Revista Portuguesa de Clínica Geral

Obras duradouras

Por norma ler as normas

Death Registers in Primary Care

Objectivos: Identificar em duas listas médicas do Centro de Saúde da Venda Nova a fonte de informação do Médico de Família relativa aos óbitos e suas causas, bem como as principais causas e locais de ocorrência dos óbitos dos seus utentes. Tipo de estudo: Observacional descritivo e transversal. Local: Centro de Saúde da Venda Nova. População: Utentes inscritos em duas listas do Centro de Saúde da Venda Nova e falecidos no período compreendido entre 1990 e 2008. Métodos: Foi utilizada uma amostra de conveniência constituída pelos utentes inscritos em duas listas do Centro de Saúde da Venda Nova e falecidos no período compreendido entre 1990 e 2008. A fonte de informação do óbito e da causa foi classificada em formal e informal. Resultados: Nos 312 processos consultados a informação do Médico de Família relativa à ocorrência do óbito foi informal em 87%, constituindo a família a sua principal fonte. Já no que respeita à causa, a fonte de informação foi também informal em 45% dos casos, tendo sido formal em 32%. Em 25% a morte resultou de neoplasia maligna e em 22% de doença do aparelho circulatório. O principal local do óbito foi uma Instituição de Saúde. Conclusões: Como constatado neste estudo, grande parte da informação do Médico de Família sobre a ocorrência e causa do óbito dos seus utentes proveio de uma fonte informal. A integração do Médico de Família numa rede de informação formal entre as diferentes instituições de saúde e a criação de um registo de óbitos nos Centros de Saúde poderiam constituir mais-valias para a melhoria dos cuidados de saúde prestados.

Objectives: To identify in two medical files the source of General Practitioners information on deaths and their causes, as well as the main causes and places of occurrence of the deaths of their patients. Type of study: Observational, descriptive and cross-sectional. Location: Venda Nova Community Health Center. Methods: We used a non-random sample consisting in patients subscribed in two medical lists of Venda Nova Community Health Center that died during the period between 1990 and 2008. The source of information on the occurrence and cause of death was classified as formal and informal. It was considered formal when obtained from the General Practitioner, Death Certificate, Police, Health Authority, National Institute of Medical Emergency, SINUS®, Civil Registrar or Health Institution, and informal when coming from relatives, neighbors, friends or obituary. Results: In the 312 files reviewed the source of information on the occurrence of death was informal in 87%, being the family their main source. In 45% the source of information on the cause of death was also informal and formal in 32%. In 25% the death resulted from malignant disease and in 22% of circulatory disease. The main place of death was a Health Institution. Discussion and Conclusions: As shown in this study, the majority of the information of the General Practitioner on the occurrence and cause of death of their patients came from an informal source. The integration of the General Practitioner in a formal network of information between different health institutions and the creation of a death register in the Health Centers could provide an improvement of the health care provided.

Use of Chronic Medication: Prevalence in Northern Portugal

Introdução: É necessário conhecer a prescrição crónica, com vista à implementação de medidas para o controle, prevenção das suas complicações e optimização dos recursos disponíveis. Objectivos: determinar a proporção do consumo de medicação crónica na população da região Norte de Portugal; caracterizar o consumo quanto ao tipo e número de medicamentos e analisar a sua associação com a idade, o sexo a situação profissional, o estado civil e o tipo de família. Tipo de estudo: observacional analítico transversal Local: centros de saúde pertencentes aos distritos do Porto, Braga, Viana do Castelo, Vila Real e Bragança População: amostra aleatória de utentes com idade superior ou igual a 18 anos inscritos nas listas de 45 médicos Métodos: Os dados foram recolhidos através de um questionário aplicado por entrevista, após convocação por postal e/ou telefone com recolha de dados por questionário. Variáveis: consumo de medicação crónica, tipo de medicamentos, número de medicamentos e diversos indicadores sócio-demográficos. Foi utilizado teste qui-quadrado e um erro a de 0,05. Resultados: Prevalência do consumo de 58,1% - IC95% (56,5%-59,8%). Número médio de medicamentos por utente = 2,94. Os fármacos mais usados foram os do grupo Cardiovascular e Sistema Nervoso. Encontrou-se maior consumo crónico no sexo feminino, idade mais avançada, profissão (reformado e domésticas) e no tipo de família unitária. O número médio de medicamentos aumenta com a idade. Existe relação entre a idade e o consumo crónico da maioria dos grupos farmacológicos estudados. Conclusão: Este estudo permitiu confirmar, numa maior população, os resultados existentes na literatura e reforça a necessidade de optimizar a prescrição medicamentosa.

