Revista Portuguesa de Clínica Geral

The economic crisis and good clinical practice

National Health Directorate's norms: time for oportunity and responsibility for family doctors

Secrets from the editorial board room: what we like, don’t like and would like to see in the Revista Portuguesa de Clínica Geral

An analysis of referrals from primary care to a pediatric hospital outpatient clinic

Objectivos: Estimar a taxa de referenciação à consulta externa hospitalar em idade pediátrica das Unidades de Saúde Familiar (USF) Grão Vasco e Viriato ao Hospital de São Teotónio (HST); caracterizar a referenciação nestas USF à consulta externa do HST; analisar a resposta hospitalar. Tipo de estudo: Observacional, transversal e analítico. Local: HST, USF Grão Vasco e Viriato. População: Crianças e adolescentes (menos de 18 anos de idade), inscritas nas USF Grão Vasco e Viriato, que utilizaram as consultas de Saúde Infantil e Juvenil durante o ano de 2009. Métodos: Foram analisadas todas as referenciações efectuadas durante o ano de 2009. Os dados foram colhidos por consulta dos processos hospitalares e das USF. Variáveis estudadas: sexo, idade, número de crianças referenciadas por médico, número de consultas por médico, anos de prática do médico, consulta pedida, motivo de referenciação, iniciativa da referenciação, forma de escrita das cartas, qualidade das cartas, tempo até primeira consulta, informação de retorno. Resultados: Foram analisadas 135 referenciações, 63% do sexo masculino, média de idades 6,1 ± 4,2 anos. Foi encontrada uma taxa de referenciação de 1,1% (0,9; 1,3). Não se encontrou correlação significativa entre os anos de prática clínica do médico de família e a taxa de referenciação. As especialidades mais referenciadas foram Pediatria Geral (35,6%) e Cirurgia Pediátrica (33,3%). As cartas de referenciação apresentaram boa qualidade em 69,6% dos casos. Verificou-se uma associação significativa entre a qualidade das cartas e a especialidade referenciada, tendo-se encontrado uma associação significativa entre a Cirurgia Pediátrica e cartas de qualidade razoável/má. A mediana do tempo de espera pela consulta foi de 92 dias (83,6; 100,4). Encontrou-se informação de retorno em 10,5% dos casos. Conclusões: A taxa de referenciação encontrada foi inferior à observada noutros artigos. Existem aspectos a melhorar na qualidade das cartas de referenciação e no tempo de resposta hospitalar às consultas.

Objectives: To determine the rate of referral of pediatric patients from the Grão Vasco Family Health Unit and the Viriato Family Health Units (FHU) to the São Teotónio Hospital (STH) pediatric outpatient clinic, to characterize these referrals, and to analyze the hospitals response to these referral. Design: Cross-sectional Setting: Two family health units and one pediatric hospital outpatient clinic. Population: Children and adolescents under 18 years of age registered at the Grão Vasco and Viriato Family Health Units who attended the child and adolescent outpatient clinic at São Teotónio Hospital in 2009. Methods: We reviewed all pediatric referrals made during 2009. Data were collected by examining hospital and FHU clinical records. The variables assessed were: gender, age, number of children referred per physician, number of consultations per physician, physicians years of practice, consult requested, reason for referral, initiator of referral, format of the referral letter, quality of referral letter, time to first consultation, and hospital feedback. Results: A total of 135 referrals were analyzed. 63% of patients referred were male. The mean age of referred patients was 6.1 ± 4.2 years. A referral rate of 1.1% (0.9; 1.3) was found. No significant correlation between years of clinical practice of the family physician and the rate of referral was found. The specialties with the greatest number of referrals were general pediatrics (35.6%) and pediatric surgery (33.3%). The referral letters were of good quality in 69.6% of cases. There was a significant association between the quality of letters and the referred specialty. There was a significant association between referrals to pediatric surgery and letters with reasonable or bad quality. The median waiting time for consultation was 92 days (83.6; 100.4). A reply to the referral from the hospital to the referring physician was found in 10.5% of cases. Conclusions: The referral rate in this study was lower than that found in other studies. The quality of referral letters and the hospitals response time require improvement.

