, without disregarding the duty of reinforce the repairing and inclusive component of ageing.

Promoting a Culture of Safety in Primary Health Care

A qualidade de resposta do sistema de saúde português, na perspetiva do cidadão, está ainda longe de alcançar um nível razoável de satisfação, contribuindo para tal uma deficiente cultura de segurança nos serviços de saúde portugueses e em particular nos cuidados de saúde primários, onde esta temática não tem sido incluída nas prioridades de quem organiza e presta este tipo de cuidados. O presente artigo apresenta uma revisão de literatura sobre o tema da cultura de segurança nas organizações de saúde, fundamentando a pertinência da sua implementação nos cuidados de saúde primários.

The quality of Portuguese health system response from the perspective of the citizen, is still far from achieving a reasonable level of satisfaction, contributing for that a poor safety culture in the Portuguese health services and particularly in primary care where this issue has not been, to date, included in the priorities of those who organizes and provides this type of care. This article presents a review of the literature on the subject of safety culture in healthcare organizations, basing the relevance of its implementation in primary care.

Diseases transmitted by vectors in Portugal