Introduction: It is necessary to know the chronic prescription, with a view towards the implement of measures to control, to prevent their complications and to optimise the available resources. The aims of that study were: to determine the proportion of adult patients chronically-medicated in the north of Portugal; to characterise the consumption, as far as the type and number of medicines are concerned, and to analyse their association with age, gender, professional situation, marital status and type of family. Methodology: Transversal analytical study with gather of data through questionnaires. Random sample of 45 doctors patients of health centres from the north of Portugal. Variables studied were consumption of chronicle medication, type of medicines, number of medicines, demographic variations. Used test chi-squared, a=0,05. Results: Consumptions prevalence = 58,1%. Average number of medicines per patient = 2,94. The most used medicines were those from the cardiovascular and nervous system groups. There was found an association between chronicle consumption and females, elder ages, jobs (retired or housekeepers) and single-element families. The average number of medicine rises with the age. There is a relation between the age and most of the studied pharmacological groups. Discussion: This study allowed confirming, in a bigger population, the results in literature and reinforces the necessity of optimising the prescription of medicines.

Performance Indicators contracted with Family Health Units: A progress report on the current moment of Primary Health Care Reform in Portugal

Algum tempo passado sobre a introdução dos Indicadores de Desempenho no processo de contratualização e avaliação de desempenho das USF, importa reflectir sobre a qualidade e seu o impacto na prestação de cuidados na Medicina Geral e Familiar (MGF), com a finalidade de contribuir para a melhoria da qualidade da avaliação de desempenho. Ao restringir a actividade avaliada pelos Indicadores a uma pequena área da prática clínica e ao contratualizar metas com valores muito elevados, pode conduzir ao afunilamento e à focalização da actividade clínica, com eventuais consequências negativas para os utentes. Uma das consequências possíveis é a prática de uma Medicina Baseada em Indicadores em vez de uma Medicina Centrada no Doente. Por outro lado, a fraca evidência científica de alguns Indicadores, a utilidade muito discutível de outros, bem como a dificuldade em medir ganhos em saúde podem originar excessos da Medicina, nomeadamente medicalização, consumismo e iatrogenia. São feitas, neste artigo, algumas sugestões sobre alguns aspectos a melhorar nos Indicadores. Outros aspectos relacionados, tal como o Sistema de Informação e a Contratualização terão de evoluir paralelamente. O Ideal seria que o pagamento por desempenho fosse baseado na medição de Indicadores que representem ganhos em Saúde para as pessoas, respeitando igualmente os princípios e a prática da Medicina Geral e Familiar.

Performance indicators have been in use in Portugal for some time now for performance assessment and contractualisation in Family Health Units (USFs). It is important to consider both the quality of the performance indicator and its impact on the delivery of health care in general practice in order to improve performance assessment. When performance indicators assess only a limited area of clinical practice or set very high targets, they may limit the focus of clinical activities with possible negative consequences for patients. One of these consequences may be the replacement of Patient-Centred Medicine with Indicator-Based Medicine. In addition, there is poor scientific evidence for the use of some of the indicators and controversial usefulness of others. The difficulty of measuring some health outcomes can produce medicalisation, consumerism, and iatrogenic disease. In this paper, the authors present some suggestions for improving existing performance indicators. Further developments of related matters, such as the medical information system and contract schemes, are also proposed. Payment for performance should be based on indicators that produce better health outcomes for patients while respecting the principles of family medicine.