Sexuality in the third trimester of pregnancy

Objectivos: Descrever a experiência sexual feminina no terceiro trimestre de gravidez. Tipo de estudo: Estudo descritivo transversal. Local: Consulta de Referência da Maternidade Dr. Alfredo da Costa - Lisboa, Portugal. População: Amostra de conveniência de cem mulheres com gravidez de baixo risco, que não tinham restrições médicas na sua actividade sexual. Métodos: As participantes completaram voluntariamente e em anonimato um questionário elaborado pelos autores respeitante a dados demográficos, história obstétrica, relacionamento sexual e esclarecimento/mitos sobre a sexualidade durante o último mês de gravidez. Resultados: A maioria das grávidas refere diminuição da actividade sexual após engravidar, embora mantenha relações sexuais uma ou mais vezes por semana e coito vaginal no terceiro trimestre, sem mudanças significativas para outros tipos de comportamento. Os factores que influenciam a redução da actividade sexual no terceiro trimestre são a diminuição do desejo, dispareunia e cansaço físico. Os mitos, crenças religiosas, nível de educação e dificuldade na informação sentida também parecem contribuir para a redução da actividade sexual. Frequentemente as grávidas indicam que o parceiro tem medo de prejudicar o bebé. Poucas mulheres obtiveram informação através dos profissionais de saúde sobre este tópico e consideram que gostariam de ter sido mais bem esclarecidas pelos mesmos. Conclusões: Os autores acreditam que na maioria dos casos a gravidez não provoca uma ruptura na sexualidade de um casal se esta era previamente satisfatória. No entanto, consideram importante a abordagem deste tema com a grávida por parte dos profissionais de saúde.

Objectives: To describe the sexual activity of women in the third trimester of pregnancy. Study Design: Cross-sectional study. Setting: Dr. Alfredo da Costa Obstetric Hospital, Lisbon, Portugal. Participants: One hundred pregnant women with a low risk pregnancy, without medical restrictions on their sexual activity. Methods: An anonymous self-administered questionnaire including demographic data, information on sexual relations, and beliefs about sexuality during the last trimester of pregnancy was completed by women attending an outpatient obstetric clinic during the third trimester of their pregnancy. Results: Most women had reduced their sexual activity during pregnancy although half of them had sexual intercourse one or more times per week and continued vaginal intercourse with no significant changes in other sexual behaviours in the third trimester. Factors associated with a reduction in sexual activity in the third trimester were reduced desire and satisfaction, dyspareunia and fatigue. Myths, religion, level of education and lack of information from heath care providers were also associated with a reduction sexual activity. Women indicated frequently that their sexual partner was afraid of harming the baby. A few women had information from health professionals regarding sexual activity in pregnancy and think that they should received more. Conclusions: The authors believe that pregnancy does not disrupt sexuality in a couple with a previously satisfactory relationship. Nevertheless health professionals should discuss this topic with pregnant women more often.