Depression and co-morbidity: Case Report

Introdução: É frequente a coexistência de depressão com doenças crónicas. Esta associação leva a pior evolução, tanto do quadro psiquiátrico, como da doença crónica. Contudo, nem sempre o diagnóstico da depressão é evidente e, mesmo quando correctamente identificada, muitas vezes é subtratada, quer por razões imputáveis ao médico, quer por má adesão do doente à terapêutica. Descrição do caso: Maria é grande utilizadora da consulta, a que recorre por tonturas, acufenos, fadiga e dores osteoarticulares. Os problemas de saúde identificados incluem entidades com potencial papel etiológico nestes sintomas, que a doente hipervaloriza. No entanto, esta cumpria irregularmente a terapêutica farmacológica e mantinha hábitos de vida prejudiciais ao controlo desses problemas de saúde. Após múltiplas consultas de padrão semelhante, admitiu, quando questionada, irritabilidade, anedonia, tendência para o isolamento social, hipersónia e humor depressivo que atribuía ao sofrimento físico. Após várias tentativas de introdução de terapêutica antidepressiva, que a doente abandonava após escassos dias alegando efeitos secundários, a marcação de consultas quinzenais resultou em maior adesão à terapêutica, antidepressiva e outra, menos queixas e melhor controlo das suas doenças crónicas. Comentário: A ênfase nos sintomas somáticos e o facto de serem explicáveis no contexto da comorbilidade da doente e, assim, retirados como critérios de suspeição de depressão, levaram a que esta se mantivesse mascarada ao longo do tempo. O médico deve ter presente a frequência da depressão associada a doenças crónicas, de modo a conseguir melhor acuidade diagnóstica. A abordagem inclusiva, que contabiliza sintomas independentemente de serem explicáveis pela patologia coexistente, diminui o risco de não se diagnosticar um quadro depressivo oligossintomático, não obstante poder gerar falsos-positivos. Pelo contrário, a abordagem excludente utilizada durante algum tempo, adiou o diagnóstico (falso-negativo) e o tratamento, com repercussões no controlo da globalidade dos problemas de saúde e na qualidade de vida da doente.

Introduction: The co-existence of depression and chronic disease is frequent. This association leads to a worse evolution, of both the psychiatric framework and the chronic disease. However, the depression diagnosis is not always evident and even when it is identified correctly it is often under-treated, either for reasons imputable to the doctor or due to the patients poor adhesion to the therapeutics. Description of the case: Maria frequently attends medical appointments complaining of dizziness, tinnitus, fatigue and bone and joint pains. The identified health problems include entities with a potential aetiological role in these symptoms, which are overvalued by the patient. However, the latter complied only irregularly with the pharmaceutical therapeutics and kept lifestyle detrimental to the control of such health problems. After multiple appointments of similar pattern she admitted, upon questioning, irritability, anhedonia, tendency for social isolation, hypersomnia and depressive humour, which she attributed to her physical aflictions. After several attempts to introduce anti-depressive medication, which the patient waived a few days later, alleging side effects, medical appointments at fortnight intervals resulted in a better compliance with the therapeutics, both anti-depressive and other, less complaints and better control of her chronic diseases. Comment: The emphasis on the somatic symptoms and the fact that they could be explained within the context of the patients co-morbidity, therefore withdrawn as criteria of depression suspicion, led to the masking of the latter over time. The doctor must always consider the frequency of depression associated with chronic diseases, in order to achieve better diagnosis acuity. The inclusive approach, accounting for symptoms that are irrespective of being explained by the coexisting pathology, lessens the risk of not diagnosing an oligosymptomatic depressive framework, notwithstanding the fact that it may generate false-positive features. On the contrary, the excluding approach used for some time retarded the (false-negative) diagnosis and the treatment, with repercussions on the control of the whole health problems and on the patients quality of life.

Beyond the diagnosis!

Introdução: A Dermatomiosite é uma doença inflamatória auto-imune dos músculos e da pele, de causa desconhecida, que se caracteriza por fraqueza muscular proximal e simétrica e exantema cutâneo típico. A forma de apresentação pode ser incaracterística e insidiosa o que dificulta o diagnóstico de suspeição e referênciação pelo médico de família. Descrição do caso: Relata-se um caso de uma mulher de 35 anos cujo quadro se instalou, de forma subaguda, ao longo de quatro meses. Apresentou inicialmente sintomatologia respiratória à qual se foram associando gradualmente manifestações sistémicas (febre, astenia, emagrecimento) e musculo-esqueléticas (artralgias, mialgias, diminuição da força muscular proximal). As lesões cutâneas surgiram 6 meses após o início dos sintomas e depois do estabelecimento do diagnóstico. Comentário: Pretende-se ao apresentar o caso de uma patologia rara e incapacitante, abordar alguns aspectos onde o Médico de Família pode desempenhar um papel fundamental, nomeadamente no diagnóstico de suspeição e referenciação, vigilância de complicações, efeitos secundários da medicação e na abordagem holística do indivíduo e sua família.