Phytoestrogens for perimenopausal and postmenopausal vasomotor symptoms

Objectivo: Avaliar a eficácia dos fitoestrogénios no tratamento dos sintomas vasomotores da peri e pós-menopausa. Fontes de dados: UptoDate, MEDLINE, Cochrane Library, Bandolier, DARE, TRIP, National Guideline Clearinghouse, Índex de Revistas Médicas Portuguesas e revistas especializadas. Métodos de revisão: Pesquisa bibliográfica utilizando os termos MeSH phytoestrogens, perimenopause, postmenopause e hot flashes, publicados entre Janeiro de 2000 e Janeiro de 2011, em Inglês e Português. Foi utilizada a Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) para avaliação da qualidade dos estudos e posterior atribuição de níveis de evidência e forças de recomendação. Resultados: Dos 78 artigos identificados, foram seleccionados 14 (um sistema, quatro normas de orientação clínica, três meta-análises, quatro revisões sistemáticas e dois ensaios clínicos aleatorizados controlados). A recomendação do Uptodate e uma meta-análise publicada na Cochrane (nível de evidência 1) concluem não haver eficácia dos fitoestrogénios. Os resultados dos restantes artigos analisados, na generalidade com nível de evidência 2, são conflituosos e a maioria demonstra não haver benefício com o uso dos fitoestrogénios na redução da severidade e frequência dos sintomas vasomotores da peri e pós-menopausa. Conclusões: Da revisão da evidência encontrada, o uso dos fitoestrogénios parece ser ineficaz na redução dos sintomas vasomotores da peri e pós-menopausa (Força de Recomendação A). Denotam-se diferenças entre os desenhos dos estudos, particularmente no tipo e dose de composto avaliado.

Objective: To review the efficacy of phytoestrogens for the treatment of perimenopausal and postmenopausal vasomotor symptoms. Data Sources: UptoDate, MEDLINE, Cochrane Library, Bandolier, DARE, TRIP, National Guideline Clearinghouse, Index of Portuguese Medical Journals and specialty journals. Review Methods: Studies were identified using the MeSH terms phytoestrogens, perimenopause, postmenopause and hot flashes, published between January of 2000 and January of 2011, in English and Portuguese. The Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) was used to assess the quality of the studies and assign evidence levels and a strength of recommendation score. Results: Of 78 articles identified, 14 were selected (one clinical decision support system, four guidelines, three meta-analyses, four systematic reviews and two randomized controlled trials). The recommendation of UptoDate and a meta-analysis published in Cochrane (level of evidence 1) conclude that phytoestrogens are not effective. The results of the remaining articles reviewed, generally with level of evidence 2, are conflicting, with the majority demonstrating no benefit with the use of phytoestrogens in reducing the severity and frequency of perimenopausal and postmenopausal vasomotor symptoms. Conclusions: This review of the evidence found that the use of phytoestrogens appears to be ineffective in reducing perimenopausal and postmenopausal vasomotor symptoms (SOR A). It found differences in study designs, particularly in the type and dose of compound evaluated.

Cranberries for prevention of recurrent urinary tract infections: An evidence based review

Introdução: As infecções urinárias recorrentes têm um grande impacto em termos de morbilidade e custos em saúde. A emergente resistência aos antibióticos acentua a necessidade de terapêuticas profilácticas alternativas. Objectivo: Rever a evidência disponível sobre a eficácia do arando na profilaxia das infecções não complicadas do tracto urinário em mulheres adultas. Fontes de dados: Base de dados MEDLINE e sítios de Medicina Baseada na Evidência (UpToDate, Clinical Evidence, Bandolier, EBM Online, ACP Journal Club, TRIP Database, InfoPOEMs, The Cochrane Library, DARE, Guidelines Finder, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Infobase, USPSTF, NICE e Canadian Task Force on Preventive Health Care). Métodos de revisão: Pesquisa de sistemas, meta-análises, revisões sistemáticas, normas de orientação clínica e ensaios clínicos aleatorizados e controlados, publicados entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2010, em inglês, português e espanhol. Foram utilizados os termos MeSH, vaccinium macrocarpon e urinary tract infections, e a palavra cranberry. Para avaliação da qualidade dos estudos e força de recomendação foi utilizada a escala Strength of Recommendation Taxonomy da American Family Physician. Resultados: Foram obtidos 127 artigos, dos quais nove cumpriam os critérios de inclusão: um sistema, três revisões sistemáticas, quatro normas de orientação clínica e um ensaio clínico. O arando, nas suas diferentes formas, parece ser eficaz na redução da recorrência das infecções urinárias em mulheres adultas sem patologias associadas. Conclusões: A evidência disponível demonstrou que o arando apresenta benefício na profilaxia das infecções urinárias recorrentes (Força de Recomendação B). Contudo, a sua recomendação está limitada pela heterogeneidade do desenho dos estudos e pela falta de consenso relativamente à dosagem e formulação a utilizar. São, por isso, necessários estudos de qualidade, que avaliem a segurança e tolerabilidade, bem como a posologia e a formulação mais adequadas.

Introduction: Urinary tract infections (UTIs) are an important health problem, both in terms of morbidity and economic impact. Emerging antibiotic resistance increases the need for alternative preventive approaches. Aim: To review the available evidence on the efficacy of cranberries in preventing recurrent uncomplicated UTIs in adult women. Sources: MEDLINE database and the following evidence based medical sites: UpToDate, Clinical Evidence, Bandolier, EBM Online, ACP Journal Club, TRIP, InfoPOEMs, The Cochrane Library, DARE, Guidelines Finder, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Infobase, USPSTF, NIC and Canadian Task Force on Preventive Health Care. Methods: Search for systematic reviews, meta-analyses, clinical guidelines and randomized clinical trials published between January 2000 and December 2010 in English, Portuguese and Spanish. We used the MeSH terms: Vaccinium macrocarpon and UTI and the word cranberry. The American Family Physician`s Strength of Recommendation Taxonomy was used to establish the quality of the studies and define the strength of the recommendation. Results: Of the 127 articles found, only nine fulfilled the inclusion criteria and were selected. These included one clinical decision support system, three systematic reviews, four clinical guidelines and one clinical trial. In its various forms, cranberries seem to effectively decrease the recurrence of UTIs in adult women without associated comorbidities Discussion: Available evidence shows that cranberries are beneficial in preventing recurrent urinary infections (Strength of Recommendation B). However, this recommendation is limited by the heterogeneity of studies and lack of agreement concerning dosage and presentation. Better studies are needed to establish safety and tolerability as well as the adequate dosage, presentation and duration of the treatment.

Maternal drug use during pregnancy and infancy: the importance of a multidisciplinary approach

Introdução: Os problemas de adição na gravidez e na maternidade são graves. Em particular, o uso de cannabis não é inofensivo. Pode estar associado a uma síndrome de abstinência no recém-nascido e alterações do desenvolvimento na criança mais velha. O artigo descreve a abordagem multidisciplinar no caso de toxicodependência na gravidez, fornecendo algumas pistas para ajudar os médicos de família a lidar com as crianças afectadas e a aumentar o interesse sobre o tema da toxicodependência na relação mãe-filho. Descrição do caso: Apresenta-se o caso de uma mulher grávida, seropositiva para o VIH, consumidora de cannabis. A gravidez foi não planeada mas desejada e vigiada. O filho resultante desta gravidez apresenta um atraso de desenvolvimento psicomotor de cerca de 3 a 6 meses correspondente à sua idade real. Foi analisado o caso com a sua Médica de Família, em conjunto com a Pediatra e a Assistente Social. Comentário: A abordagem destes casos deve ser multidisciplinar, através de referenciação atempada. O tratamento de suporte é sempre adequado e deve ser instituído precocemente. Promovendo um ambiente familiar funcional e com a vigilância da Comissão de Protecção de Menores, as intervenções educativas precoces durante a gravidez e nos primeiros meses e anos de vida da criança são das mais valiosas para um desenvolvimento o mais pleno possível. Este tipo de cuidados está ao alcance do Médico de Família.