Introduction: Dermatomyositis is an inflammatory and autoimmune disease with unknown etiology. These disorder presents as symmetric, proximal muscle weakness and typical skin rash. The first symptoms are uncharacteristic and can delay the clinical suspicion and referencing to secondary care. Case description: Report the case, of a 35 years age woman whose disease installed throughout four months. Presenting initially with respiratory and systemic symptoms (fever, malaise, weight lost) preceding the muscle-skeletal (arthralgia, muscle weakness and pain). The skin rash appears after de diagnosis, 6 month later the first symptoms. Comment: By reporting the case of a rare and disabling disease, we pretend to approach some aspects in which the Family Physician can play a key role. In clinical suspicion, referencing to secondary care, screening complications, secondary effects of treatment and approaching the individual and family as a whole.

19 anos Depois o Mesmo Cenário na Gestão da Consulta?

19 anos Depois o Mesmo Cenário na Gestão da Consulta?: Resposta dos Autores

À flor da pele

Evaluation and Treatment of Acne Patients - Part I: Epidemiology, Etiopathogeny, Clinic, Classification, Psychosocial Impact, Myths and Realities, Differential Diagnosis and Laboratory Studies

O Portuguese Acne Advisory Board (PAAB), grupo de dermatologistas portugueses que, à semelhança de grupos congéneres internacionais, tem dedicado particular atenção à definição de linhas de orientação para o tratamento da acne, pretende que o presente documento constitua uma ferramenta útil na abordagem dos doentes com esta patologia. Elaborou-se um dossier, para educação médica contínua, subdividido em 2 partes: Parte I - etiopatogenia e clínica; Parte II - abordagem terapêutica. Nesta Parte I, revêem-se os principais aspectos da clínica e da fisiopatogenia da acne à luz dos conhecimentos actuais. Discute-se a importância do impacto psicológico e social desta entidade e analisam-se os principais mitos e realidades com ela relacionados. Descrevem-se, sucintamente, as patologias mais relevantes no diagnóstico diferencial das lesões de acne. Enumeram-se as indicações para estudo hormonal, bem como os exames a efectuar nos doentes com esta patologia.

Evaluation and Treatment of Acne Patients - Part II: Topical, Systemic and Surgical Treatments, Acne Treatment in Pregnancy, Treatment Algorithm

O Portuguese Acne Advisory Board (PAAB), grupo de dermatologistas portugueses que, à semelhança de grupos congéneres internacionais, tem dedicado particular atenção à definição de linhas de orientação para o tratamento da acne, pretende que o presente documento constitua uma ferramenta útil na abordagem dos doentes com esta patologia. Elaborou-se um dossier, para educação médica contínua, subdividido em 2 partes: Parte I - etiopatogenia e clínica; Parte II - abordagem terapêutica. Nesta Parte II discute-se a abordagem terapêutica - tópica e sistémica - em cada forma clínica de acne, dando particular ênfase aos retinóides e aos antimicrobianos, e salientam-se as estratégias a adoptar para limitar a crescente resistência bacteriana aos antibióticos. Referem-se as indicações específicas para terapêutica hormonal e analisam-se as particularidades do tratamento da acne na grávida e lactante. Descrevem-se algumas técnicas para correcção das cicatrizes da acne. Por último, publica-se um algoritmo que pretende ilustrar a classificação da acne e definir, para cada tipo clínico, a abordagem terapêutica consensualmente recomendada.