Introduction: Drug use in pregnancy and infancy is a serious problem. In particular, the use of marijuana by the mother is not harmless. It may be associated with a withdrawal syndrome in the newborn and may affect the development of older children. This article describes a multidisciplinary approach to maternal drug use, providing advice to the family physician in dealing with affected children and increasing interest in the effects of drug addiction on the mother-child relationship. Description: We present the case of a pregnant woman affected by marijuana use and the human immune deficiency virus (HIV). The pregnancy was unplanned, but desired and monitored. The child presented with a delay in psychomotor development of 3 to 6 months. The case was managed by a family physician together with a pediatrician and a social worker. Comment: A multidisciplinary approach is recommended in these cases through timely referral. Provision of support for the mother is always appropriate and should be given early. Promotion of a functional family environment along with the surveillance of the child protection services, educational interventions during pregnancy and in the first months of life of the child are of value in aiding child development. This type of care is possible by the family doctor.

Preventive health care

The prescription of physical exercise: inclusion in the office visit

A percentagem de indivíduos com hábitos sedentários tem aumentado nos últimos anos, sendo o sedentarismo um factor de risco importante das doenças crónicas não transmissíveis, nomeadamente das doenças cardiovasculares. Assim, é de extrema importância que ocorram alterações na nossa sociedade, nomeadamente, nas atitudes, nos valores e na conduta no que concerne à relação entre a saúde e o exercício físico. Há evidência que a inclusão do exercício físico na prescrição médica é um caminho viável para diminuir os níveis de sedentarismo da população em geral. Os médicos de família encontram-se numa posição privilegiada para tentar mudar o comportamento das pessoas, não só pelo acompanhamento longitudinal e continuado da população, mas também pelo conhecimento do meio familiar, ambiental e comunitário que rodeia os indivíduos. A prescrição de exercício físico deve ser vista como um processo pelo qual se recomenda um programa de exercícios de forma sistemática e individualizada, segundo as necessidades e preferências de cada pessoa, com a finalidade de obter os maiores benefícios com os menores riscos. Não basta indicar que se deve fazer exercício. À semelhança de como se faz com qualquer outra medicação, é necessário especificar os aspectos quantitativos e qualitativos do exercício físico. Com este artigo pretende-se chamar a atenção para a prescrição de exercício físico e abordá-lo como um dos actos médicos que pode ser realizado em consulta. Faz-se referência aos benefícios do exercício físico, ao papel do médico como prescritor de exercício físico, aos modelos e teorias de comportamento que visam a prática de exercício físico, às características da prescrição de exercício físico, às estratégias a implementar na prática clínica e aos programas baseados no aconselhamento de exercício físico desenvolvidos nos cuidados de saúde primários. Perante um aumento significativo dos hábitos sedentários da nossa população, torna-se urgente rever o aconselhamento de exercício físico nos cuidados de saúde primários.

The proportion of individuals in the population with sedentary habits has increased in the last few years. A sedentary lifestyle is an important risk factor for chronic non-communicable diseases, especially for cardiovascular diseases. Therefore it is important to promote changes in attitudes, values and practices related to health and exercise. There is evidence that the inclusion of physical exercise in a medical prescription is one way to approach sedentary habits in the general population. Family physicians are in a privileged position to try to change behavior, not only because of their continuous contact with a population over time but also because their knowledge of the family, the environment and the community. The prescription of exercise should be understood as a process in which an exercise program is recommended in a systematic and individualized way based on the needs and preferences of each person, in order to obtain benefits without increasing risks. Physicians should not just state that one should do exercise. As for medications, it is necessary to specify the quantitative and qualitative aspects of exercise. The purpose of this article is to discuss the prescription of exercise and to propose it as one of the medical activities that can be performed in an office visit. The benefits of exercise, the role of the physician as a promoter of exercise, the models and theories explaining exercise behaviour, the characteristics of exercise prescriptions, the strategies for their implementation in clinical practice, and primary care programs for advice on exercise are discussed. As the rates of sedentary habits in the population are increasing, it is important to promote exercise counseling in primary care.

A novel aproach to blood preasure measurement: office 30 minute assessment vs daytime ambulatory assessment

Patient-centered medicine: better quality and less cost

Lung cancer screening with low-dose CT: reduction in mortality counterbalanced by important harm