The Portuguese Acne Advisory Board (PAAB), a group of Portuguese dermatologists with a special interest in acne, develop, as other international groups in this field, consensus recommendations for the treatment of acne. Overall, the goal is to provide a practice guideline to all physicians dealing with this entity. The continuing medical education dossier was divided in two parts: Part I - etiopathogeny and clinical features; Part II - therapy. This Part II reviews the therapeutic approach of acne patients, including topical and oral medications, according to the clinical acne type. Retinoids and antimicrobial agents are discussed and strategies for limiting antibiotic resistance are provided. Appropriate patient selection for hormonal therapy and treatment of acne during pregnancy are also discussed. A variety of surgical techniques useful in the management of acne scars are referred. Finally, the recommendations outlined in the treatment algorithm reflect a consensus approach that takes into account the severity and the specific clinical subtypes of acne.

A topic Dermatitis in children and adults

O eczema atópico é uma doença inflamatória da pele, crónica e recorrente, de incidência crescente. Muitas vezes de controlo difícil, requer a estreita colaboração entre as diversas especialidades com ela envolvidas. Serão brevemente abordadas a epidemiologia e a etiopatogenia desta doença, e realçadas a clínica e a terapêutica, salientando-se aspectos práticos considerados importantes para o correcto acompanhamento dos doentes.

A topic dermatitis is a chronic relapsing inflammatory skin condition, of increasing incidence. Strict collaboration between the specialities that deal with this illness is essential. The epidemiology, aetiology and pathogenesis of atopic dermatitis will be briefly approached; the clinical features of the disease and some practical aspects of its treatment will be addressed.

Urticarias world: with and without allergy

A urticária é uma entidade clínica comum a um grupo heterogéneo de doenças, devendo ser entendida como um sintoma e não como uma doença. As lesões cutâneas características são pápulas eritematosas ou com zona central pálida e eritema circundante, pruriginosas, que desaparecem à digitopressão e regridem completamente em menos de 24 horas. Embora na maioria dos casos se apresente de forma isolada, pode acompanhar-se de angioedema. A urticária pode atingir até 25% da população em qualquer momento da vida. A forma aguda (duração inferior a 6 semanas), mais frequente em crianças, é mais prevalente que a forma crónica. Nos casos em que a etiologia é identificada, as infecções, os alimentos e os fármacos são as causas mais frequentes. As picadas de insectos e as doenças sistémicas mais raramente estão implicadas. Na urticária crónica é muito raro o envolvimento de fenómenos de alergia IgE mediada. O recurso a exames auxiliares de diagnóstico deve ser criterioso e sustentado por dados clínicos relevantes, não sendo recomendável a requisição de avaliações analíticas exaustivas. Na sua maioria, os episódios de urticária são de curta duração e resolução espontânea. A urticária aguda tem uma duração média de 7 dias; já a forma crónica tem uma evolução muito variável. No que respeita à terapêutica, a eliminação do agente causal é a abordagem ideal, embora nem sempre possível. O tratamento sintomático de eleição são os antihistamínicos H1 não sedativos, em dosagem superior à habitualmente recomendada. Terapêuticas alternativas podem associar-se a estes fármacos, embora não existam fortes evidências científicas que comprovem a sua eficácia. Em algumas situações é importante referenciar a consulta especializada (Dermatologia ou Imunoalergologia); são exemplo as situações IgE mediadas (alergia alimentar ou medicamentosa), ausência de resposta à terapêutica optimizada ou alterações sugestivas de doença sistémica.

Urticaria is a clinical entity shared by a heterogeneous group of diseases, and must be seen as a symptom and not a disease. The characteristic cutaneous lesions are erythematous papules or with a clear central zone and a peripheral erythema, pruriginous, that disappears with digital pressure and completely regresses in less than 24 hours. In some cases its accompanied by angioedema, although usually it occurs isolated. Urticaria may affect up to 25% of population in some moment of life. Acute urticaria (less than 6 weeks of duration), more frequent in children, is more prevalent than the chronic form. In cases that the etiology is identified, infections, foods and medications are the most frequent causes. Insect stings and systemic diseases are more rarely involved. In chronic urticaria, allergy IgE-mediated is rare. Complementary diagnostic exams must be criterious and supported by relevant clinical data; exhaustive analytic examinations must be avoided. Most episodes of urticaria are of short duration and spontaneous resolution. Acute urticaria has an average duration of 7 days; the chronic form has a variable evolution. Regarding the treatment, elimination of the causative agent is the ideal approach, but it isnt always possible. The first choice of symptomatic treatment are non sedative H1 antihistaminics, in higher dosage than the usually recommended. Some alternative therapeutics may be associated, but strong scientific evidence supporting their efficiency is lacking. Referral to a specialized consultation is important in some situations; some examples are allergy IgE-mediated or suspicion of systemic disease.

Is it a fungus?

Estima-se que as infecções fúngicas superficiais afectem 20 a 25% da população mundial e a sua incidência continua a aumentar. A maioria é causada por dermatófitos, que são fungos que necessitam de queratina para crescer. As alterações produzidas por estes fungos designam-se de dermatofitoses, epidermofitias ou tinhas. Em Medicina Geral e Familiar é habitual o clínico deparar-se com questões como: «Dr., apareceram-me umas manchas na pele, será um fungo?». Algumas vezes, particularmente em doentes com risco especial como os polimedicados, os diabéticos, os imunodeprimidos ou as crianças, torna-se difícil saber quando é adequado instituir terapêutica oral. O presente artigo tem como objectivo efectuar uma breve revisão das dermatofitoses, com especial enfoque na sua abordagem terapêutica. As tinhas classificam-se de acordo com a sua localização anatómica: tinea capitis no couro cabeludo, tinea pedis nos pés, tinea corporis no corpo, tinea cruris na região inguinal e tinea unguium nas unhas. Um exame clínico cuidado é o primeiro e mais importante passo no diagnóstico das epidermofitias. No entanto, este pode ser estabelecido através de um dos diversos exames: microscopia com hidróxido de potássio, cultura, lâmpada de Wood e biópsia. Na prática clínica, a recolha de amostras para microscopia e cultura é aconselhada quando há necessidade de terapêutica oral, a infecção parece refractária ao tratamento inicial ou o diagnóstico é incerto. Apesar do tratamento tópico ser suficiente, na maioria das dermatofitoses, a terapêutica oral é aconselhada nas tinhas do couro cabeludo, da barba e das unhas. Os antifúngicos tópicos do grupo das alilaminas possibilitam tratamentos mais curtos e taxas de cura maiores do que os antifúngicos do grupo dos azóis. A terbinafina, o itraconazol e o fluconazol são os fármacos mais utilizados para tratamento sistémico.

Superficial mycoses are believed to affect 20% to 25% of the worlds population and its incidence continues to increase. They are mainly caused by dermatophytes, which are fungi that require keratin for their growth. Skin lesions produced by these fungi are named dermatomycosis, dermatophytosis, ringworm or tinea. In Family Medicine, the clinician often has to deal with questions such as: «Dr., some weird spots have appeared in my skin, is it a fungus?». Frequently it is difficult to decide whether it is appropriate to initiate systemic therapy, particularly in higher risk patients, such as the polimedicated, the immunodepressed, the diabetics and the children. This article intends to review dermatophyte infections, focusing especially on their therapeutic management. Tinea is generally classified according to its anatomic location: tinea capitis is located on the scalp, tinea pedis on the feet, tinea corporis on the body, tinea cruris on the groin, and tinea unguium on the nails. A thorough clinical examination is the primary and most important step to diagnose a dermatophyte infection. Yet, it can be established using potassium hydroxide microscopy, fungal culture, Woods lamp examination or histologic examination. Samples should be taken for microscopy and culture in severe or extensive skin fungal infections, when oral treatment is being considered, when skin infections are refractory to initial treatment, or when the diagnosis is uncertain. Although topical treatment is enough in the majority of dermatomycosis, oral antifungals are recommended when considering tinea capitis, tinea barbae and tinea unguium. Cure rates are higher and treatment courses are shorter with topical allylamines than with azoles. Terbinafine, itraconazole and fluconazole formulations are the most commonly used antifungals in systemic therapy.

Resumos das Comunicações Orais do 15.^o Congresso Nacional de Medicina Familiar: Espinho, Setembro 2010

Qual o impacto do ensino na capacidade de utilização dos inaladores pressurizados doseáveis pelos doentes asmáticos?

Todos os AINE e COXIB aumentam eventos cardiovasculares, mas a magnitude varia com o fármaco.

Gestão da Doença: Uma solução para a redução da despesa em saúde?

Uso de paracetamol na enxaqueca